情景剧：胎儿宫内窘迫

举例：一名36周孕妇因“胎动频繁”来医院就诊，医生以“胎儿宫内窘迫”收治入院，护士遵医嘱给予氧气吸入，监测生命体征、抽取血标本，按医嘱给药。按医嘱抽取血标本后，在宣教期间，发现患者抽血处出现肿胀、青紫。护士立即停止宣教，给予处理，然后回答家属的疑问。

一、该案例提取的操作

洗手、卫生手消毒；静脉采血；中心吸氧；按医嘱给药（肌肉注射）；生命体征监测；冷敷。

二、该案例涉及到的临床理论知识

1、胎儿宫内窘迫的定义、分类、病因、发病机制和病理生理变化、临床表现及体征、治疗原则、常用的护理诊断、护理措施及注意事项。

2、静脉采血操作并发症处理及预防 3、冷敷的适应症及注意事项。

4、医疗事故的法律定义、哪些情况不属于医疗事故？ 三、该案例提取的指标

红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、血小板计数、凝血机制（凝血酶原时间、凝血酶原时间活动度、凝血酶原时间比率、国际标准化比率、活化部分凝血酶时间、活化部分凝血酶比率、纤维蛋白原、凝血酶时间、D-二聚体）。

四、该案例涉及到的相关并发症

（一）静脉采血操作并发症：1、皮下出血2、晕针或晕血3、误抽动脉血

（二）氧气吸入并发症：1、无效吸氧2、气道粘膜干燥3、氧中毒4、

1

+1

晶体后纤维组织增生5、腹胀6、感染7、鼻衄 8、肺组织损伤 9、烧伤 10、过敏反应 11、二氧化碳麻醉。

（三）肌肉注射的并发症：1、疼痛2、局部或全身感染3、神经性损伤4、针口渗液5、针头堵塞

（四）冷敷的并发症：1、局部冻伤2、全身反应3、局部压疮4、化学制冷袋药液外渗损伤皮肤

五、案例演练的过程

洗手、卫生手消毒操作流程图

取下手饰及手表

↓

弄湿双手、接取皂液 ↓

七步洗手法搓洗10-15s ↓

流动水冲洗

↓

适量的速干手消毒剂于掌心，严格按照医务人员的洗手揉搓的步骤进行揉搓

中心供氧操作简化流程图

备齐用物，核对，PDA扫描

↓

评估患者及中心安全阀

↓

清洁鼻孔、连接吸氧管、调节氧流量

↓

将鼻塞臵入鼻孔

↓

记录用氧时间，氧流量

护士A: 遵医嘱氧气吸入，您好，您叫什么名字？（PDA扫描） 病人：王红。

护士A：我是您的责任护士XXX，您现在感觉怎么样？

2

病人：还是胎动的频繁。

护士A：不用紧张，先左侧卧位（辅助患者左侧卧位），然后我马上给你吸上氧气，这样可以缓解一下胎儿缺氧的症状。 病人：好的

护士A：不用紧张，咱现在开始吸氧了，希望您配合一下。（开始氧气吸入的整个过程） 病人：好的。

生命体征监测操作流程图

备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名

协助患者取舒适卧位

↓

测量体温

（1） 检查体温表是否甩至35℃以下及有无破损 （2） 协助患者解开衣扣，擦干腋下

（3） 将体温表水银端臵腋窝深处紧贴皮肤夹紧 （4） 10分钟后取出，将体温表浸泡在消毒液内

↓ 测量脉搏

（1） 卧位舒适

（2） 用食指、中指、无名指的指腹平放于测量处，测试半分钟，异常可测

1分钟

↓ 测量呼吸

将手平放于桡动脉处，观察患者胸部起伏情况

↓ 测量血压

（1） 患者取坐位或卧位，暴露一臂 （2） 伸直肘部，手掌向上外展45度，

肱动脉与血压计汞柱零点、心脏在同一水平线上 （3） 放平血压计，排尽袖袋内的空气，

平整无褶的缠于上臂中部，松紧以插入一指为宜， 下缘距肘窝2—3厘米，开启汞槽开关

（4） 带好听诊器，将听诊器胸件臵肘窝肱动脉处，

用手固定

3

（5） 拧紧气门螺旋帽，一手握住气球向袖带内充气，

至肱动脉波动音消失，再使其上升20—30mmhg,然后慢慢放气， 准确测量收缩压、舒张压的数值 （6） 协助患者整理衣服及床铺 （7） 整理血压计，记录

护士A：您好，请问您叫什么名字，因为您刚入院，我们需要常规给您监测生命体征，生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压，希望您能配合一下，好吗？ 病人：好的。

（开始生命体征的操作）

静脉采血操作简化流程图

备齐用物，核对，PDA扫描（腕带及冲血NS条码）

↓

评估患者的病情、意识、血管情况、自理能力、合作程度

↓

向患者解释操作方法，说明目的，取得合作

↓

核对检验单及标本容器

↓

在穿刺部位的肢体下垫治疗巾，选择合适静脉

↓

再次核对患者床号、姓名、采集标本名称及标本容器

↓

取下针帽行静脉穿刺

↓

采血完毕后及时松止血带，松拳，拔出针头，按压

↓

注入容器，再次核对

↓

协助患者取舒适卧位，交代注意事项，处理用物

护士B：您好，请问您叫什么名字，因为您刚入院，我们需要常规给您抽个血，希望您配合一下。

4

病人：好的。

（开始静脉采血的操作）

肌肉注射操作简化流程图

备齐用物，核对，PDA扫描（腕带及冲血NS条码）

↓

评估患者的病情、意识、臀部皮肤情况、自理能力、合作程度

↓

向患者解释操作方法，说明目的，取得合作

↓

查对注射卡、药物

↓

检查药液、注射器，消毒药液，抽取

↓

协助患者取正确姿势，消毒皮肤2次

↓

再次核对，排气

↓

穿刺，再次核对

↓

协助患者取舒适卧位，整理用物

护士A：您好，请问您叫什么名字？ 病人：王红

护士A：您好，因为您的宝宝不足37周，属于早产儿的范畴，为了促进宝宝的肺成熟，遵医嘱我们需要给您注射一种药，叫地塞米松，希望您配合一下。（开始肌肉注射的操作）

宣教：护士A：采血的手臂请不要过度活动，以免造成皮下出血。因为您现在胎动比较频繁，我们可以推断宝宝有宫内缺氧的症状，但是请您不要紧张，我们现在已经遵医嘱给予了积极处理，胎动是表明胎儿存活的良好标志，也是对宫内缺氧最为敏感的指标。您现在还要继续监测胎动计数，胎动计数是妊娠期监

