内
科
完好住院病历范文
主诉：连续发热姓名：潘×× 性别：男 年纪： 36 岁
婚姻：已婚 籍贯：广州 民族：汉族
4 天，伴咳嗽、咳痰内科教研室
完好住院病历 ( 一)
职业：个体户
地址：
病史表达者；病者自己
靠谱程度：靠谱
住院日期： 2007-9-3 记录日期： 2007-9-3
2 天。
现病史：患者 4 天前起无显然诱因下出现发热， 为低热，体温颠簸于 37.2 ～
37.8 ℃之间， 连续无缓解， 无伴畏寒、寒战，无显然出汗，无皮疹，无浑身酸痛， 没关节肿痛。遂到当地卫生所就诊， 予以抗生素静滴， 症状无好转。前日仍发热， 并出现咳嗽、 咳痰。咳嗽于夜间出现， 阵发性，不强烈，咳白色黏液样痰， 量少，
无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无
胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片
示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，成效不显然。今天
咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自觉病精神、体力尚
可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明
显变化。
既往史：向来体健，前列腺炎病史数年； 否定有肝炎、肺结核等传得病病史，
否定有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否定食品及药物过敏史。预防接
种史按计划进行。
系统回首：
呼吸系统：详见现病史。
循环系统：没心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异样及夜尿增加。否定肾毒性药物应用史，否定铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异样、性格改变、显然消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增加或零落、色素沉稳、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力阻碍、感觉及运动异样、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统： 没关节肿痛、 运动阻碍、关节畸形、肢体麻痹、痉挛、萎缩。 个人史：祖籍出生并长大，无长久外处居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传得病人接触史；无抽烟、喝酒喜好；否定工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否定有性病史及冶游史。
婚育史： 27 岁成婚，配偶体健，夫妇关系友善，育有一女，体健。
家族史：父亲母亲亲均健在，父亲患有高血压病史
10 余年，无兄弟姐妹，否定
家族中有近似患者，否定其余家族遗传病史。
体 格 检 查
体温 38.6 ℃，脉搏 100 次/ 分，呼吸 18 次/ 分，血压 118/91mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，检查合作。 皮肤粘膜：皮肤色彩正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发散布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋奉承：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝浅表淋奉承未及肿大。
头部及其器官： 头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光彩、散布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
。
眼：眉毛正常散布，无零落或稀少，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动阻碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约 4 毫米、对光反射敏捷、会合反射、调理反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔畅达，鼻中隔无曲折，无异样分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿摆列齐整，无蛀牙、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白 ,无溃疡，口腔粘膜无出血点、 溃疡、色素沉稳，腮腺导管张口正常， 咽红肿，咽反射存在，扁桃体无肿大。
颈部：对称 ,无抵挡感，颈动脉搏动无增强或减弱现象 ,未见颈静脉怒张 ,肝颈回流征阴性 ,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，胸壁无静脉曲 张 ,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主 ,肋空隙无增宽或变窄。 触诊：胸廓扩充度对称 , 无增强或减弱 ,前胸语颤对称、无增强或减弱，背部 右边第 8 至 9 肋间语颤增强，左边无异样，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：右边肩胛线第 8 、9 肋间叩诊为浊音，其余为鼓音，肺下界位于右锁 骨中线第 6 肋间，右边肩胛线第 9 肋间，左边肩胛线第 10 肋间，挪动度为 4CM 。 听诊：双肺呼吸音清楚，于右边肩胛线第 8、 9 肋间可闻及小水泡音及管状 呼吸音。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左边第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最显然，搏动范围直径约 2 厘米。未发现异样的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动地点同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，没心包摩擦 感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界以下所示
右(cm) 左(cm) 肋间
2.5
2.5 3
Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
2.5 3.5 7 8.5
左锁骨中线距前正中线 9cm
听诊：心率 100 次／分，律齐，心音正常，没心音分裂， A2=P2 ，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率 100 次/ 分，节律齐整，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
四周血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和动脉异样搏动。
腹部： 视诊：稍隆起，腹式呼吸为主，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛， 无液波震颤， 腹部未扪及包块， 肝、脾、胆囊肋下未涉及， Murphy 征 (-) ，双肾未涉及，季肋点、上、中输尿管点无压 痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间 ,无肝区和脾区叩击痛，挪动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音 4 次／分，未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭小和压痛，阴毛散布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异样，关节无红肿、无强直，无杆状指 (趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称，无增强或减弱。双侧 Babinski 征、 Oppenheim 征、 Gordon 征均阴性。脑膜刺激征 Kernig 征、 Brudzinski 征均阴性。
实验室及器材检查结果
血惯例：白细胞 10.39 ×10 9/L ， N 0.648 。 胸部 X 线检查：右下肺炎
病 历 摘 要 潘冠深，男， 36 岁，工人。发热四天伴咳嗽、咳痰 2 天。 4 天前起无显
然诱因下出现连续性发热，无寒战； 2 天前出现咳嗽、咳痰。咳白色黏液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困 难；无胸闷、胸痛，有尿频、尿急，无尿痛。查体：体温 38.6 ℃，脉搏 100 次/分，呼吸 18 次/ 分，血压 118/91mmHg ，急性面貌，无鼻翼煽惑；咽红肿，胸部无压痛，背部右边第 8 至 9 肋间语颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音，亲信检查未见异样。血惯例：白细胞 10.39 ×10 9/L ，N 0.648 ；胸部 X 线检查：右下肺炎。
住院诊断： 1、右下肺炎
2、高血压病？
诊断依照：
1、右下肺炎（细菌性） 诊断依照：
（1）低热 4 天，咳嗽、咳痰 2 天
（2）体温 38.6 ℃ ，咽红肿，急性面貌
（3）右边肩胛线第 8、 9 肋间语音震颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音
及管状呼吸音。
（4） WBC ：10.39 ×10 9 /L ，胸片示：右下肺炎
2、高血压待查：监测血压，在不一样的时间丈量。 鉴识诊断： （1）肺结核
