6、市政项目控制点验收表格

附表一

安全隐患整改通知书

第 控制点

龙坪乡龙山沙坑五水共治 项目部： 在此次安全检查中发现以下安全隐患：（可另附页） 10月15，一行到衢江区龙坪乡检查龙山和坑底两个村五水共治项目安全生产工作，我们和乡里的领导进行了接触，就公司对项目工程进展的有关管理工作进行了汇报，我们对两个村的沟槽、管道敷设、检查井进行了检查，重点检查临边防护，临近 建筑的保护，管道保护层等。发现的一些隐患发出了整改通知书。 请项目部对照JGJ59-2011及相关规范标准进行整改，于10月 18 日前整改完毕，并回复建设单位和监理单位。 2016 年 10 月 15 日 项目部接收人： 公司安全科：

附表二

安全隐患整改通回复单

第 控制点

衢州市政园林股份有限公司： 龙坪乡龙山沙坑五水共治 工程，对照第 控制点验收的整改通知书内容整改如下：（可另附页） 沟槽、管道敷设、检查井进行了检查，重点检查临边防护，临近 建筑的保护，管道保护层已安要求定时，定人、定措施，经过几天整改自查已符合要求。 请你单位及时予以复查。 2016 年 10 月 18 日 项目部负责人： 施工企业复查意见：

附表三

工程项目安全生产阶段验收等级评定单

责任书编号 施工企业 工程名称 龙湾滨海工业园明珠路二期(滨海四道-经五支路)市政道路建设工程 衢州市政园林股份有限公司 阶段验收位置 阶段验收检查评分情况 安全施安全基坑安全模板起重临时施工工总计管理支护防护支架吊装用电机具得分(分值（分（分（分（分（分（分值值值值值10） 10） 10） 10） 10） (分值30） 150） 施工单位自评 安监站评分 桥梁给排水园（分10（分林 值值10） （分值10） 最 后 得 分 两项总计 隧道（分值25） 值5） 20） 文明施施工临时场容文明 工总计安全设施场貌建设得分(分防火（分(分（分值100） （分值值值值15） 30） 30） 25） 安全施文工（按明100分施换算） 工 施工单位自评 安监站评分 施工企业自我评定等级： 施工单位（盖章） 验 收 人： 年 月 日 安监员评语： 监理单位意见： 监理单位（盖章） 验 收 人： 年 月 日 安监员签名： 年 月 日 区安监站意见： 年 月 日 注：1、本《评定单》无验收人签字，无加盖印章作无效处理。

2、本《评定单》一式四份，区安监站、施工企业、监理单位、项目部各一份。

市政园林工程安全阶段验收申请书

龙湾区建筑工程安全监督站：

我公司承建的龙湾滨海工业园明珠路二期(滨海四道-经五支路)市政道路建设工程，施工至 （部位），我公司已经与该工程的建设单位和监理单位组成联合验收小组对施工现场进行了联合验收，现将验收及复查记录上报给你们，请贵站派员对我工程进行检查并评定等级。

公 司 （盖 章 ）： 工 程 名 称： 工 程 地 址： 联系人及联系方式

年 月 日

附表五

施工现场安全隐患整改反馈单

编号：

区建筑工程安监督站： 我公司承建的 工程，对照编号为 的《施工现场安全隐患整改通知单》内容整改如下：（可另附页） 年 月 日 项目部签章： 签章： 日期： 监理单位复查意见： 签章： 日期： 施工企业复查意见： 签章： 日期： 区安监站复查意见： 签章： 日期： 注：《施工现场安全隐患整改通知单》中有涉及建设单位整改意见的，建设单位须填报，如无涉及，施工单位应将整改结果抄送建设单位。