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测胎儿宫内状况的一种简便方法，如胎儿连续运动完后算1次胎动，间隔再动又算1次，以此类推。每天早、中、晚各取左侧静卧1小时，凭主观感觉分别记录这3小时的胎动次数，将早、中、晚 3次胎动数相加乘4， 则作为12小时胎动数。 胎动计数12小时≥30 次为正常，若12小时＜10次为异常。逐日记录胎动计数。若发现胎动与往日比较过频或过少，都可能提示胎儿有宫内缺氧。如果您感觉胎动越来越频繁就马上告诉我们，我们及时通知大夫做出必要处理…………

此刻患者采血部位出现疼痛、肿胀、有压痛，肉眼皮下瘀斑………… 护士A立即停止宣教，护士B给予冷敷减轻充血和肿胀，并指导三天后热敷改善血压循环，减轻炎性水肿，加速皮下出血的吸收。（开始冷敷的操作）

冷敷的操作流程

备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名，取舒适卧位

↓

核对冷敷部位，受敷部位下垫中单，涂凡士林，盖纱布，敷布大小合适， 冷敷时间15—20分钟，每2—3分钟更换一次敷料，未沾湿患者衣裤、床单

↓

观察局部皮肤反应，询问患者感受

敷布的温度适当，冷敷毕清洁拭干局部皮肤

↓

患者卧位舒适，用物消毒处理，洗手

↓

评价局部皮肤情况，患者感受

↓

洗手、记录、签名

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护士A：与家属谈话。

家属：为什么会出现疼痛，肿胀的症状，是不是发生了医疗事故？

护士A：不是的，XXX,医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。《护士条例》第三十三条规定，因医疗意外造成医疗不良后果的不属于医疗事故。医疗意外是指在诊疗护理活动中，由于患者病情异常或体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果。他这就是个人体质特殊，对血细胞产生反应而引起的一系列临床症状，我们在采血的过程中严格遵守操作流程（包括严格执行无菌原则等等），这并不是我们的过失造成的，所以，XXX,这并不是医疗事故。

六、附：该案例涉及到的临床理论知识

（一）胎儿宫内窘迫的定义、病因、发病机制和病理生理变化、临床表现及体征、治疗原则、常用的护理诊断、护理措施及注意事项。

1、胎儿宫内窘迫的定义

胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者称为胎儿宫内窘迫（fetal distress）。胎儿宫内窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应征之一。胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者可以是发生在妊娠后期的延续和加重。胎儿宫内窘迫是胎儿围产期死亡及新生儿神经系统后遗症的常见原因，占围产儿死亡原因的首位。

2、胎儿宫内窘迫的具体分类及临床表现：

胎儿宫内窘迫可分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫。 （1）急性胎儿宫内窘迫：多发生于分娩期。

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①胎心的变化：胎心率改变是胎儿窘迫最早的表现，早期胎心率加快至

160-180次/分钟，继而减慢到100-120次/分钟，且不规则，此时胎心监护仪监测，出现晚期减速、重度变异减速，基线变异＜5次/分钟或消失。

②胎动异常：缺氧初期胎动频繁，随着缺氧程度的加重，胎动减弱，次数减

少、最终胎动消失。

③羊水污染：根据缺氧程度的不同，羊水污染分为三度，1

度为浅绿色，2

度为黄绿色，3度呈浑浊粘稠棕黄色。破膜后可直接观察羊水性状，未破膜者可用羊膜镜窥视。

④酸中毒：胎儿缺氧与酸中毒关系密切。破膜后，采集胎儿头皮血做血气分

析可反映胎儿宫内安危情况。PH值＜7.20（正常值7.25—7.35）PO2＜10mmhg(正常值15—30mmhg),PCO2＞60mmhg(正常值35—55mmhg)可诊断胎儿酸中毒。

（2）慢性胎儿宫内窘迫：常发生在妊娠晚期，于临产后加重。主要因妊娠合并症或并发症所致。母体合并全身性疾病或妊娠疾病，常导致胎儿生长受限。可通过辅助检查如胎盘功能监测、B超监测、胎心监护、胎动计数等协助诊断。、

3、胎儿宫内窘迫的病因

凡是影响母儿间血气交换的不利因素均可引起胎儿窘迫。

(1) 母体因素 母体血氧含量不足是主要的原因，如妊娠期高血压疾病、重度贫血、妊娠合并心脏病、胎盘早剥、前臵胎盘、胎膜早破和急性感染发热。

(2) 胎盘、脐带因素 常见有胎盘功能低下、胎盘发育障碍、膜状胎盘、轮状胎盘、前臵胎盘、脐带脱垂、缠绕、扭转、打结等。

(3) 胎儿因素 如胎儿心血管系统发育异常、溶血性疾病、宫内感染、某

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些畸形、颅内出血、母儿血型不合、双胎输血综合征等。

(4) 分娩过程异常 急产、不协调性子宫收缩，产程延长，以及助产处理不当，麻醉剂或镇痛剂使用不当等。 4、发病机制 （举例：胎儿宫内窘迫）

铁缺乏对造血及多种组织器官的功能均有影响。

胎儿缺氧，血氧含量降低，二氧化碳蓄积，出现呼吸性酸中毒，首先兴奋交感神经，儿茶酚胺及皮质醇分泌增多，心率加快，提高灌注量；若缺氧继续存在，刺激迷走神经，心功能失代偿，心率由快变慢。迷走神经兴奋，肠功能亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出，污染羊水。

由于缺氧刺激胎儿呼吸中枢，使胎儿在宫内呼吸运动加深，吸入混有胎粪的羊水，可造成新生儿窒息、吸入性肺炎等。严重缺氧，可造成脑损伤、坏死、出生后发生缺氧缺血性脑病导致脑瘫等终身残疾。因缺氧肾血管收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，尿生成减少，使羊水量减少。缺氧时胎儿的无氧酵解增强，乳酸堆积，发生代谢性酸中毒。胎儿长期处于慢性缺氧状态，可造成胎儿生长受限，临产后进一步缺氧。