支持点：有低热，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎症，结核病变常有于上叶
尖后段或下叶尖段。
不支持点：无乏力，无咯血，无显然盗汗等结核毒性症状，无结核病人接触
史。
结论：肺结核不清除，行 PPD 皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培育可
以明确诊断。
（2）病毒性肺炎
支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。
不支持点：小孩及老年人、免疫力低下者常见，患者为青壮年，无头痛及全
身肌肉酸痛、无呼吸困难。胸片无间质性肺炎改变。
结论：可基本清除。
（3）急性气管－支气管炎
支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。可有双肺呼吸音粗拙及散在
干湿性啰音。
不支持点：多半急支血象中白细胞计数和分类无显然改变，
胸片表现为肺纹
理增粗，该病人检查不支持。
结论：可基本清除。
诊断计划：
1. 完美有关检查：三大惯例，生化惯例，痰细菌培育， PPD 皮试、血沉、痰涂
片找结核杆菌、肝功一组。
2. 予以抗感染治疗，对症支持治疗。 3. 嘱病人勤翻身拍背，促排痰。
4. 视病情及有关检查结果调整顿疗方案。
医生署名：
完好住院病历（二）
姓名：陈×× 性别：女
年纪： 33 岁 婚姻：已婚 籍贯：贵州 民族：汉 职业：工人 地址：
病史表达者；病者自己 靠谱程度：靠谱
住院日期： 2007-7-7 记录日期： 2007-7-7
主诉：畏寒发热、咳嗽、咳痰一月，加重二周。
现病史：患者近一月前因受凉出现畏寒、 咳嗽、咳白色粘痰，伴咽痛、鼻塞、
流清涕，无寒战。 2 往后出现畏寒后发热，伴气促，体温
38 ℃左右，均匀每天
一次，自服药物和输液后 1 ～2 小时体温可降至 37 ℃，详细药物不详， 咳嗽无明
显变化痰量增加， 转为黄色脓痰， 无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。
两周前症状加重，发热是体温升至
39 ℃左右，最高体温达 41 ℃伴大汗，右肩胛
及右肩部痛苦，咳嗽时加重，伴腹泻、便秘，即于东莞石排医院就诊。门诊查胸
片示“右下肺炎”，按肺炎予以治疗，症状可临时缓解，但仍频频发生。患者今
日来我院就诊，门诊查 CT 示“右下肺炎”为进一步诊治收入我院。生病以来，
精神、睡眠欠佳，食欲不振一周，有便秘、腹泻，小便如常，体重无显然降落。
既往史： 患者于 1998 年诊断为“心肌炎” ，治疗后未再发。否定“肝炎” 、
“结核”、“寄生虫”病史，无手术外伤史、外伤史，否定食品及药物过敏史。预
防接种史不详。无输血史。
系统回首：
呼吸系统：有咳嗽、咳痰、气促，无发绀，无胸痛史，无盗汗、结核接触史。 循环系统：没心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异样及夜尿增加。否定肾毒性药物应用史，否定铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多尿，无毛发增加或零落、色素沉稳、性功能改变。无畏寒、怕热、多汗，无食欲异样、性格改变、显然消瘦、双手震颤现象。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力阻碍、感觉及运动异样、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统： 没关节肿痛、 运动阻碍、关节畸形、肢体麻痹、痉挛、萎缩。 个人史： 患者出生于贵州， 1998 年来广东东莞打工，无血吸虫病区疫水接触史，无抽烟、酗酒史。平常饮食多规律，喜食辛辣。否定有性病史及冶游史。
婚育史： 患者成婚 14 年，爱人体健，育有二子，均体健。
月经史：初潮 14 — 15 岁，月经周期不规律，行经期约
3— 4 天，最后一次
月经为 6 月 22 日，月经量少，颜色暗红，无臭味。
家族史：父亲母亲亲均健在， 否定家族性疾病和遗传性病史， 家族中无近似疾病
史。
体 格 检 查
体温 39.2 ℃，脉搏 98 次/ 分，呼吸 20 次 / 分，血压 108/69mmHg
一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，步态正常，精神尚可，神智清楚，检查合作。
。
皮肤粘膜：皮肤无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无静脉曲张，皮肤温度高、湿度适中及弹性优秀。无蜘蛛痣及肝掌，毛发散布正常。 淋奉承：颈部、锁骨上、腋窝、滑车上浅表淋奉承未及肿大。其余淋奉承未 查。
头部及其器官：
头颅：无畸形、对称，头发散布均匀，未涉及肿块，无凹陷、压痛。 眼：眉毛无零落或稀少， 无倒睫，眼睑无水肿、 下垂，结膜未见充血、 水肿、出血点、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无浑浊、云翳、溃疡、瘢痕，双侧瞳孔 等圆等大、直径约 2.5 毫米、对光反射敏捷、会合反射、调理反射存在。 耳：耳廓无畸形，外耳道未见分泌物，鼓膜完好，乳突无压痛，听力粗试正
常。
鼻：鼻梁无塌陷，鼻翼略有扇动，双鼻腔畅达，无异样分泌物，鼻中隔无曲折，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉稳，牙齿摆列齐整，上切牙略向前突出，牙龈无红肿、出血，伸舌居中无偏斜或震颤，咽未见显然充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：对称 ,无颈项强直，未见静脉曲张，气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，双侧对称，未见出血点及静脉曲张 ,胸式呼吸为主，频次 22 次/ 分，节律规
整。肺：
视诊：双肺呼吸动度基真相等。
触诊：双肺呼吸动度基真相等。右下肺语颤较 対側减弱，未及胸膜摩擦音。 叩诊：右下肺叩诊浊音， 左肺叩诊清音， 肺下界位于右锁骨中线为第 6 肋间， 肩胛线为第 9 肋间，左肩胛线第 10 肋间，挪动度约 4 厘米。 听诊：左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，可闻及少量湿 啰音，未及胸膜摩 擦音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左边第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最显然，搏动范围直径约 1.5 厘米。未发现异样的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动地点同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，没心包摩擦 感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界以下所示
右(cm) 肋间 左(cm)
2.5
2.5 3
左锁骨中线距前正中线 9cm
Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
3 4 7 8.5
听诊：心率 98 次／分，律齐，第一心音略有增强，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率 98 次/ 分，节律齐整，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
四周血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和动脉异样搏动。
腹部：
视诊：腹平展，未见腹壁静张、出血、瘀斑，未见胃肠型、蠕动波。 触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未涉及， Murphy 征 (-) ，肝浊音界存在，无液波震颤。
叩诊：轻度鼓音，挪动性浊音阴性， 肝浊音界存在， 无肝区、双肾区无叩痛。 听诊：肠鸣音 6 次／分，未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器：未检。
脊柱四肢：无畸形，脊柱无侧弯，关节无红肿、活动自如，下肢未见水肿。神经系统：角膜反射、腹壁反射正常存在。膝腱反射、跟腱反射正常对称，
无增强或减弱。双侧 Babinski 征、 Oppenheim 征、 Gordon 征均阴性。脑膜
刺激征 Kernig 征、 Brudzinski 征均阴性，无颈项强直。
实验室及器材检查结果
东莞石排医院
胸部 X 线检查：右下肺炎 2007-6-24
9
血惯例： WBC 16.8 ×10 /L N 0.91 2007-7- 1
2007-7- 3 CRP 41mg/L ESR 56mm/L
CT 示右肺下叶实变、右边胸腔少量积液、右边叶间胸膜肥厚。 2007-7- 4
病 历 摘 要
陈德琴，女， 33 岁，工人。畏寒发热、咳嗽、咳痰一月，加重二周。发热频次由每天一次渐渐增至 2 — 3 次每周，发热时体温由 38 ℃左右升至 40 ℃以上，咳黄色脓痰伴气促、 大汗，右肩胛下及右肩部痛苦有腹泻、 便秘。无胸闷、心悸、 恶心、呕吐，精神睡眠差，小便略黄。查体：体温 39.2 ℃，脉搏 98 次/ 分，呼 吸 04 次/ 分，血压 108/69mmHg ，神清，皮肤无黄染，淋奉承未及肿大，口唇无显然发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减 弱可及少量湿 啰音，左肺呼吸音粗，叩诊清音。亲信未见显然异样。胸部 X 线 检查：右下肺炎 .血惯例： WBC 16.8 ×10 9/L N 0.91 CRP 41mg/L ESR 56mm/L; CT 示右肺下叶实变、右边胸腔少量积液、右边叶间胸膜肥厚。
发热查因 住院诊断： 1.
