肺部炎症医学影像学诊断综述

肺部炎症医学影像学诊断综述

肺炎的病因不同，临床症状各异，而治疗是否及时、选择的治疗药物是否具有针对性，能使治疗效果和转归不同。肺炎经过治疗多可以痊愈，而少数患者也可因肺炎合并感染性休克而死亡，这类病例除老年患者及儿童外，也可见于青壮年。若患者临床上有急性发病、发热、白细胞总数增高等临床症状及检验结果，影像检查出现肺部气腔实变，可提出肺炎的影像诊断；若患者临床无明显症状，影像检查发现肺内多发结节，误诊为肺转移的病例并不少见；老年性肺实变经抗炎治疗无效，最后确诊为肺癌的病例笔者也遇见不少，因此应该注重肺部各种疾病的影像鉴别诊断。在肺炎诊断治疗过程中，常存在“三部曲”，初诊为肺炎，治疗不吸收则怀疑肺结核，最后误诊为肺癌；可见在肺炎的诊断中，肺炎与肺结核、肺癌等常见疾病间的鉴别诊断也经常发生困难。

一、肺炎的检查方法

应当明确的是，常规胸片是诊断肺炎的基本影像手段。因为当临床怀疑肺炎时，摄胸片可以明确无有肺炎。在经过一段时间的检查和治疗后复查胸片，可以帮助我们明确初诊是否正确，并为鉴别诊断提供帮助。只根据提供的胸片、胸部CT，而无临床检查和治疗等相关资料，对于影像诊断医生来说，要明确诊断有时比较困难。肺炎的病源诊断对于治疗十分重要，但在这方面的实践已经证明影像诊断有很大的局限性。在常规胸片的基础上为进行鉴别诊断，应进一步做胸部CT检查。胸部CT检查应在常规扫描的基础上有选择地选用增强扫描、高分辨CT、多层螺旋cT三维重建等。虽然经多种影像检查后想做出病因诊断往往事与愿违，但对鉴别实质性(气腔)肺炎和间质性肺炎有很大帮助，也能使肺炎与其他疾病如肺癌、肺结核得到鉴别。由于较长时间使用抗生素，患者容易合并真菌感染，观察有无真菌感染，影像手段往往不能明确回答，需要临床的综合判断。

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二、肺炎的基本影像表现

肺炎影像基本形态表现以病理改变为基础。

(一)气腔病变

肺部气腔内渗出是产生气腔实变的影像表现基础，病变累及的范围不同可有不同表现。

1．单发或多发结节 当病变占据腺泡时可表现为单发或多发结节。多发结节容易误诊为转移癌，而单发结节与小肿瘤有时也难鉴别。若患者无临床症状，应将胸片与胸部CT对照观察，结节边模糊，形态略有差别时，肺炎较肿瘤可能性大，而只根据CT表现容易误诊为转移瘤。胸片与CT结合可减少误诊，因为在判断病灶形态方面胸片有一定优势，CT则能提供病变的内部信息。

病灶多发结节呈粟粒状时，可见于过敏性肺泡炎、粟粒性肺结核、肺泡癌等，影像报告常不得不提出各种可能性。若结合临床材料，鉴别诊断的困难则可以减少。过敏性肺炎在临床有类似感冒症状，有接触鸽子等容易引起过敏的病因；粟粒肺结核可有发热等结核中毒症状；肺泡癌患者可出现进行性呼吸困难。

2．单发或多发斑片状病灶 病灶占据一些肺泡时，可呈单发或多发斑片状病灶，此时常导致影像诊断徘徊于肺炎与结核之间，很难确诊。因为结核早期和肺炎均为渗出性肺泡炎，影像表现相同，但抗炎治疗2周后观察病变有无变化，可提供鉴别诊断的根据。

3．占据肺段、肺叶的病变 占据肺段的病变可见于肺炎、结核、肺癌，以细菌性肺炎多见。占据肺大叶病变，应作CT检查观察支气管有无狭窄、梗阻，肺门及纵隔淋巴结有

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无增大，这些对于鉴别诊断有价值。但为鉴别支气管内膜结核与中央型肺癌时需做支气管镜检查，有时甚至为了鉴别诊断不只做一次支气管镜。

4．球形病灶 多发较大球形病灶可见于肺炎、淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿、转移瘤、肺癌等，往往鉴别诊断困难。经胸穿刺活检可协助诊断，对于那些穿刺也不能做出最后诊断的病例则需开胸活检确诊。