（二）查阅相关的文献： 来源：《中华实用医药杂志》

目的 ：探讨妊娠晚期胎儿宫内窘迫相关因素及最佳分娩方式的选择

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方法 ：对妊娠末期380例孕妇晚期出现胎儿宫内窘迫临床资料进行回顾性分析。结果 380例妊娠晚期胎儿窘迫的相关因素分别是脐带因素34.02%，羊水因素31.57%，胎盘因素21.05%，母体因素10.52%，原因不明2.6%，选择恰当分晚方式终止妊娠与新生儿窒息发生率密切相关，经阴道分娩与剖宫产术比较新生儿窒息发生率高（P＜0.05）。

结论： 胎儿宫内窘迫受

因素影响，加强妊娠晚期胎儿宫内窘迫早期诊

断，并根据具体情况恰当地进行干预，有助于降低新生儿窒息的发生率。

（三）实验室检查

1、血常规检查：红细胞（RBC）计数、血红蛋白浓度（Hb）是确定病人有无贫血及其严重程度的基本检查。

RBC正常参考值：

男：4.0～5.5×1012/L(400万-550万个/mm3)。 女：3.5～5.0×1012 /L(350万-500万个/mm3)。 儿童：4.0～5.3×1012/L(400万-530万个/mm3)。 临床意义：

红细胞减少 ①红细胞生成减少，见于白血病等病；②破坏增多：急性大出血、严重的组织损伤及血细胞的破坏等 ；③合成障碍：缺铁，维生素B12的缺乏等。

红细胞增多常见于身体缺氧、血液浓缩、真性红细胞增多症、肺气肿等。 Hb正常参考值：

男：120～160g/L(12-16g/dL)。

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女：110～150g/L(11-15g/dL)。 儿童：120～140g/L(12-14g/dL)。 临床意义：

血红蛋白减少多见于各种贫血，如急性、慢性再生障碍性贫血、缺铁性贫血等。

血红蛋白增多常见于身体缺氧、血液浓缩、真性红细胞增多症、肺气肿等。

贫血的实验诊断标准

性别 男 女

妊娠期女性

Hb ﹤120g/L ﹤110g/L ﹤100g/L

RBC

﹤4.5 ×10/L

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﹤4.0 ×10/L

12

﹤3.5×10/L

12

HCT 0.42 0.37 0.30

平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）：是指每个红细胞的平均体积，以飞升（fl）为单位。

平均红细胞血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin ，MCH）：每升血液中血红蛋白浓度（g）×1012/每升血液中红细胞个数。

平均血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）：是指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度（g/L）。

2、 血小板计数: 简介

血小板计数一般情况下如需判断患者有无出血倾向和有无止血能力，需要做血小板检查，其中最为常见的是做血小板计数。

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正常范围 （100～300）×10^9/L。 (10--30万/mm3) 检查介绍 血小板计数，指单位体积血液中所含的血小板数目。血小板是血液中最小的细胞，可保护毛细血管的完整性。 全国临检方法学学术会议推荐草酸铵溶解计数方法为首选方法。 临床意义 血小板计数有助于临床上止血和血栓性疾病的诊断和鉴别诊断。 （1）．血小板增多：当>400x109/L时为血小板增多，常见于骨髓增生性疾病，例如原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、急性大出血、急性溶血、恶性肿瘤、感染、缺氧、创伤、骨折等。 反应性血小板增多症常见于急慢性炎症，缺铁性贫血及癌症患者，此类增多一般不超过500×109/L，经治疗后情况改善，血小板数目会很快下降至正常水平。脾切除术后血小板会有明显升高，常高于600x109/L,，随后会缓慢下降到正常范围。 （2)．血小板减少：当<100x109/L即为血小板减少， 血小板生成减少（见于急性白血病、再生障碍性贫血和急性放射病等） 血小板破坏过多（见于原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进等疾病） 血小板消耗增加（见于弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜等；家族性血小板减少如巨大血小板综合征等）。 12

3、凝血机制

凝血途径:

人体受物理损伤后，血小板会受到损伤部位激活因素的刺激，出现血小板的聚集，成为血小板凝块，起到初级止血作用。

接着血小板又经过复杂的变化产生凝血酶，使邻近血浆中的纤维蛋白原变为纤维蛋白，互相交织的纤维蛋白使血小板凝块与血细胞缠结成血凝块，即血栓（见凝血因子）。同时血小板的突起伸入纤维蛋白网内，血小板微丝（肌动蛋白）和肌球蛋白的收缩使血凝块收缩，血栓变得更坚实，能更有效地起止血作用，这是二级止血作用。

伴随着血栓的形成，血小板释放血栓烷A2；致密颗粒和α颗粒通过与表面相连管道系统释放ADP、5-羟色胺、血小板第4因子、β血栓球蛋白、凝血酶敏感蛋白、细胞生长因子、血液凝固因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ和血管通透因子等多种活性物质，这些活性物质通过激活周围血小板，促进血管收缩，促纤维蛋白形成等多种方式加强止血而有些效果。

血液凝固简称凝血，是血液由流动状态变为凝胶状态的过程，它是止血功能的重要组成部分。凝血过程是一系列凝血因子被相继酶解激活的过程，最终生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块。迄今为止，参与凝血的因子共有12个。其中用罗马数字编号的有12个(从Ⅰ－XIII，其中因子Ⅵ并不存在)。

机体凝血系统包括凝血和抗凝两个方面，两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动状态和防止血液丢失的关键。机体的正常止凝血，主要依赖于完整的血管壁结构和功能，有效的血小板质量和数量，正常的血浆凝血因子活性。 凝血过程通常分为：①内源性凝血途径；②外源性凝血途径；③共同凝血途径

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（1）．内源性凝血途径

内源性凝血途径是指参加的凝血因子全部来自血液(内源性)。临床上常以活化部分凝血活酶时间(APTT)来反映体内内源性凝血途径的状况。内源性凝血途径是指从因子Ⅻ激活，到因子X激活的过程。当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，带负电荷的内皮下胶原纤维与凝血因子接触，因子Ⅻ即与之结合，在HK和PK的参与下被活化为Ⅻa。在不依赖钙离子的条件下，因子Ⅻa将因子Ⅺ激活。在钙离子的存在下，活化的Ⅺa又激活了因子Ⅸ。单独的Ⅸa激活因子X的效力相当低，它要与Ⅷa结合形成1：1的复合物，又称为因子X酶复合物。这一反应还必须有Ca2+和PL共同参与。 （2）．外源性凝血途径