2.右下肺炎
诊断依照：右下肺炎
依照：患者 1 月前出现频频畏寒发热、咳嗽、咳痰伴气促等症状。查体示
体温 37.2 ℃. 右下肺语颤减弱， 叩诊浊音，呼吸音减弱可及少量湿 啰音，左肺呼吸音粗，叩诊清音。外院查胸片和 CT 均示右下肺炎征象， 血惯例： WBC 16.8 ×10 9/L N 0.91 。可于本院查胸片或 CT 进一步确诊。
鉴识诊断： 1. 败血症
支持点：患者发热频频发生间歇期可至正常范围内，呈驰张热型且发病
9
急骤，体温快速高升。患者有咳嗽、咳痰 WBC 16.8 ×10 /L 支持感染的前提条件。
不支持点：患者无皮疹、关节红肿、痛苦、肝脾肋下未涉及。抗感染治疗后病情没有显然好转，反有加重。
结论：做血培育能够鉴识。 2. 疟疾
支持点：患者开始发热均匀每天一次，高热、体温可快速上涨至 40 ℃以上，连续 1 — 2 小时后经输液或可自行缓解。
不支持点：患者近一周发热频次增添，最高达 3 — 4 次每周。无输血史。无近似疾病病人接触史。 结论：基本能够清除。 3. 恙虫病
支持点：起病急，短时间体温高升至 39 ℃--40 ℃以上，驰张热型发热。不支持点：无淋奉承肿大，肝脾肋下未及，未见皮疹。
结论：详尽体格检查在腹股沟、腋窝等处隐蔽且皮肤皱缩易出汗部位。找寻能否有焦痂这中央凹陷边沿隆起的溃疡有助于诊断。
诊断计划：
1、 2、 3、
完美有关检查
暂予以抗感染、止咳、化痰等治疗，必需时给与物理降温。 依据病情变化接检查结果调整顿疗方案。
姓名：杨××性别：女年纪：婚姻：已婚
30 岁
医生署名：
完好住院病历 ( 三)
职业：农民
地址：
病史表达者；病者自己 靠谱程度：靠谱
籍贯：广州 民族：汉 住院日期： 1996 、10 、15 记录日期： 1996 、10 、15
9 ：00Am
3:00Pm
主诉：劳苦后心悸、气促十年，双下肢浮肿一周。
现病史：缘患者于 1986 年起每天行快步、骑车或负重时居心悸、气促感， 歇息后上述症状减少或消逝。 曾在广州医学院第一隶属医院门诊就诊， 谓之“心脏有杂音”，因症状其实不严重故未作系统诊治， 照旧工作。 1992 年起每天登上三楼时感气促，尚能胜任一般家务劳动，故仍未在乎。 1995 年春节前因大打扫过劳后，再度出现心悸、气促加重，伴咳嗽、咯血丝痰，即在邻近旭日医院住院。
经静脉滴注“青霉素” 、“葡萄糖”，口服“止咳药”等药物治疗后，症状渐缓解， 当时详细用药剂量不详。两周后症状消逝出院，出院诊断为“风湿性心脏病，二 尖瓣狭小”。出院后患者向来中断在该院复诊和广医一院门诊，口服“利尿剂、 护心药物”，详细药名及剂量不详，自己感觉较从前为好。一周前病人受凉后出 现咳嗽，咯许多白色泡沫痰，间有痰中带血，件显然心悸，稍活动即气促甚，难 以平卧，并出现双下肢浮肿， 自服门诊所开上述药药物后症状未能缓解而于今天 收住我院。本次起病后有发热， 最高体温达 38.7 ℃，出汗许多， 浑身酸痛不适．但 无寒战，无游走性关节痛苦现象。上腹饱胀，胃纳差。小便量减少，色深。大便 每二日一次，成形。一周来未服用过“洋地黄”制剂。
既往史：患者一直体质较弱，自幼常常咽痛发生。否定有“肝炎” 、“结核”等传得病史。准时预防接种。否定有药物、食品过敏史。无外伤、手术史。 系统回首： 呼吸系统：自幼常有咽痛，发生时咽部有异物感并伴有发热，服“消炎片”多日即愈。无频频慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无哮喘发生史，无胸痛现象。
循环系统：见现病史。否定有血压增高及晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异样及夜尿增加。
造血系统：无牙龈出血、鼻衄、皮下出血、骨痛。 代谢及内分泌系统：无食欲亢进、性格改变、显然消瘦、双手震颤现象，无多饮、多尿，无毛发增加或零落、色素沉稳、性功能改变。
肌肉骨骼系统：无游走性关节红、肿，热、痛，没关节畸形、肌痛、肌肉萎 缩。
神经系统：间有头昏、头痛，但无眩晕及晕厥发生， 无心识丧失及抽搐现象，无感觉异样、视力阻碍及记忆力减退。
个人史：祖籍出生、长大，向来务农。未到过其余地方，无疫水接触史。病 者居住地为非传得病及地方病流行区。 文化程序初中， 毕业后未再升学。 个性较 宁静，无烟酒喜好。否定爱人有性病史及冶游史。
婚姻史：成婚已 6 年，爱人 33 岁，体健，夫妇关系友善。
月经及生育史： 14
4～6 24
期规则，白带量不多，无异味，婚后避孕，未生育。
1996.10.5 ，月经量一般，无血块及痛经史，经
家族史：父亲母亲亲均健在，有 1 弟 l 妹，均健康。家族史无近似病者。否定家族中有精神病、遗传病等患者。
体 格 检 查
体温 38 ℃，脉搏 83 次/ 分，呼吸 32 次 / 分，血压 100/70mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情疲倦，懒于答言，半卧 位，呼吸短促，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤色彩正常，无黄染，无皮下出血点及瘀斑，未见环形红斑与皮下结节，无蜘蛛痣及肝掌，毛发散布正常，皮肤温度较高但四肢端偏冷，湿度及弹性正常。双下肢踝关节以下凹陷性水肿。
淋奉承：两颌下均可涉及一个淋奉承，直径 1.0 厘米、质软、能挪动、有轻度压痛。浑身其余部位浅表淋奉承无肿大。
头 部： 头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光彩、散布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。双颊潮红。
眼：眼睑无水肿、 下垂、倒睫，险结膜未见出血点、 有轻度充血及滤泡增生，眼球无凸出或凹陷、无震颤、无运动阻碍，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射存在、辐辏反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔畅达，鼻中隔无曲折，无流涕，鼻旁窦无压痛。
口：唇色轻发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，腮腺导管张口正常，伸舌居中
７
无偏斜，有较薄舌苔、色白 ,牙龈无红肿溢脓，牙齿摆列齐整 , 龋牙 ,双侧扁桃体 Ⅱ度肿大， 轻度充血 ,隐窝清楚可见 ,右边可见 3-4 个针尖大小白色溢出物 ,咽喉部 稍发红 ,声音无沙哑。
颈 部：无抵挡感，颈动脉搏动无增强或减弱现象 ,可见颈静脉怒张 ,肝颈回流征阳性气管居中，甲状腺不大。
胸 部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无静脉曲张 ,无皮下气肿 ,无胸骨压痛或叩痛，乳房扁平、松驰、无硬结及包块，乳头无分泌物。
肺：
