[转载]交通事故人伤赔偿（3）——医疗费

原文地址：交通事故人伤赔偿（3）——医疗费作者：fored 医疗费是交通事故人伤赔偿中最基本的项目。可以说，只要有人伤赔偿，就必然涉及医疗费。如果不存在医疗费用（含检查费）的赔偿，也就不存在人伤的赔偿。

法律规定

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：

医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

法律认定标准

关于医疗费的认定标准，法律的规定很简单，就是六个字：凭据据实支付。

凭据，指的是赔偿必须是有相关费用票据，并且必须有足以证明相关病情的资料，包括医疗费收据、病历、诊断证明等。

据实，指的是赔偿的费用必须是已经实际发生的，且必须是必要和合理的。这里有两个概念。一是必须是实际已发生的。对于尚未发生的，可待实际发生后另行索赔。同时，法律为了方便当事人双方一

次性了结事故，又规定对于将来确定发生的费用，如后续治疗费、康复费等，且金额容易确定的，可以在赔偿时与已发生费用一起一次性赔偿。二是治疗费用必须是必要合理的。即便有相关的凭据，是已发生的，但如果受害者的治疗费用与伤情无关，或者说超出了合理的范围，致害方完全可以提供反证，不承担赔偿责任。

保险认定标准

在医疗费的认定标准上，保险赔偿与法律规定的事故赔偿标准有着一定的区别。其区别主要在于赔偿的范围。按按照《司法解释》的规定，事故赔偿没有明确费用认定的标准，但无论是交强险条例、条款还是商业险的条款，却均对保险赔偿有明确的规定或者约定。

国务院颁发的《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条规定：“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通中的受伤人员”。《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”各保险公司现行执行的行业统颁条款A、B、C三款商业险中涉及到人伤的赔偿方面也均有类似的表述。因此，保险赔偿中，是在前述法律大框架下，也即凭据据实支付的前提下，又具体限制了赔偿范围，即限制在“交通事故人员创伤临床诊疗指南”和“国家基本医疗保险标准”以内。所以，现在的保险公司均聘任了具有丰富经验的医生作为人伤核损人员，对客户提供的医疗费用按照医保标准进行审核。

索赔凭证

由于医疗费用的赔偿是凭据支付，因此无论是双方调解还是保险

索赔，索赔凭证就显得十分重要。实际操作中，需要提供的医疗费用资料主要包括：

诊断证明 住院证 出院证 门诊医疗费收据 住院医疗费收据 病历复印件 住院费用和用药清单 转院的要求有转院证明 外购药的需要有相关证明

上述证据致害方在赔偿受害人时应要求受害方提供，同时在保险索赔时提供给保险公司。

注意事项

虽然医疗费的赔偿原则和规定较为清楚，但由于我国目前的实际情况，在实际操作中，医疗费用的赔偿却存在较大出入。需要注意的事项如下：

首先要明确事故赔偿与保险赔偿并不完全是同一标准。主要有三个方面：一是事故中双方当事人的赔偿依照的是最高院的司法解释，其中并未明确赔偿的范围，其标准仅为必要合理。而保险赔偿则在前述法律标准内，进一步明确了赔偿的标准，即交通事故人伤诊疗指南和医保标准。因此，正常来讲，双方的赔偿差异肯定是存在的，就是说致害人赔偿受害人的费用即便是必要和合理的，仍然会高于保险的赔偿金额。二是保险赔偿是有限额限制的，交强险的赔偿总额虽然有十多万，但具体分成了医药费和死亡残残补偿两大块，特别是医药费的限额较低，目前为1万元，对于大一点的事故，将无法满足。三是与交强险不同，在商业三者险中，精神损害赔偿是除外责任。明确了这一点，交通事故双方当事人才能在事故调解或诉讼中有理有据保护

自己的权利，而不以任何一个标准形成理解的偏颇，从而混淆视听。

其次关于必要的和合理的标准问题。法律的规定很简单，如果我们一定要找寻相关的依据，那么国家相关部门制定的《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》可以算是一个标准。问题的关键是，虽然有相关的法规要求，但是受利益驱使，我们的医院在救治交通事故伤员的时候，并不会按照上述标准来进行，反而因为被治疗人和出钱人不一致，甚至在某些医院还会比普通的患者更无端加大医疗费用。对这一问题，一方面我们不能随意放弃自己的权利，要跟踪治疗过程，让医院明确我们知晓法律的规定，使治疗过程更为合理，甚至可以在双方诉讼中要求剔除不按诊疗指南救治的费用；另一方面实际操作中也要掌握“必要合理”，特别是现阶段下，无论是交警队、法院，还是保险公司，都并没有奢望医疗机构完全执行诊疗指南，因此治疗费用只要不是救治伤情无关的，一般都会认可。从另一个角度来讲，虽然法律规定了异议可举证的权利，但真要举证的话，其实还存在很多困难。因此，我们只要能将明显不属于必要合理范畴的费用剔掉，就可以接受了。