外源性凝血途径：是指参加的凝血因子并非全部存在于血液中，还有外来的凝血因子参与止血。这一过程是从组织因子暴露于血液而启动，到因子Ⅹ被激活的过程。临床上以凝血酶原时间测定来反映外源性凝血途径的状况。组织因子是存在于多种细胞质膜中的一种特异性跨膜蛋白。当组织损伤后，释放该因子，在钙离子的参与下，它与因子Ⅶ一起形成1：1复合物。一般认为，单独的因子Ⅶ或组织因子均无促凝活性。但因子Ⅶ与组织因子结合会很快被活化的因子Ⅹ激活为Ⅶa，从而形成Ⅶa组织因子复合物，后者比Ⅶa单独激活因子Ⅹ增强16000倍。外源性凝血所需的时间短，反应迅速。外源性凝血途径主要受组织因子途径抑制物(TFPI)调节。TFPI是存在于正常人血浆及血小板和血管内皮细胞中的一种糖蛋白。它通过与因子Ⅹa或因子Ⅶa-组织因子-因子Ⅹa结合形成复合物来抑制因子Ⅹa或因子Ⅶa-组织因子的活性。另外，研究表明，内源凝血和外源凝血途径可以相互活化。 |（3）．凝血的共同途径

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从因子X被激活至纤维蛋白形成，是内源、外源凝血的共同凝血途径。主要包括凝血酶生成和纤维蛋白形成两个阶段。

① 凝血酶的生成：即因子Ⅹa、因子Ⅴa在钙离子和磷脂膜的存在下组成凝血酶原复合物，即凝血活酶，将凝血酶原转变为凝血酶。

② 纤维蛋白形成：纤维蛋白原被凝血酶酶解为纤维蛋白单体，并交联形成稳定的纤维蛋白凝块，这一过程可分为三个阶段，纤维蛋白单体的生成，纤维蛋白单体的聚合，纤维蛋白的交联。纤维蛋白原含有三对多肽链，其中纤维蛋白肽A(FPA)和B(FPB)带较多负电荷，凝血酶将带负电荷多的纤维蛋白肽A和肽B水解后除去，转变成纤维蛋白单体。从纤维蛋白分子中释放出的FPA和FPB可以反映凝血酶的活化程度，因此FPA和FPB的浓度测定也可用于临床高凝状态的预测。纤维蛋白单体生成后，即以非共价键结合，形成能溶于尿素或氯醋酸中的纤维蛋白多聚体，又称为可溶性纤维蛋白。纤维蛋白生成后，可促使凝血酶对因子ⅩⅢ的激活，在ⅩⅢa 与钙离子的参与下，相邻的纤维蛋白发生快速共价交联，形成不溶的稳定的纤维蛋白凝块。纤维蛋白与凝血酶有高亲和力，因此纤维蛋白生成后即能吸附凝血酶，这样不仅有助于局部血凝块的形成，而且可以避免凝血酶向循环中扩散。 4、 凝血酶原时间

凝血酶原时间也是凝血系统的一个较为敏感的筛选试验。凝血酶原时间主要反映外源性凝血是否正常。 临床意义

凝血酶原时间延长见于：先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原（因子Ⅱ）、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纤维蛋白原缺乏。

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获得性凝血因子缺乏：如继发性/原发性纤维蛋白溶解功能亢进、严重肝病等； 使用肝素，血循环中存在凝血酶原、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纤维蛋白原的抗体，可以造成凝血酶原时间延长。

凝血酶原时间缩短见于：妇女口服避孕药、血栓栓塞性疾病及高凝状态等。 正常范围 (1)、正常参考值

凝血酶原时间11～13秒（也有的说11～15秒）。12-16秒。 凝血酶原时间（prothrombin time，PT） (2)、临床应用

PT异常意义：① 、延长：先天性因子Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症；获得性见于DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏、肝脏疾病；血循环中有抗凝物质如口服抗凝剂肝素和FDP以及抗因子Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ的抗体。 ②.缩短：先天性因子Ⅴ增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。 5、纤维蛋白原：

纤维蛋白原一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质。纤维蛋白是在凝血过程中，凝血酶切除血纤蛋白原中的血纤肽A和B而生成的单体蛋白质。简单地说，就是一种与凝血有关的蛋白质，即凝血因子。 临床意义

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（1）．纤维蛋白原与肝脏疾病 纤维蛋白原系肝脏合成,主要分布在血浆,亦存在于血小板和巨核细胞。正常血浆浓度为1.5～3.5g/L,因此当肝脏严重受损,使肝脏合成纤维蛋白原功能发生障碍,则血浆中纤维蛋白原浓度降低。纤维蛋白原是肝脏合成的一种血浆糖蛋白.可参与血栓及冠状动脉的形成和发展，是反映血栓状态一个指标，也是急性冠状动脉事件的独立预报因子之一。纤维蛋白原升高提示机体纤溶活性降低，促血栓形成。

（2）．纤维蛋白原与肾病综合征 ( NS) NS患者的凝血因子改变,以纤维蛋白原水平增高最为明显。纤维蛋白原水平增高可达10g/L,这是由于合成增加的结果,这种增高与其从尿中丢失的量成比例,但纤维蛋白原的分解代谢率则正常。NS患者的纤维蛋白原和胆固醇水平有显著相关性,而且两者与血清白蛋白水平呈负相关

（3）．纤维蛋白原与粥样硬化 纤维蛋白原和纤维素与粥样斑块形成的关系极为密切。已知纤维蛋白溶解机制受到多种因素影响,例如吸烟、糖尿病,尤其是高血清甘油三酯都能引起血浆纤维酶原激活物抑制剂升高,从而降低了纤溶酶原的合成。血液粘稠度比较高,这些均有利于纤维素的形成。纤维蛋白原是一种急性时相蛋白，作为凝血因子I由血液进入动脉壁内，在凝血酶作用下转变为纤维蛋白单体继发交联为纤维蛋白，可直接破坏内皮细胞吸附在红细胞表面，使动脉血栓发生率增加，并促进粥样斑快进展。另外血浆纤维蛋白原可沉积于血管壁，加速动脉粥样硬化，人们已发现动脉粥样硬化的斑块中纤维蛋白凝聚物的量组疾病纤维蛋白原含量均增高，并都具有血液粘度增高．动脉粥样硬化甚者阻塞的特征．