视诊：呼吸运动对称性增强，肋空隙无增宽或变窄。
触诊：语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：双肺清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第 6 肋间，腋中线为第 8 肋间，肩胛线为第 10 肋间。挪动度双侧对称正常，为 6 厘米。 听诊：双肺呼吸音增粗， 两肺有散在干性罗音， 于肺底部可听到中小水泡音，以右边明显。语音传导对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区隆起，心尖搏动弥散，以左边第 6 肋间锁骨中线外 2 厘米处最 显然，搏动范围约 3 ×3 厘米。
触诊：可涉及抬举性心尖搏动，心尖部可涉及舒张期震颤，没心包摩擦感， 触诊心尖搏动地点同视诊。
叩诊：心脏向双侧扩大，心浊音界以下所示
右(cm) 肋间 左(cm)
2 4 5
Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ 5 7.5 9.5 10 11
左锁骨中线距前正中线 8.5cm 。 听诊：心率 100 次／分，心律绝对不齐。 S1 增强，有强弱不等现象； S2 增强，分裂；未闻及 S3、S4 。可闻开瓣音，无发射音、喀喇音 (Click) 、心包叩击音 (Knock) 、奔马律等额外心音。心尖部 (A) ： SM3/6 级杂音 ,向左腋下传导，
MDM4/6 级杂音，较限制。胸骨左缘第 4、5 肋间可闻及； SM2/6 级杂音，吸气时增强。未闻及心包摩擦音。
四周血管：脉搏短绌，无毛细血管搏动征、大血管枪击音及 Duroziez 二重杂音，无水冲脉、奇脉、交替脉等。
腹 部：视诊：稍隆起，未见胃型、肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，脐无外凸，可见腹壁静脉曲张 (血流上行性 )，未见手术疤痕。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤，无振水音，腹部未扪及包块。肝在右锁骨中线肋缘下 3 厘米涉及、中等硬度、边沿钝、表面圆滑、有轻压痛，脾及胆囊均未涉及， Murphy 征(-) 。双肾未涉及，输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间 ,无肝区叩击痛。挪动性浊音可疑阳性。双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音 4 次／分，但较弱。未闻及血管杂音。 生殖器：无异样发现。 肛门直肠：无脱肛及外痔。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异样，关节无红肿、无强直，无杆状指 (趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，五肢体瘫痪，肌力 V 级。角膜反射、腹壁反射等浅反射正常存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟膝反射、桡骨膜 反射等深反射存在， 无增强或减弱。 Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征、 Conda 征、 Hoffmann 征、 Kemig 征、髌阵挛、踝阵挛等病理反射征均阴性。
实验室及器材检查结果
12
、血惯例 (96.10.15) ：红细胞 4． 56 × 10 /L ，血红蛋白 118g/L 白细胞 1
9
13.65 ×10 /L ，分叶核 0.82 、嗜酸 O.01 、淋巴 0.16 、大单核 0.01 。
、尿惯例 (96.10.15) ：深黄色、微浊、酸性、比重 1.019 、蛋白 (+) 、糖 (-) 。 2
白细胞 3～ 5 个／高倍。透明管型 (+) ／高倍。
病 历 摘 要
患者扬××,女， 30 岁，农民，因劳苦后心悸、气促十年，双下肢浮肿一周 于 1996 年 10 月 15 日住院。患者于 1986 年起出现劳苦后心悸、 气促，歇息可减少，因症状不重而未作系统治疗。 1992 年开始每于登三楼时也有气促感。 1995 年春节因过劳后出现咳啉、咯血丝痰，心悸、气促，在邻近旭日医院住院两周后 症状消逝，出院诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭小” 。此后中断服药，感觉优秀。一周前受凉后再度出现咳嗽、咯白色泡沫痰，痰中带血伴显然心悸、气促、 难以平卧，并出现双下肢浮肿、尿少、发热达 38.7 ℃，自服药物后无效而第一 次收住我院治疗。该次起病后未服用“洋地黄”制剂。患者自幼常有咽痛发生， 但无游走性关红、肿、热、痛史。住院体查： T 38 ℃、 P 83 次／分、 R32 次／
分， Bp100/70mmHg 。神志清楚，表情疲倦，半卧位，呼吸短促。皮肤及巩膜无黄染，无皮下出血点及瘀斑， 末见环形红斑及皮下结节。 两颌下均可涉及一个直径为 1.0 厘米大小、质软、能挪动、有轻压痛之肿大淋奉承。 头颅五官无畸形，
3～4 个 双颊潮红，唇色轻度发绀，双侧扁桃体Ⅱ度肿大、轻度充血、右边可见
针尖大小白色溢出物。颈软，气管居中，甲状腺不大，可见颈静脉怒张，肝颈回流征阳性。双肺呼吸音增粗，有散在干性罗音，双肺底可闻中小水泡音，以右边明显。心尖搏动弥散，以左边第 6 肋间锁骨中线外 2 厘米处最显然，搏动范围 约 3×3 厘米。可涉及抬举感心尖搏动，心尖部可涉及舒张期震颤。心界向双侧 扩大。心率 100 次／分，心律绝对不齐， S1 增强，有强弱不等现象， S2 增强、分裂，可闻及开瓣音 (OS) 。心尖部 (A) ：SM3 °～／6 °向左腋下传导，MDM4 °／6°，较限制。胸骨左缘 4 、5 肋间： SM2 °/6 °，吸气时增强。有脉搏短绌现象。腹稍隆起，可见腹壁静脉曲张 (血流上行性 )，肝于右锁骨中线肋缘下 3 厘米、表面圆滑，边沿钝、有触痛、无叩痛，脾末涉及，挪动性浊音可疑阳性，肠鸣音较 弱。四肢关节无畸形，无杵状指（趾） ，双下肢踝关节以下凹陷性水肿。神经系统生理反射存在， 未引出病理反射体征。 实验室检查：（1）血惯例：红细胞 4.56 ×10 12 ／L,血红蛋白 118g/L, 白细胞 13.65 ×10 9／L，分叶核 0.82 。（2 ）尿惯例：蛋白 (+) ，白细胞 3 ～5 个／高倍，透明管型 (+) ／高倍。
初步诊断：
1、风湿性心脏瓣膜病
二尖瓣狭小并封闭不全 (狭小为主 ) 心脏扩大 心房抖动 心功能Ⅳ级 2、风湿热待清除
3、心源性肝硬化待清除 4、肺部感染
5、慢性扁桃体炎急性发生 6、砂眼（双）（1 ）
7、龋牙 7
诊断依照：
