单位 华中建设开发集团有限公司—-—株洲项目部 编号 华中施工队-1307001
1、工作负责人（监护人) 班组 华中施工队 2、工作班人员(不包括工作负责人） 余清华、龙国平、龙国良、赵春华、王祖
连、王年庚、何雪友、邓喜勇、易冬开、刘兵 共 10 人。 3、工作的变配电站名称及设备双重名称 交流220KV大塘冲变电站，通信机房10P综合配线架 4、工作任务 工作地点或地段 工 作 内 容 110KV室外设备区：110KV大格I线、508光缆固定及引下，开挖管道敷设光缆. 间隔旁母构架 110KV室外设备区：南侧电缆沟 光缆敷设 220KV大塘冲通信机房 光缆敷设 光纤配线屏 光缆熔纤 5、计划工作时间：自 2013 年 07 月 08日 07 时 00分 至 2013 年 07 月 08日 15 时 30 分 6、工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）：
不停电 7、注意事项（安全措施)： 1、与110KV带电设备保持1.5米，35KV为1.0m以上的安全距离。 2、在工作地点设置“在此工作”标示牌，不擅自扩大工作范围。 3、在与10P综合配线架相邻9P屏柜、11P屏柜前后悬挂红布帘“运行中设备”。 4、加强现场监护,设置专职监护人。
工作票签发人签名: 签发日期 年 月 日 时 分 8、补充安全措施（工作许可人填写）： 9、确认本工作票1至8项。
工作许可时间 年 月 日 时 分 工作许可人签名 工作负责人签名 10、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。
工作班组人员签名： 11、工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分 工作负责人签名 年 月 日 时 分
工作许可人签名 年 月 日 时 分 12、工作票终结：全部工作于 年 月 日 时 分结束，工作
人员已全部撤离，材料工具已清理完毕.
工作负责人签名 年 月 日 时 分
工作许可人签名 年 月 日 时 分 13、备注：
危险点分析与控制卡见附件
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