（4）．纤维蛋白原与心脑血管疾病 对急性缺血综合征中血栓的研究表明,血浆纤维蛋白原水平是独立的危险因素,有冠状动脉阻塞病的患者血浆中纤维蛋

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白原水平较高,心肌梗死的范围也与纤维蛋白原增加程度密切相关。有不稳定心绞痛的病人,在其发生心肌梗死之前,往往有血浆纤维蛋白原水平升高现象。在心肌梗死病程中,再梗死多发生在纤维蛋白原水平超过7g/L的患者。 （5）．纤维蛋白原与血液流变学 发现纤维蛋白原与全血粘度、血浆粘度、血沉及血小板聚集之间呈显著正相关，提示血浆纤维蛋白原含量升高，可使血液粘度增高．红细咆聚集增高，血小板聚集增高，从而使血液处于高凝状态 促进血栓形成。血浆纤维蛋白原含量升高因其分子量大．浓度高，又具有聚合作用，是除红细胞外使血液粘度增高的重要因素；因此．血浆纤维蛋白原含量在判断疾病的发生发展上具有十分重要的意义。

（6）．纤维蛋白原与其它因素 影响纤维蛋白原水平的其它因素较多,如遗传倾向性、年龄增长、高脂血症、吸烟、原发性高血压、肥胖症、口服避孕药及妊娠期等,均是血浆纤维蛋白原升高的危险因素。 6、凝血酶时间

简称：TT (thrombin time)，是指在血浆中加入标准化的凝血酶原后血液凝固的时间。 正常范围

16～18s；超过正常对照3s以上为异常。 检查介绍

凝血酶时间（TT）是检测凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统功能的一个简便试验。 临床意义

凝血酶时间（TT）延长见于血浆纤维蛋白原减低或结构异常；临床应用肝素，或在肝病、肾病及系统性红斑狼疮时的肝素样抗凝物质增多；纤溶蛋白溶解系统功能亢进。18

凝血酶时间（TT）是反映的体内抗凝物质，所以它的延长说明纤溶亢进，测定的是加入标准化凝血酶后纤维蛋白的形成时间，所以在低（无）纤维蛋白原症，DIC以及类肝素物质存在（如肝素治疗，SLE和肝脏疾病等）时出现延长。TT缩短无临床意义。

相关拓展：甲苯胺蓝纠正试验或血浆游离肝素时间

甲苯胺蓝呈碱性，有中和肝素的作用。在凝血酶时间（TT）延长的受检血浆中加入少量甲苯胺蓝，再测定TT。若延长的TT恢复至正常或明显缩短，则表示受检血浆中有类肝素物质存在或肝素增多；若不缩短，则表示受检血浆中村建其他抗凝血酶类物质或缺乏纤维蛋白原。 7、D—二聚体

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。 正常范围 定性 阴性； 定量 小于200μg/L。 检查介绍

血浆D二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验。检查原理：抗D-D单克隆抗体包被于胶乳颗粒上，受体血浆中如果存在D-二聚体，将产生抗

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原-抗体反应，乳胶颗粒发生聚集现象。但是，凡有血块形成的出血，本试验均可呈阳性，故其特异性低，敏感度高。 临床意义

D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。

增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。

只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。 8、胎儿生物物理评分：

胎儿生物物理评分是一项综合评价胎儿健康状况的试验，通常应用在高危产妇、过期妊娠及胎动过少的孕妇身上。对于检测患有宫内生长迟缓的胎儿非常有效。 生物物理评分主要包含五项指标，每一项都要进行评分： 1. 胎儿呼吸运动 2. 胎儿肌张力 3. 胎心 4. 胎动5. 羊水量

胎儿生物物理评分检查方法： 用超声、监视器和直接观察法对以上五项指标进行评分，每项得分0～2分，总分还可以加5分，分数越高，胎儿的状况越好。 得分很低的胎儿需要马上终止妊娠。医生在做出判断前会全面评价胎儿状况、孕妇的健康状况和怀孕状况。如果检查结果没问题，医生会隔段时间再复查，有时会第二天就立即复查。 生产过程中的胎儿监测 在许多医院，整个分娩过程中都会使用监测仪对胎儿心跳进行内监测和外监测，这样可以及早发现胎儿的问题。 在孕妇破水前可以进行外监测，用带子将记录仪绑孕妇腹壁上来监测

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胎儿的心跳。内监测方法更加精确，是将电极的一端放臵在胎儿的头皮上来监测胎心。 生产过程中胎儿血液检查 胎儿血液检查是评价胎儿宫缩耐受力的另外一种方法。在测试的时候，孕妇已经出现破水现象，宫口至少开2厘米。医生将仪器经过*到达宫颈处，在胎儿的头皮上划一个小口子取血，收集到一个小吸管内，检查pH值(酸度)。 了解胎儿头皮的pH值可以让医生判断胎儿是否有问题、是否出现窘迫，可以判断是否可以继续自然分娩或者需要进行剖宫产。 评价胎儿的肺成熟度 呼吸系统通常是胎儿最晚发育成熟的器官。早产儿通常肺部不成熟导致呼吸困难。如果一定要提前分娩，了解肺的成熟度可以帮助医生确定分娩的时机。 如果一定要提前分娩，进行肺成熟度测试可以知道胎儿什么时候能够自行呼吸。最常用来评价胎儿出生前的肺成熟度的试验是L／S(卵磷脂／鞘磷脂)比值及磷脂酰甘油含量试验，都需要通过羊膜腔穿刺术抽取羊水才能完成。 测定氧含量的新试验 现在的技术手段可以监测胎儿在子宫中的氧气含量了。有新的试验技术可以精确地了解胎儿氧含量是否处于安全范围内。这种方法叫Oxifirst胎儿氧气监测技术，通常用在分娩过程中。将探头放臵在子宫内胎儿的皮肤上来测定胎儿的氧含量。目前此技术还没有全面推广开来。 9、胎儿电子监护：

胎儿电子监护，可以连续观察并记录胎心率（fetal heart rate，FHR）的动态变化，也可了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，估计胎儿宫内安危情况。 胎心监护

在宫缩间歇时可使用听诊器或多普勒胎心听诊仪，胎心率应在120～160 bpm，如除外药物、感染或产程中操作的影响，胎心率≥160bpm 为心动过速，如≥180bpm为重度心动过速，≤120bpm 为心动过缓，≤100 bpm为重度心动过缓。