1、青年女性，自幼有咽痛史 ,有劳苦性心悸、 气促十余年 ,症状渐渐加重并有咯血痰史，该次因受凉后症状再发并有咳嗽、发热、双下肢浮肿、尿少、不可以平卧、上腹饱胀。
2、体查，半卧位、呼吸短促、脸颊潮红、唇轻发绀，颈静脉怒张、肝颈回流征阳性，双肺有干湿罗音。心尖搏动弥散，触诊有舒张期震颤，心界扩大，心率快，律不齐，S1、S2 增强，可闻开瓣音、心尖部可闻及 SM3/6 级杂音及 MDM4/6 级杂音。肝大，双下肢凹陷性水肿。
3、血惯例白细胞总数及分叶核均增高， 尿惯例有蛋白、 白细胞及透明管型。 鉴识诊断： 1、风湿热
支持点：年轻女性，过去有“风芥蒂”史，近期有受凉后出现的上呼吸道症 状，发热，有左右心功能不全表现， 体查居心脏扩大， 心脏杂音及心律失态存在， 血白细胞计数增高。
不支持点：无典型皮下结节压环形红斑，无舞蹈征，无游走性关节红、肿、热、痛。
结论：不可以清除。需要 ASO 、ESR、CRP、心电图、心肌酶学等检查及临床察看进一步清除。
2、风芥蒂伴亚急性感染性心内膜炎 支持点：有“瓣膜病”基础心脏病，有上呼吸道感染史，有发热，及蛋白尿等改变。
不支持点：浑身中毒症状不显然，元皮肤粘膜出血点，未见 Osler 结节或 Janeway 病变，脾无肿大，无杵状指 (趾)，无显然动脉栓塞现象。
结论：需进一步清除。应多次血培育 + 药敏试验以及作超声心动图检查。 3、原发性扩充型心肌病
支持点：年轻女性，居心脏扩大，心律失态，左右心功能不全。
不支持点：诊断“原发性扩充型心肌病”应采纳清除诊断法。本例已有明确风芥蒂病史，故能够清除。
诊断计划：
1、一般对症治疗 包含卧床、吸氧、冷静剂 (必需时 )、低盐易消化饮食、注意水电解质酸碱均衡、增强护理等。
2、选择敏感抗生素抗感染以除去心衰之主要诱因。
3、针对心功能不全可采用强心剂 (洋地黄类 )、利尿剂及扩血管药物。 4、心律失态 (心房抖动 )的治疗 ,主要控制心室率。在采用洋地黄制剂的同时 , 依据病情必需时可加用β - 受体阻滞剂或其余抗心律失态药物如异搏定、 普罗帕酮或胺碘酮等。
5、心衰纠正后请心脏外科会诊有无手术指征及术式。
6、抽血查抗” 0 ”、血沉、 C 反响蛋白、抗 DNA 酶 B(Anti-DNaseB) 等，申请胸部 X 光片，超声心动图，心电图等检查。
7、有风湿活动时还应抗风湿治疗。有亚急性心内膜炎存在时应采用敏感抗生素治疗 6～8 周。
医师署名：
完好住院病历 ( 四)
姓名：王××
性别：男 年纪： 59 岁 婚姻：已婚 籍贯：广州 民族：汉
职业：工人
地址：
病史表达者；病者自己
靠谱程度：靠谱
住院日期： 2005-4-8
记录日期： 2005-4-8
主诉：频频咳嗽、咳痰 10 年，复发、加重伴气喘 1 周。 现病史：患者 10 年前起无显然诱因下出现咳嗽、咳痰，晨起较重，白日较
轻，晚间睡前有阵咳或排痰，清晨痰许多，常为白色黏液或浆液泡沫样痰，病初
无伴气喘，无发热。曾到当地医院诊断为“慢性支气管炎” ，应用药物治疗（具
体不详）后症状有所改良。但上述症状频频出现，多在冬春天发生，每年大概持
续 3-4 月，性质同前。近 1 周感冒后，咳嗽、咳痰复发且加重，伴有轻度气喘，爬楼时出现，但夜间能平卧， 无夜间阵发性呼吸困难， 没心悸，无发热，无咯血，无胸痛。遂到我院门诊就诊，查肺功能检查示“中度堵塞性通气功能阻碍，第一
秒使劲呼肚量占使劲肺活量的比值 FEV1/FVC 减少（小于 70% ），最大通肚量减少（小于估计值的 80% ）”。门诊拟“慢性堵塞性肺部疾病”收住院。本次发病以来，精神和食欲尚好，睡眠正常，大小便正常，体重无显然改变。
既往史：向来体健，否定有肝炎、肺结核等传得病病史，否定有糖尿病、高
血压病史，无手术外伤史，否定食品及药物过敏史。预防接种史不详。
系统回首：
呼吸系统：见现病史。
循环系统：没心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及
黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异样及夜尿增加。否定肾毒性药物应用史，否定铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异样、性格改变、显然消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增加或零落、色素沉稳、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力阻碍、感觉及运动异样、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统： 没关节肿痛、 运动阻碍、关节畸形、肢体麻痹、痉挛、萎缩。 个人史：祖籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无出门旅居史，病 者居住地为非传得病及地方病流行区。文化程度高中毕业。抽烟 30 余年，每天约 20 支，无喝酒喜好。否定有性病史及冶游史。
婚育史： 患者 30 岁成婚，育有一子一女，夫妇感情好，爱人体健。
家族史：父亲母亲亲均健在，有一弟一妹，以及一子一女，均健康。家中成员否
认有近似症状，否定有肝炎、结核等传得病病史，否定糖尿病、高血压病史及家
族遗传病史。
体 格 检 查
体温 36.5 ℃，脉搏 80 次/ 分，呼吸 24 次 / 分，血压 110/80mmHg
一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情疲倦，自主体位，呼吸稍促，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤色彩正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发散布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋奉承：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝浅表淋奉承未及肿大。
头部及其器官： 头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光彩、散布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
。
眼：眉毛正常散布，无零落或稀少，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动阻碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射敏捷、会合反射、调理反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔畅达，鼻中隔无曲折，无异样分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿摆列齐整，无蛀牙、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白 ,无溃疡，
