佛山市高明区人民政府文件

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佛山市高明区人民政府文件

明府办[2008]102号

关于印发《佛山市高明区居民门诊基本

医疗保险实施细则》的通知

各镇政府、街道办，区政府有关部门、直属有关单位：

《佛山市高明区居民门诊基本医疗保险实施细则》业经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向区劳动保障局反映。

二○○八年五月二十八日

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佛山市高明区居民门诊基本医疗保险实施细则

第一条 根据《佛山市高明区居民门诊基本医疗保险暂行办法》（明府字[2008]30号，以下简称《办法》），制定本细则。

第二条 符合参加居民门诊基本医疗保险条件的本区户籍村（居）民均可以家庭（户）为单位，到户籍所属村（居）委会办理参保手续。

参保人办理参保手续须提供本人身份证、户口簿原件和复印件及小一寸近照一张。

第三条 村（居）委会统一为本辖区内符合条件的村（居）民办理参加门诊基本医疗保险的相关手续。

第四条 缴费办法

居民门诊基本医疗保险费实行按社保年度计收，每年5至6月为居民参加门诊基本医疗保险的交费期。

（一）区财政部门、各镇（街道）应将保险费的本级财政补贴部分纳入当年财政预算，及时划入区居民门诊基本医疗保险基金财政专户。

（二）个人缴费部分必须以家庭为单位（以户口簿为准）缴纳，参保人应按照户口簿内的参保人数，于每年6月15日前按规定的缴费标准一次性缴纳下一社保年度的门诊基本医疗保险费。

有条件的村（社区）、村（居）民小组，可以集体经济组织（股份社）为单位，为符合参保条件的集体经济组织成员缴纳部

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分或全部个人门诊基本医疗保险费，并代扣代缴。

（三）各村（居）委会负责按筹资标准向参保户收取保险费，并为参保人登记造册，于每年6 月中旬交镇（街道）居民医保领导小组办公室。各镇（街道）于每年6月底前将本镇（街道）筹集的保险费及财政补贴资金划入区居民门诊基本医疗保险基金财政专户。

（四）经民政部门核定享受最低生活保障待遇、五保待遇、“三无”救济待遇等的特殊群体参加居民门诊基本医疗保险，个人应缴的保险费，由区、镇（街道）两级财政承担，并随财政补贴部分一并划入区居民门诊基本医疗保险基金财政专户。

（五）当年7 月1 日至次年6月30 日为该社保年度居民门诊基本医疗保险的有效期。没有按时交纳居民门诊基本医疗保险费的居民，只能在下一个社保年度参保。

第五条 村（居）委会应到所在镇（街道）居民医保领导小组办公室办理以下参保手续：

根据社保基金管理分局提供的《高明区居民门诊基本医疗保险参保名册》（以下简称《参保名册》），核定本辖区内村（居）民的参保资格和应缴纳的门诊基本医疗保险费，并按要求在《参保名册》电子版上整理参保人名单，打印纸版并加盖公章确认，送镇（街道）居民医保领导小组审核、汇总，镇政府（街道办）将本镇（街道）的《参保名册》打印纸版并加盖公章确认，连同电子版及承办医疗机构汇总表送社保基金管理分局审核、汇总。社保基金管理分局将全区的《参保名册》、承办医疗机构表汇总后，打印并加盖公章确认，连同电子版送区财政局、区卫生局、

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承办医疗机构建档。

第六条 村（居）委会为参保人建立门诊基本医疗保险的资料档案后，在一式五份的《参保名册》上加盖公章，社保基金管理分局、区卫生局、镇（街道）居民医保领导小组、村（居）委会和承办医疗机构各留一份存档。

第七条 人户分离的参保人可按以下办法申请在居住地村（居）委会选择的承办医疗机构就诊，但在一个社保年度内不能变更：

（一）人户分离人员持相关资料到居住地村（居）委会提出申请，居住地村（居）委会经调查核实其人户分离情况属实的，应接收其在本村（居）委会选择的承办医疗机构就诊，同时向其出具《同意接收确认书》，并加盖公章。居住地村（居）委会应做好该类人员的分类登记，并做好与承办医疗机构的衔接。