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用听诊器也可发现与宫缩有关的胎心减速。用听诊器臵胎心最清晰处,于宫缩前、宫缩时、宫缩后连续听诊，可持续听3次宫缩。如宫缩后减速，或与宫缩关系不定的减速则为晚期减速或可变减速，幅度较大、恢复较快的减速大部分为可变减速，晚期减速，常在宫缩高峰后的30 s出现，幅度较小，约10～20 bpm左右，宫缩结束后的30 s可回到基线。如是与宫缩同步的减速则为早期减速，在听诊时，由于宫缩所致子宫内压力增高或腹肌用力等因素，可使胎心信号消失故听不到早期减速。与胎儿缺氧关系密切的是晚期减速及可变减速。 10、胎心率的监测 （1）胎心率基线（BFHR）：

为无胎动及宫缩的情况下记录10分钟的FHR。正常FHR在120-160bpm；FHR>160bpm为心动过速（tachycardia），<120bpm为心动过缓（bradycardia）；胎心率的基线摆动（baseline oscillation）包括胎心率的变异振幅及变异频率。变异振幅为胎心率波动范围，一般10-25bpm。变异频率为1分钟内胎心率波动的次数，正常>=6次. (2)一过性胎心率变化： 是指胎心率与子宫收缩的关系。

加速（acceleration）：是指随宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间>15秒，这是胎儿良好的表现，可能胎儿躯干或脐静脉受压引起的。 减速（deceleration）：是指随宫缩出现的短暂胎心率减慢。分3种：a 早期减速（Early deceleration，ED）FHR减速几乎与宫缩同时开始，FHR最低点在宫缩的高峰，下降幅度<50bpm，持续时间短，恢复快。一般认为第一产程后期，

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宫缩时胎头受压引起的；b 晚期减速（late deceleration,LD）：FHR减速多在宫缩高峰后开始出现，下降缓慢下降幅度<50bpm，持续时间长，恢复缓慢。一般认为胎盘功能不良，胎儿缺氧的表现；c 变异减速（variable deceleration,VD）：FHR变异形态不规则，减速与宫缩无恒定关系，持续时间长短不一，下降幅度>70bpm，恢复迅速。一般认为脐带受压引起的。 预测胎儿宫内储备能力 (1)无应激试验

（non-stress test，NST）

通过胎动时胎心率的变化，了解胎儿的储备能力。胎动时FHR加速>=15bpm，持续时间>=15秒为反应型；若胎动时无胎心率加速，胎动时胎心率加速<15bpm，持续时间<15秒为无反应型，一周后应复查。高危妊娠每周复查2次。此试验为缩宫素激惹试验的筛选试验。 (2)缩宫素激惹试验

（oxytocin challenge test,OCT）

又称宫缩应激试验（contraction stress test,CST）通过缩宫素诱导宫缩观察20分钟内宫缩时胎心率的变化，了解胎盘一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。若10分钟内连续出现3次以上晚期减速，胎心基线率变异减少，胎动后胎心率无加速为OCT阳性，提示胎盘功能减退；若胎心基线率无晚期减速，胎动后胎心率加速为OCT阴性，提示胎盘功能良好，一胎儿周内无死亡危险。

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（四）胎儿宫内窘迫的处理

1、急性胎儿窘迫：应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态。

（1） 一般处理：左侧卧位。应用面罩或鼻导管给氧，10L/分，吸氧30

分/次，间隔5分钟。纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。

（2） 病因治疗：若为不协调性子宫收缩过强，因缩宫素使用不当，应停

用缩宫素，并给予单次静脉或皮下注射特布他林，或哌替啶100mg肌内注射，也可给予硫酸镁肌内注射或静脉滴注抑制宫缩。若为羊水过少，有脐带受压征象，可经腹羊膜腔输液。 （3） 尽快终止妊娠：

①宫口未开全：应立即行剖宫产，指征有：a、胎心率＜120次/分或＞180

次/分，伴羊水污染2度；b、羊水污染3度，伴羊水过少；c、胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速；d、胎儿头皮血PH＜7.20.

②宫口开全：骨盆各经线正常，胎头双顶径已达坐骨棘平面以下，应尽快

经阴道助娩。

无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备。 2、慢性胎儿窘迫：

（1）一般处理：左侧卧位。定时吸氧，每日2—3次，每次30分钟。积极

治疗妊娠合并症及并发症。

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（2）期待疗法：孕周小，估计胎儿娩出后存活可能性小，尽量保守治疗以

延长胎龄，同时促进胎肺成熟，争取胎儿成熟后终止妊娠。

（3）终止妊娠：妊娠近足月，胎动减少，OCT出现频繁晚期减速或重度变

异减速、胎儿生物物理评分＜3分者，均应行剖宫产终止妊娠。

（五）胎儿窘迫常用的护理诊断、护理措施

【护理诊断】 气体交换受损（胎儿）：胎盘子宫的血流改变，血流中断或血流

速度减慢有关

焦虑：与胎儿宫内窘迫有关 预感性悲哀：与胎儿可能死亡有关

【预期目标】 1. 胎儿不发生缺氧

2. 紧张心理减轻

【护理措施】 （1）给孕妇吸氧，提高胎儿血氧供给量，同时让孕妇取左

侧卧位，通过吸氧提高孕妇血氧浓度，增加子宫胎盘血供。 （2）严密观察产程，注意胎心音速率强弱的变化，潜伏期1～2h测1次，活跃期15～30min测1次，第二产程10min听1次或连续胎心监护，同时应注意宫缩强度及羊水性质。（3）严密观察催产素静滴时宫缩的变化，避免因使用不当

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引起子宫收缩过强；若出现胎心率异常时，应立即减少进量或停止滴注，或使用宫缩抑制剂抑制宫缩，改善胎儿血氧的供给。

（4）若产妇宫口已经开全，助产士迅速准备分娩用物，动作敏捷，

尽可能快地配合医生娩出胎儿，动作迅速、准确、轻柔。

（5）估计短期不能分娩者应以剖宫产结束分娩，应积极做好术前

准备。除准备好必备的器械药品外，应通知医师做好相应的抢救准备。检查吸痰器、氧气管是否通畅，准备新生儿专用插管、新生儿给面罩、呼吸气囊、脐带穿刺针等。抢救药品包括：肾上腺素、0.9%氯化钠、维生素C、维生素K1、止血敏、5%葡萄糖等