口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉稳，腮腺导管张口正常，咽稍发红，双侧扁桃体 I 度肿大，轻度充血 ,声音无沙哑。
颈部：对称 ,无抵挡感，颈动脉搏动无增强或减弱现象 ,未见颈静脉怒张 ,肝颈回流征阴性 ,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张 ,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主 ,肋空隙无增宽或变窄。 触诊：胸廓扩充度对称 , 无增强或减弱 ,语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩 擦感、皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第 6 肋间，腋中线 为第 8 肋间，肩胛线为第 10 肋间。挪动度双侧对称正常，为 6 厘米。 听诊：双肺呼吸音增粗，两肺有散在干、湿 啰音，咳嗽后减少。语音传导对 称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左边第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最显然，搏动范围直径约 1.5 厘米。未发现异样的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动地点同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，没心包摩擦 感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界以下所示
右(cm) 肋间 左(cm)
Ⅱ 3
Ⅲ 4 Ⅳ 5.5 Ⅴ 7.5
左锁骨中线距前正中线 8.5cm
听诊：心率 80 次／分，律齐，心音正常，没心音分裂， 2.5 2.5 3.5
A2=P2 ，无额外心
音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率 80 次/ 分，节律齐整，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
四周血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和动脉异样搏动。
腹部： 视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛， 无液波震颤， 腹部未扪及包块， 肝、脾、胆囊肋下未涉及， Murphy 征 (-) ，双肾未涉及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间 ,无肝区和脾区叩击痛，挪动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音 4 次／分，未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭小和压痛，阴毛散布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异样，关节无红
肿、无强直，无杆状指 (趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称，无增强或减弱。双侧 Babinski 征、 Oppenheim 征、 Gordon 征均阴性。脑膜刺激征 Kernig 征、 Brudzinski 征均阴性。
实验室及器材检查结果
血惯例：白细胞 12.0 ×10 9/L ，N 0.82 。
胸部 X 线检查：两肺纹理增粗、杂乱，呈网状或条索状、斑点状暗影，以下肺野显然。
肺功能检查：中度堵塞性通气功能阻碍， 第一秒使劲呼肚量占使劲肺活量的比值 FEV1/FVC 减少（小于 70% ），最大通肚量减少（小于估计值的 80% ）。心电图：正常范围。
痰涂片与痰培育：痰涂片示革兰氏阳性球菌，痰培育见肺炎链球菌生长。 痰嗜酸性粒细胞计数：正常。
病 历 摘 要
王××，男，59 岁，工人。频频咳嗽、咳痰 10 年，复发、加重伴气喘 1 周。抽烟 30 余年，每天约 20 支。查体：体温 36.5 ℃，脉搏 80 次/ 分，呼吸 24 次/分，血压 110/80mmHg ，自动体位，神清合作。咽稍发红，双侧扁桃体 I 度肿
大，轻度充血 ,颈静脉未见怒张，双肺呼吸音增粗，两肺有散在干、湿 啰音，咳嗽后减少，心界不大，心率 80 次 / 分，律整，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无凹陷性水肿，神经系统检
9
查未见异样。血惯例：白细胞 12.0 ×10 /L ， N 0.82 。胸部 X 线检查：两肺纹理增粗、杂乱，呈网状或条索状、斑点状暗影，以下肺野显然。肺功能检查：中度 堵塞性通气功能阻碍，第一秒使劲呼肚量占使劲肺活量的比值 FEV1/FVC 减少（小于 70% ），最大通肚量减少（小于估计值的 80% ）。心电图：正常范围。痰涂片与痰培育： 痰涂片示革兰氏阳性球菌， 痰培育见肺炎链球菌生长。 痰嗜酸性粒细胞计数：正常。
住院诊断：慢性堵塞性肺部疾病（急性加重期）
诊断依照：
1、中年男性，慢性病程，长久大批抽烟史。 2、频频咳嗽、咳痰，每年发病时间≥ 3 个月，连续 2 年以上。近 1 周感冒后复发且症状加重伴气喘，体检两肺可闻及干、湿 啰音，咳嗽后减少。
3、X 线胸片、肺功能测定切合慢性气道炎症和通气功能阻碍。 4、血惯例、痰培育提示急性感染。 鉴识诊断：
1、支气管哮喘：可有哮喘或其余过敏性疾病家族史。常于幼年起病，表现 发生性喘气、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理变化及化 学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发生时呼气延伸、双肺可闻及弥 漫性哮鸣音， 上述症状可经治疗或自行缓解。 症状不典型者， 做支气管舒张试验 或支气管激发试验及最大喊气流量峰值（ PEFR）日内变异率可助诊断。与咳嗽 变异型哮喘较难鉴识，它常有频频发生的固执性咳嗽随和道反响性增高， 抗生素、 止咳药物疗效差，平喘药有效。
2、支气管扩充症、肺结核、肺癌、矽肺：支气管扩充症常有幼年发生麻疹、百日咳、肺炎病史。成年后频频咳嗽、咳痰，归并细菌感染时咳大批脓痰，痰液 静置后可分层。部分病人可频频咯血。 病变部位固定性湿 啰音，可有杵状指（趾）。