（二）人户分离人员凭《同意接收确认书》及相关资料到户籍所在地村（居）委会办理参保手续，并选择承办医疗机构。

（三）户籍所在地村（居）委会根据人户分离人员提供的参保资料，按规定为其办理参保手续，代收代缴门诊基本医疗保险费，按统一格式编制《参加高明区居民门诊基本医疗保险的人户分离人员名册》（以下简称《人户分离人员名册》），送镇（街道）居民医保领导小组审核、汇总，镇政府（街道办）将本镇（街道）的《人户分离人员名册》打印纸版并加盖公章确认，连同电子版送社保基金管理分局审核、汇总。社保基金管理分局将全区的《人户分离人员名册》汇总后，打印并加盖公章确认，连同电子版送区财政局、区卫生局、承办医疗机构建档。

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第八条 各镇（街道）社会事务办统一为辖区内已参加我区居民基本医疗保险的低保对象、五保户办理参保手续。

第九条 区居民门诊基本医疗保险基金财政专户（以下简称“区财政专户”）由区财政局设立，用于：

（一）接收上缴的门诊医疗费收入； （二）存放该账户的利息；

（三）根据门诊基本医疗保险经办机构用款计划拨付专项资金。

第十条 社保基金管理分局设立居民门诊基本医疗保险支出账户（以下简称“支出账户”），用于：

（一）接收区财政专户拨付的专项资金； （二）暂存该账户的利息；

（三）将门诊基本医疗保险费划付至各承办医疗机构账户。 第十一条 社保基金管理分局将核定的门诊基本医疗保险费总额的90%划拨到承办医疗机构，余下的10%作为质量保证金，每年根据对承办医疗机构年终考核的有关规定进行返还。

第十二条 医疗机构申请承办门诊基本医疗保险业务流程： （一）填写《高明区医疗机构承办居民门诊基本医疗保险业务申请表》（以下简称《承办医疗机构申请表》），连同《医疗机构执业许可证》复印件交区卫生局作资格审定。

（二）经核准具有承办资格的，由区卫生局向社会公布。 第十三条 各镇政府（街道办）确定承办医疗机构后，应与承办医疗机构签订《高明区居民门诊基本医疗保险服务协议书》（以下简称《服务协议书》）。

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各镇政府（街道办）确定承办医疗机构，应充分尊重参保人的意见。

第十四条 经镇政府（街道办）确定的承办医疗机构应将《承办医疗机构申请表》、与镇政府（街道办）签订的《服务协议书》送社保基金管理分局建档。

第十五条 每一参保人只能选择一个承办医疗机构。确定承办医疗机构后，原则上在一个社保年度内不得变更。

第十六条 承办医疗机构每年根据社保基金管理分局提供的参保人员名单，填写好《高明区居民门诊基本医疗保险证》（以下简称《门诊医疗保险证》），交村（居）委会向参保人发放。

《门诊医疗保险证》由社保基金管理分局统一制作和提供。 第十七条 《门诊医疗保险证》是参保人到承办医疗机构就诊的凭证。承办医疗机构应对参保人提供的《门诊医疗保险证》进行认真核实，并做好登记工作，对参保人就诊的医疗费用进行记账核算。

第十八条 门诊医疗待遇

（一）参保人到承办医疗机构就诊时，每次交纳5元费用（含门诊挂号费和诊金），其门诊用药属于《高明区居民门诊基本医疗药品目录》（以下简称《药品目录》）中规定的药品或中草药方剂（每剂费用不超过5元，含5元）的，药品费用全免。

（二）参保人就诊原则上按一天1诊次，每诊次按急性疾病不超过3天量、慢性疾病不超过7天量的原则开药。西药每处方原则上不得超过5种药品，中草药每处方不得超过3剂。每诊次最多允许同一医生开中、西药处方各1张（如需使用《药品目录》

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以外的药品要另开处方，但不另计诊次），中、西药处方由不同医生开具的按2诊次计。诊次、处方数、药品种类超出上述规定范围或同一种药品重复使用和超过常用量的处方，不得享受门诊基本医疗保险待遇，由参保人自负超出部分的医疗费用。

（三）病情较重或复杂的参保人，需要选用《药品目录》外的药品或输液治疗的，承办医疗机构应向参保人告知，并做好药品疗效等的说明解释工作，在征得参保人或其家属同意后，开具普通处方，请参保人或其家属在处方上签名确认后使用。

第十九条 药品使用管理

（一）承办医疗机构要组织、督促本单位医务人员学习《药品目录》和药品使用要求；制订有效措施，引导医务人员正确处理《药品目录》与用药习惯的关系。

（二）承办医疗机构应严格执行《药品目录》，在同等治疗效果的医疗服务中，应为参保人优先选用《药品目录》中的药品。要严格控制《药品目录》外药品的使用率，使用自费项目的患者不得超过就诊患者的25%，切实减轻群众的经济负担。