（六）、胎儿宫内窘迫应该如何预防及注意事项

1、胎动监测

胎动是表明胎儿存活的良好标志，也是对宫内缺氧最为敏感的指标。胎动计数是妊娠期监测胎儿宫内状况的一种简便方法，可长期使用。一般准妈妈20周左右能感到胎动。28周后应学会自数胎动：如胎儿连续运动完后算1次胎动，间隔再动又算1次，以此类推。孕妇每天早、中、晚各取左侧静卧一小时，由孕妇凭主观感觉分别记录这三小时的胎动次数，将早、中、晚三次胎动数相加乘4，则作为12小时胎动数。胎动计数12小时≥30次为正常，若12小时＜10

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次为异常。逐日记录胎动计数。若发现胎动与往日比较过频或过少，都可能提示胎儿有宫内缺氧，应及时到医院检查。 2、胎心监测

丈夫可在医生指导下学会用听诊器直接听取胎心率。正常胎心率应是120~160次/分。胎动时胎心率应增快＞10次/分，或胎心率不规则。若胎心率减慢少于或多于这个数，则提示胎儿缺氧应及时到医院就诊。 3、定期产检

及时发现可能引起胎儿宫内缺氧的各种母源性因素，并得到及时的诊治。医生还可通过胎儿心电图检查、胎心率电子监护、B超生物物理评分、多普勒超声脐血流检查等，及时发现胎心率异常变化，及时采取应变措施。

（七） 静脉采血操作并发症处理及预防 1、并发症： （1）皮下出血 （2）晕针或晕血 （3）误抽动脉血

2、采血引起的不良反应及处理和预防 （1）皮下出血

临床症状：穿刺部位疼痛、肿胀 、有压痛，肉眼皮下瘀斑。

处理： 早期冷敷，减轻局部充血和出血，冷敷可以放臵皮下出血和肿

胀。三天后热敷，改善血液循环，减轻炎性水肿，加速皮下出

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血的吸收。

预防：抽血完毕后，棉签按压时间5分钟以上。抽血完毕后，棉签按

压方法及部位要正确。如果穿刺时针头经皮下直接进入血管，拔针后按压方法时棉签与血管走行垂直。如果穿刺时针头在皮下行走一段距离后再进入血管，拔针后按压方法是棉签与血管走行平行，才能达到止血的目的。

（2）晕针或晕血

临床表现：先兆期：年长患儿多有自述头晕眼花、心悸、心慌、恶心、四肢无力。发作期：瞬间昏倒，不省人事，面色苍白，四肢冰凉，血压下降，心率减慢，脉搏细弱。恢复期：神志清楚，自述全身无力，四肢酸软，面色由白转红，四肢转温，心率恢复正常，脉搏有力。

处理：发生晕针或晕血时，立即将患者抬到空气流通处或吸氧。坐位患者立即改为平卧位，以增加脑部供血，指压或针灸人中、合谷穴。口服热开水或热糖水，适当保温，数分钟后即可缓解，老年或有心脏病患者，防止发生心绞痛。

预防：要消除患者的焦虑紧张和害怕心理。与患者交谈，以分散患儿的注意力。协助患者取舒适体位，以利于机体放松，容易发生晕针或晕血患者可采取卧位。熟练掌握操作技术，操作应轻柔、准确，尽量做到一针见血，减少刺激。注意观察病情变化，发现晕针或晕血后及时处理。

（3）误抽动脉血：

临床表现：误入动脉，不用回抽血液，血液自动上升到注射器里。血液呈鲜红色，比静脉血颜色鲜红。

处理：确认误入动脉，应立即拔出针头，紧压穿刺处5—10分钟，直至无出血为止。重新选择静脉穿刺。

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预防：准确掌握动脉的解剖位臵。

（3）护理：

①提高护理人员的业务水平 加强其职业道德修养，熟练掌握基础操作技能，提高整体素质，是检验者必须具备的。另外，具有丰富的知识，严肃认真的工作态度及稳定的心理状态和适应能力，谦虚礼貌、热情和蔼的话语也是必不可少的。二者兼备，操作时才能做到一针见血。 ② 了解体差异的血管特点 由于个体差异，每个人的血管走行、弹性有所不同。如:老年人的血管浅，易滑而脆; 肥胖患者的血管弹性好，深而不滑，但不易触摸;儿童血管表浅，弹性好，不易滑动等。采血时根据不同的患者选择表浅且较直的静脉血管穿刺，达到一次采血成功。 ③ 采用适当的穿刺方法 尽量采用直接刺入血管的方法，即进针角度小于30 o ，针梗进入皮肤1/4～1/3宜，见回血即抽吸针栓达到静脉采血的目的。否则进针角度越，越易刺穿血管;针梗进入皮肤越，划伤血管的距离越长。所以切忌用力过猛或静脉内反复穿刺。 ④掌握拔针技巧 拔针方法应是顺着针尖进针方向退出，速度适中，不宜过快。抬高或压低针尖都会划伤血管壁。 ⑤ 准确按压采血部位 在针尖退出皮肤的瞬间，用无菌棉球沿着血管走行按压皮肤针眼及血管穿刺点。由于进针的角度不同会出现2个针眼:皮肤上的针眼和血管上的针眼，皮肤上的针眼能够看到，而血管壁上的针眼是看不到的，所 29

以在拔针时容易忽视血管上的针眼还在皮下出血，我们提倡用棉球顺着血管方向同时按压2个针眼。这样才能达到止血的目的。 ⑥ 做好晕血晕针患者的心理护理 对晕血晕针的患者，在等候采血时，采血者应为其讲解采血时的注意事项、采血时的感觉，让患者做好充分的心理准备。在采血过程中，采血者应尽量分散患者的注意力，与其谈话等，并随时观察患者的变化。一旦出现不良反应，立即采取相应的护理措施。2.7 局部不良反应出现时的护理 应采取积极的方式，如用湿热毛巾热敷局部（温度以病人的耐受程度而定，避免烫伤），或用75%酒精或50%硫酸镁湿热敷等。 （八）冷敷的适应症及注意事项 冷敷的作用和适应症是：