第三，救治医院的选择问题。以前的道路交通事故处理办法中明确规定，受伤人员应在县级以上医院治疗，主要目的是为了保障受伤人员得到较好的治疗。目前的法律法律及保险条款虽然未明确应当是县级以上医院，但出于对生命的负责，一般要求就近在当地县级以上医院进行治疗。对于需就近紧急救治的，如外伤等，县级以下医疗机构的相关票据也应认可。轻微伤者在乡镇医院就诊的，一是要注意金额，应为小额费用；二是要注意真实。对于转院治疗，《司法解释》并未进行明确的限制，因此应符合转院治疗的常例，即病情需要，且必须有治疗医院的转院证明。

第四，关于住院时间长短的问题。这是现实中经常遇到的问题。虽然规定了必要合理的原则，也就是我们正常理解的需要住院才住院，不需要住院就出院，但实际上偏差很大。由于很多伤员出于赔偿的原因，往往能够出院也不出院，把住院当成谈条件的筹码，导致住院时间过长。笔者曾经遇到过一个病例，住了一年又八个月，其中真正治

疗的时间仅为两个多月，其余一年多的时间就因为谈不拢赔偿问题不出院。到医院调查时，医院也称没办法，而且病人也不在医院住，但长期占据床位费，不断拿药。遇到这样的事情，除了坚决抵制或者妥协，确实也没什么好办法。还有一种情况，比如骨折，进行初期治疗后，在医院养也行，回家养也行，结果有的伤人以回家养为前提，双方共同协调一个赔偿金额提前调解，而到保险公司索赔时却因没有费用凭据得不到补偿。所以住院时间的长短，要取决于病情。如果不再需要住院治疗，要坚决抵制赖在医院的做法，必要时搜寻相关证据以便诉讼时使用。反之，如果确实需要住院治疗，也不要为了省事就协商解决，因为医疗费用遵循的就是凭据已经发生的原则。

第五，关于院外治疗。住院期间发生院外治疗费用的，应有住院医生的书面意见并加盖医务部门印章方可承认，伤者自行外购药的可不予承认。由于本院不具有相关设备，需到外院检查和治疗的，应有主治医生的书面意见，并经医院加盖医务部门盖确认，方可认可相关费用。

第六，后续治疗费。从法律的规定严格来讲，是在造成残疾需要进行后续治疗的方可赔付。但在实际中，由于未形成残疾的，也需要发生后续治疗费用，因此医生诊断证明确定需要继续治疗的，其后续治疗费也会得到认可。如果是实际发生的，以实际发生费用为准。如果未实际发生的，以医生出具的治疗费用意见为准。如果医生出具了继续治疗的建议，但未对费用出具意见的，双方可协商确定。保险公司核损时，一般首先由人伤核损人员根据国家相关标准出具意见，然后与客户进行确认确定。双方答不成意见的，会要求出具相关医疗的意见。

第七，二次手术费。二次手术费是交通事故人伤治疗中常见的项目，特别是对骨折植入钢针的病人来讲，一年后行取出术基本是必然的。二次手术费用如果需要提前赔付的，一般应由医疗机构主治医生出据具体意见，作为赔付的依据。但现实中，由于种种原因，医生出具意见的少之又少，因此依然在赔偿中采取的是双方协调的方式。在保险理赔中，如果医生出据了需要二次手术的意见，但未对费用给出

明确意见的，一般首先由人伤核损人员根据病情和相关标准确定费用金额，然后与客户协商，其金额一般以首次治疗费用的20％为限，最高不超过30％。

第八，诱发疾病的治疗费用。现实中常见明显不属于事故伤情的治疗费用，声称是事故致伤诱发产生的。对这些费用，一般不予认可。如果确实存在事故损害对发病有因果关系，可协商确定。保险理赔中，一般核定的原则是不超过50％。

第九，关于索赔单证。前面我们已经讲了，医疗费用的赔偿基本原则是凭据支付，因此索赔单证会起到至关重要的作用。保险理赔时，保险公司往往会要求提供尽可能详细的医疗资料，包括诊断证明、医生建议、出入院证、病历复印件、收费凭证、检查拍片等。但是，由于事故双方当事人在赔偿调解时并没有要求这么多的资料，往往赔偿后无法再找到三者索要，因此到保险理赔时，再索要这些资料已不现实。所以，一是事故双方在赔偿协调时，致害方要按照法律规定的原则，对赔偿的每一事项均要求对方出据相应的资料作为证明，不能等赔完了再去索要。二是如果当时确实没有索要除医疗费用票据和诊断证明以外的资料，也可不必向保险公司提供，保险公司将根据此情况到医院进行调查。现实中我们经常遇到的保险公司人员要求必须提供病历复印件、费用清单等的要求只是常规要求，被保险人如果确实提供不了的，可如实相告。如果还要求必须提供，可讲清道理，要求保险公司自行前往医院调查。