(二)间质性肺炎

胸片对于间质性肺炎的诊断作用十分有限，观察间质病灶形状常出现误差，胸部CT上，特别是高分辨CT为间质病变的诊断提供了可靠依据。如间质性肺炎胸片表现为多发结节，而在高分辨CT上的表现对于诊断有帮助，病变可表现局限或大片状磨玻璃密度病灶，在病变区可见网格样表现、小叶间隔增厚、蜂窝状影像等，但要确定病因比较困难。SARS、急性间质性肺炎可有相同表现等，它们的影像征象还可见于支原体、衣原体肺炎。间质性肺炎也可表现出与气腔实变相同的征象，如多发结节、肺段大叶实变，呼吸道合胞病毒、腺病毒感染等可有这些表现，鉴别诊断病因更困难。

(三)间质性肺炎与气腔实变共存

有时间质性肺炎继发感染，可出现肺间质改变与肺实质病变共存。若实质性肺炎发展，较难鉴别肺炎和真菌感染。一般来说，新出现结节、空洞可考虑细菌性肺炎未能控制或合并真菌性肺炎。

三、肺炎转归的影像诊断

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肺炎的转归可分完全吸收、迁延吸收、慢性肺炎、机化性肺炎、炎性假瘤等。

肺炎的转归受年龄、病因、治疗是否及时、治疗是否具有针对性、胸部是否合并其他原有疾病、有无全身疾病有关，如脱离这些条件孤立地依靠一次胸片或胸部CT较难与其他疾病鉴别。在影像诊断过程中，若得不到较全面的影像及临床材料，有时不得不怀疑其他疾病，影响疾病的正确诊断。

(一)大叶实变

如这样一例病例，影像表现为中叶肺实变，经抗炎治疗后完全吸收，但患者仍有痰中带血、咳嗽的I临床症状，最后证实为中叶中央型肺癌。在一个大叶反复发生肺炎，一般应提高警惕，想到肺癌的可能性，但也应当明白，它又不是肺癌的独有表现。因此，同一个肺叶、肺段反复感染，必须做支气管镜检查以排除肺癌。

(二)机化性肺炎

机化性肺炎可表现为不同形状病灶，其中呈肿块形状的机化性肺炎影像表现与周围型肺癌特别是肺泡癌、腺癌鉴别诊断困难。当肿块形状不规则，病灶内见支气管气像，病灶与胸膜之间见线影(粘连带及胸膜凹陷征)等征象，二者鉴别则更困难。

(三)慢性肺炎

多占据一个肺段，也可在几个肺段、肺叶。病变区见支气管扩张是诊断慢性肺炎的可靠根据。慢性肺炎根据有无支气管扩张和扩张程度分三期，一期无支气管扩张，二期扩张的支气管呈柱状，三期则为囊状扩张。慢性肺炎病灶内的支气管扩张程度取决于病灶内纤

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维组织增生的程度，病灶内纤维化程度增高，支气管扩张较重。

(四)炎性假瘤

炎性假瘤在病理上为呈肿瘤形状的慢性炎症，病理组织学表现多样，可分组织细胞增生型、乳头状增生型、硬化血管瘤型、淋巴细胞型等，这些不同组织类型与影像表现无关。炎性假瘤一般形状规则，边缘光滑，密度均匀，在临床上大多数无急性炎症过程，少数有由肺炎病灶演变成肿块形状的炎性假瘤形成过程。笔者曾遇到过将炎性假瘤误诊为周围性肺癌的病例，还报道过4例炎性假瘤恶变的病例。

四、肺炎诊断值得注意的问题

1．在临床上无症状，或有感冒症状，发现肺内多发结节或粟粒病灶，结节边缘较模糊时首先要考虑过敏性肺炎，经系统治疗二周后复查以鉴别其他疾病。

2．肺段或肺叶实变经抗炎治疗未见较明显变化应做胸部CT，应有针对性地做三维重建或仿真支气管内镜检查，排除支气管良性或恶性肿瘤。

3．肺段内小斑片状病灶抗炎治疗未见明显变化，特别是青年、儿童，有反复发生同一部位肺炎史，需做胸部CT排除先天性肺囊肿继发感染。

4．肺内多发斑片状病灶，并见手套征或抗炎治疗后见空腔，应注意有无变态反应性支气管肺曲霉菌病。

5．肺内肿块初诊机化性肺炎、炎性假瘤，鉴别困难时积极开展有创检查，如经胸穿刺

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活检或开胸活检。

6．两肺多发斑片状和少数结节并存，以斑片状为主，抗炎治疗一个月或更长时间，病灶发展或无变化，应想到肺泡癌、淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿，积极经胸病灶穿刺，必要时开胸活检可以明确诊断。

7．肺炎经治疗后肺内病灶增加，新出现结节或空洞，应考虑有无真菌感染。

8．应当明确，急性间质性肺炎和特发急性间质纤维化急性期、SARS等病毒性传染病，从影像上不能鉴别。

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