（三）承办医疗机构的《药品目录》药品品种常备率，二级医院不得少于90%，一级医院不得少于80%，社区卫生服务站不得少于70%。

（四）承办医疗机构使用《药品目录》中肌肉注射药品时所发生的注射费、材料费不得再向参保人收取。

第二十条 村（居）委会应在村（社区）政务公开栏中详细公布本村（居）委会门诊基本医疗保险的有关信息，主要包括以下内容：

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（一）承办医疗机构名称； （二）门诊医疗接诊点详细地址；

（三）门诊医疗年收费标准及门诊挂号费和诊疗费标准； （四）《药品目录》及开药规则； （五）办理门诊医疗的有关工作程序； （六）需要公布的其他事项。

第二十一条 承办医疗机构必须严格执行《服务协议书》的有关规定，配备专（兼）职管理人员，切实做好医疗管理和服务工作。

第二十二条 承办医疗机构应增加以下设施，以配合做好门诊医疗工作：

（一）设置门诊医疗就医咨询服务台、宣传栏和投诉箱，公布《药品目录》、药品价格及补充服务项目。

（二）除在中心点完善医疗服务外，各承办医疗机构应在辖区内逐年合理调整和增设医疗服务网点以方便居民就诊。

第二十三条 承办医疗机构必须认真执行广东省医疗诊疗规范，落实各项医疗制度，确保医疗质量；要为参保人建立门诊病历，规范门诊病历和处方的书写，就诊记录应清晰、准确、完整，门诊处方应至少保存2年。

第二十四条 承办医疗机构必须提供全年每天24小时诊疗服务。在诊疗过程中要坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人服务。要严格执行首诊负责制和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不得降低医疗服务质量，不得以任何借口推诿病人。

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第二十五条 承办医疗机构有权利和义务教育参保人和医务工作者自觉遵守《服务协议书》的各项规定。

承办医疗机构应每月向社保基金管理分局和村（居）委会提供收支情况及参保人就诊次数、费用开支情况等资料，并将参保人的就诊情况、医疗费用收支情况制成月报表报送社保基金管理分局。

第二十六条 村（居）委会和承办医疗机构应配合区监察、审计、财政、卫生、物价、民政、社保基金管理等部门，对门诊医疗有关费用的筹集、使用、管理等情况进行检查和监督。

第二十七条 区卫生局会同社保基金管理分局，采取定期检查和不定期抽查相结合的办法，对承办医疗机构进行每半年一次的定期考核。

第二十八条 建立门诊基本医疗工作奖惩制度。对在门诊基本医疗保险工作中做出显著成绩的单位和个人，给予表彰和奖励，对有关单位和个人的违规违纪行为要严肃处理。

第二十九条 承办医疗机构及其医务人员有下列行为之一的，除按《服务协议书》的规定处理外，由区卫生局依法追究该医疗机构及相关医务人员的责任；情节严重的，取消该医疗机构下一年度承办门诊医疗业务的资格：

（一）无正当理由推诿或拒绝参保人就诊的； （二）向参保人收取不该收取的费用的； （三）降低医疗服务质量，造成不良影响的； （四）其他违反《办法》和本细则的行为。

第三十条 参保人有下列违反门诊医疗规定行为之一的，追

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回其已获减免的医疗费用，并视情节轻重，向社会通报，暂停其享受门诊医疗待遇1至6个月；情节特别严重的，取消其参加门诊医疗保险的资格；触犯刑法的，移交司法部门处理：

（一）私自伪造、涂改门诊医疗保险证件的； （二）欺骗或冒名顶替享受门诊医疗待遇的； （三）其他违反门诊医疗保险规定的行为。

第三十一条 承办医疗机构和村（居）委会的工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，直至追究法律责任：

（一）利用职权徇私舞弊的；

（二）其他违反门诊基本医疗保险规定的行为。 第三十二条 本细则由区劳动保障局负责解释。 第三十三条 本细则与《办法》同时实施。

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主题词：卫生 医疗 保险 细则 通知

———————————————————————————— 抄送：区委办、人大办、政协办，区纪委，区法院、检察院。 ————————————————————————————佛山市高明区人民政府办公室秘书科 2008年5月28日印发

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