肺结核有咳嗽、咯血，痰量少，多有结核中毒症状。肺癌以固执性刺激性咳嗽、频频或连续性痰中带血为主。矽肺有粉尘吸入职业史。该病人病史、症状、体征与这些疾病不符。 X 线胸片、胸部 CT、痰液细菌及细胞学检查、纤维支气管镜检查等可有助于明确诊断。
3、慢性心功能不全：居心脏病史，发病常常有夜间发生性喘憋、咳嗽，痰量不多，坐起后可减少或缓解，双下肺湿 啰音，两下肢浮肿，胸片、心电图、超声心电图检查可助诊断。
4、胃食道反流病： 可致慢性咳嗽， 但常有反酸、胸骨湖灼热感、“烧心” 感、嗳气。内镜检查、 24 小时食管 pH 检测有助诊断。
5、系统性红斑性狼疮可累及肺脏而致咳嗽，但以皮肤粘膜、关节症状为主 要表现，常有多系统伤害。 检测自己抗体如抗核抗体、 抗 dsDNA 抗体、抗 ENA 抗体等可有助明确诊断。
治疗原则：
1、确立急性加重期的原由（如细菌或病毒感染）及病情严重程度。
2、支气管扩充药
3、控制性吸氧 4、抗生素 5、祛痰药
6、必需时，糖皮质激素。
医生署名：
完好住院病历 (五 )
姓名：吴×× 性别：女
年纪： 33 岁 婚姻：已婚 籍贯：广州 民族：汉 职业：公事员 地址：
病史表达者；病者自己 靠谱程度：靠谱
住院日期： 2005-4-8 记录日期： 2005-4-8
主诉：频频发生胸闷、气喘 30 年，复发伴呼吸困难 3 天。
现病史：患者 30 年前开始出现发生性胸闷， 气喘，多于夏天梅雨期间发生，
有时感冒后引发，伴有屡次咳嗽，咳白色泡沫痰，量许多。先后多次到当地医院
诊断为“支气管哮喘” ，发生轻时服用“氨茶碱”可缓解，病重常常需住院静脉
输液方可缓解。缓解期无咳痰、无胸痛、无咯血。此次因新房装潢，闻及油漆味
引发，数分钟后自服“氨茶碱”无效，并很快出现呼吸困难，大汗，夜间不可以入
睡，在外院静脉滴注 “青霉素” 2 天成效差，遂到我院急诊， 拟“支气管哮喘 （急
性发生期）”收住院。此次发病以来，无发热、没心悸、无胸痛、无夜间阵发性
呼吸困难，食欲一般，精神和睡眠差，大小便正常，体重无显然变化。
既往史：自幼体弱，否定有肝炎、肺结核等传得病病史，否定有糖尿病、高
血压病史，无手术外伤史，否定食品及药物过敏史。预防接种准时达成。
系统回首：
呼吸系统：见现病史。
循环系统：没心悸、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异样及夜尿增加。否定肾毒性药物应用史，否定铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异样、性格改变、显然消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增加或零落、色素沉稳、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力阻碍、感觉及运动异样、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统： 没关节肿痛、 运动阻碍、关节畸形、肢体麻痹、痉挛、萎缩。 个人史：祖籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无出门旅居史，病 者居住地为非传得病及地方病流行区。 文化程度大学本科。 无抽烟喝酒喜好。 否 认有性病史及冶游史。
婚姻史： 27 岁成婚，育有一女，夫妇感情好，爱人体健。
月经、生育史： 月经史 14
3-5
LMP 2005 、3、20 ，月经量一般，无
血
28-30
块及痛经史，经期规则，白带量不多，无异味。孕
1 产 1，足月安产 1 女，无产
后大出血史，无流产史。工具避孕。
家族史：父亲母亲亲均健在，有两个哥哥，二哥有近似发病。家中其余成员否定
有近似症状，否定有肝炎、结核等传得病病史，否定糖尿病、高血压病史及家族
遗传病史。
体 格 检 查
体温 36.5 ℃，脉搏 130 次/ 分，呼吸 36 次/ 分，血压 90/70mmHg
。 一般状况：发育正常，营养中等，面貌憔倅，精神委靡，呼吸急促，被迫端 坐，神志清楚，检查欠合作。
皮肤粘膜：皮肤稍发绀，大汗淋漓，无潮红或苍白，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发散布正常，皮肤温度和弹性正常。
淋奉承：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝浅表淋奉承未及肿大。
头部及其器官： 头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光彩、散布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常散布，无零落或稀少，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动阻碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射敏捷、会合反射、调理反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔畅达，鼻中隔无曲折，无异样分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇发绀，牙齿摆列齐整，无蛀牙、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃 疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白 ,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉稳，腮腺导管张口正常，咽无充血，双侧扁桃体不大，声音无沙哑。
颈部：对称 ,无抵挡感，颈动脉搏动无增强或减弱现象 ,未见颈静脉怒张 ,肝颈回流征阴性 ,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓饱满，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张 ,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动度减小，呼气费劲 ,肋空隙无增宽或变窄。
触诊：病人不可以配合，未做。
6 肋间， 叩诊：双肺叩诊近于过清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第
腋中线为第 8 肋间，肩胛线为第 10 肋间。挪动度叩诊病人不可以配合。 听诊：双肺洋溢性哮鸣音，呼气期显然，呼气时间显然延伸，两肺底无湿性