1、可使局部毛细血管收缩，减轻充血、出血，适用于扁桃体摘除术后、鼻出血以及早期局部软组织损伤。

2、可使神经末梢的敏感性降低而减轻疼痛，适用于牙痛等。 3、可减少局部血流，防止炎症和化脓扩散。

4、可将体内的热传导发散，增加散热，降低体温，适用于高热病人及中暑者。对于脑外伤、脑缺氧病人，可减少其脑细胞需氧量，有利病人恢复。 下列情况不宜使用冷敷：

(1)大片组织受损、呈感染性休克、皮肤青紫者。以免加重微循环障碍，促进组织坏死。

(2)有慢性炎症或深部有化脓性病灶者。以免妨碍炎症吸收。 (3)枕后、耳廓、阴囊等处。以免冻伤。

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此外，心前区冷敷要防反射性心率减慢、心房纤颤及传导阻滞；腹部冷敷要防腹泻；冠心病及高热病人应避免足底冷敷。 早做冷敷，局部止痛消肿，冷敷可以使血管收缩，减轻局部充血，抑制感觉神经，减轻疼痛，缓解症状，有降温、止血、镇痛和消肿的作用。冷敷应在受伤24小时内进行。受伤后越早开始越好。 注意事项

（1）时间不能持续过久，每敷20－30分钟应停一会再敷。

（2）经常观察皮肤变化，10分钟一次，如发现：皮肤苍白、青紫、麻木感应，表示静脉血淤积，应停止冷敷，否则会造成冻伤。

（3）在全身冷敷中，若病人有寒战，脉搏变快，呼吸困难，面色改变时，应停止冷敷。

（九） 医疗事故的法律定义、哪些情况不属于医疗事故？

医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。 尽管不少医患纠纷源自院方原因导致的医疗事故，但是患方也应该清楚，有以下6种状况并不属于医疗事故，患方不应对此做无理的纠缠。

第一，在为抢救垂危患者生命而采取的紧急措施造成不良后果的不属于医疗事故。即：在紧急情况下为抢救病人的生命，医护人员可按照医疗操作规范采取紧急救治措施。

第二，在医疗活动中由于病情异常或者患者特殊体质而发生的医疗意外不

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属于医疗事故。所谓医疗意外，是指由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果的。医疗意外的发生是难以预料的，医护人员主观上不存在过失，而是由于病员自身体质变化和特殊病种结合在一起突然发生的，是医护人员本身和现代医学科学技术所不能预见、防范和避免的。医护人员根据当时的情况，无法预见可能会产生的病员死亡、残疾或功能障碍的不良后果。

第三，无过错输血感染造成不良后果的不属于医疗事故。医护人员在给病

人提供血源时，按照供血的有关规定进行查验，输血操作无误，而输血后病人仍出现不良后果的。

第四，因患方原因延误诊疗导致不良后果的不属于医疗事故。由于病人对医疗行为不理解，不按医嘱服药或私自服药，个别患者出于某种动机和目的，不真实反映病状，不接受医护人员的合理治疗措施，过早地增加活动，术后过早进餐，私自外出等，由于患方引起的这些原因而导致不良后果的，医护人员不承担责任，不能认定为医疗事故。

第五，经患者同意，对患者实行试验性诊疗发生不良后果的不属于医疗事故。在许多科研、教学医院，经常有经过国家有关部门批准用于临床试验的药物、试剂、治疗仪器等在病人身上试用，但试用必须按试验性的有关规定进行，必须说明使用的目的及可能会产生的不良后果或副作用，必须征得患者本人同意，并签订协议书。患者签字同意进行试验诊疗，发生不良后果的，医护人员不承担医疗事故责任。

第六，因不可抗力造成不良后果的不属于医疗事故。 七、情景模拟案例评分标准

该案例涉及到两名护士（医生、患者、家属三种角色不在考核范围内），只建立两名护士的评分标准

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护士A

仪表端正、着装整洁 2分 随机提问两个问题10分 洗手、卫生手消毒 4分 吸氧前的交谈 5分 氧气吸入的流程 15分 对患者进行宣教 6分 按医嘱给药 15分 肌注前的交谈12分 肌肉注射的流程 10分 回答家属的疑问 12分 患者生命体征前的交谈8分生命体征的监测流程8分

护士A的评分标准

护士A

仪表端正、着装整洁 2分 随机提问两个问题 10分 洗手、卫生手消毒 4分 开始吸氧前的交谈 5分

护士B

仪表端正、着装整洁 5分 随机提问两个问题10分 洗手、卫生手消毒5分

配合护士A查对，并签名 10分 采血 10分

分析判断出皮下血肿的原因8分 立即做出皮下出血相应的处理15分 冷敷前的交谈15分 冷敷的操作流程15分

扣分标准

一项不符合要求扣1分 回答不全扣2分

不符合无菌原则不得分，缺少一步扣0.5分 未查对扣4分，查对方式不正确扣2分，交流方式、内容不正确各扣1分

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吸氧的流程 15分

对患者进行宣教 6分 按医嘱给药 15 肌注前的交谈12分 肌肉注射的流程 10分

回答家属的疑问 12分 患者生命体征前的交谈8分 生命体征的监测流程8分

护士B的评分标准

护士B

仪表端正、着装整洁 5分 随机提问两个问题10分 洗手、卫生手消毒5分 配合护士A查对，并签名 10分

未清洁鼻孔扣1分，调节氧流量与将鼻塞臵入鼻孔的顺序颠倒扣3分，未妥善固定扣2分 宣教不全扣2分 未核对医嘱扣4分

未评估扣5分，未解释扣3分 卧位不舒适扣2分，部位不正确扣3分

一项问题回答不到位扣2分，交流方式不正确扣2分

未解释扣1分

未擦干腋窝扣2分，血压表充气过度扣2分

扣分标准

一项不符合要求扣1分 一项回答不全扣2分

不符合无菌原则不得分，缺少一步扣0.5分 不配合不得分，未签名扣2分

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采血 10分

分析判断出皮下血肿的原因8分

立即做出皮下出血相应的处理15分 冷敷前的交谈15分 冷敷的操作流程15分

消毒范围不够扣2分，退针一次扣2分，如用头皮针穿刺未固定针头扣2分，未交代注意事项扣1分 分析不正确扣8分

处理不全面扣2分

评估一项不符合要求扣2分，不询问扣2分 未观察局部皮肤反应、询问患者感受扣5分，未清洁拭干局部皮肤扣3分

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