啰音。语音传导病人不可以配合，未做。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左边第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最显然，搏动范围直径约 2 厘米。未发现异样的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动地点同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，没心包摩擦 感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界以下所示
右(cm) 左(cm) 肋间
Ⅱ
Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左锁骨中线距前正中线 8.5cm
2.5 2.5 3.5
3 4 5.5 7.5
听诊：心率 130 次／分，律齐，心音正常，没心音分裂， A2=P2 ，无奔马律，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率 130 次/ 分，节律齐整，有奇脉， 无脉搏短绌、血管弹性正常。 四周血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和 动脉异样搏动。
腹部： 视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛， 无液波震颤， 腹部未扪及包块， 肝、脾、胆囊肋下未涉及， Murphy 征 (-) ，双肾未涉及，季肋点、上、中输尿管点无压 痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间 ,无肝区和脾区叩击痛，挪动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音 4 次／分，未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器：未检。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异样，关节无红肿、无强直，无杆状指 (趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正
常对称，无增强或减弱。双侧 Babinski 征、 Oppenheim 征、 Gordon 征均阴 性。脑膜刺激征 Kernig 征、 Brudzinski 征均阴性。
实验室及器材检查结果
外院：肺功能： PEF为 50% 估计值
动脉血气剖析： pH 7.24 ，PaCO2 46mmHg ，PaO2 50mmHg ，SO2 85% ， HCO 3 - 14.2 mmol/L
本院急诊： 血惯例：白细胞 12.3 ×10 9/L ， N 0.86 ，L 0.12
尿惯例：正常
生化：Na+ 、K+ 、Cl、Ca+ 均在正常范围， BUN 8.65 mmol/L ，Cr、
ALT、AST、 TBIL 正常。
床边 X 线胸片：两肺透亮度增高，未见本质性病变。 床边心电图：窦性心动过速。
病 历 摘 要
吴××，女，33 岁，公事员。频频发生胸闷、气喘
30 年，复发伴呼吸困难
3 天。于夏天梅雨期间发生，有时感冒后引发，伴有屡次咳嗽，咳白色泡沫痰，
量许多。曾在当地医院诊断为“支气管哮喘”
，发生轻时服用“氨茶碱”可缓解，
病重常常需住院静脉输液方可缓解。
此次因新房装潢， 闻及油漆味引发， 数分钟
后自服“氨茶碱”无效，并很快出现呼吸困难，大汗，夜间不可以入眠，在外院静
脉滴注“青霉素” 2 天成效差，又急诊收住院。患者二哥也有近似发病。查体：
体温 36.5 ℃，脉搏 130 次/ 分，呼吸 36 次/ 分，血压 90/70mmHg 。面貌憔倅， 精神委靡，呼吸急促，被迫端坐，神志清楚，检查欠合作。皮肤稍发绀，大汗淋
,双肺叩诊近于过清音。 漓，口唇发绀，胸廓饱满，呼吸运动度减小，呼气费劲
双肺洋溢性哮鸣音，呼气期显然，呼气时间显然延伸，两肺底无湿性 啰音。心界 不大，心率 130 次／分，律齐，心音正常，无奔马律，心前区各瓣膜听诊区未 闻及杂音，有奇脉，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无凹陷 性水肿，神经系统检查未见异样。外院：肺功能： PEF 为 50% 估计值。动脉血
-气剖析：pH 7.24 ，PaCO 2 46mmHg ，PaO 2 50mmHg ，SO2 85% ，HCO 3 14.2 9mmol/L 本院急诊：血惯例：白细胞 12.3 ×10 /L ， N 0.86 ，L 0.12 。尿惯例： 正常。生化： Na+ 、K+ 、Cl 、Ca+ 均在正常范围， BUN 8.65 mmol/L ，Cr、 ALT、AST、TBIL 正常。床边 X 线胸片：两肺透亮度增高，未见本质性病变。床边心电图：窦性心动过速。
初步诊断：支气管哮喘急性发生期（重度）
诊断依照：
1、频频发生的喘气、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理及化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2、发生时在双肺可闻及散在洋溢性、 以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延伸。 3、病情轻时口服氨茶碱即可缓解症状。此次出现显然呼吸困难，大汗，精 神委靡，血压偏低，呼吸频次 >30 次/ 分，心率 >120 次/ 分，奇脉，PaO2 50mmHg ， PaCO2>45mmHg ，提示属重度发生。
4、清除其余疾病所惹起的喘气、胸闷和咳嗽。 鉴识诊断：
1、心源性哮喘：见于急性左心衰竭。多表现为夜间忽然出现气急、端坐呼吸、发绀、浮躁不安、大汗淋漓、刺激性咳嗽、咳粉红色泡沫痰。坐起后呼吸困难可减少或缓解。病人常有夜间憋醒的病史。发病年纪较大，常有高血压、冠心
病、风芥蒂等基础疾病。 体检时双肺可闻及洋溢性哮鸣音、 两肺底宽泛的湿 啰音，心脏向左扩大，心尖区可有奔马律和病理性杂音，心率增快。 X 线胸片示心脏增大，肺瘀血，叶间裂变宽，可见 Kerley B 线，血和痰中嗜酸性粒细胞不高，可与哮喘鉴识。
2、慢性肺部堵塞性疾病：常见于中老年人，常有长久重度抽烟史，长久咳嗽、咳痰伴发喘气，或气短，活动后加重。查体可有桶状胸，叩诊呈过清音，肺下界下移，呼吸音广泛减弱。发生多与支气管感染有关，感染控制后症状缓解。 秋冬加重，夏天缓解。支气管舒张试验 FEV1 改良率小于 15% ，肺功能检查示堵塞性通气功能阻碍， 缓解期也不可以恢复正常， 且常有弥散功能减低。 无过敏史，血和痰中嗜酸性粒细胞计数不高。对β 2 受体激动剂、糖皮质激素治疗的反响不如哮喘显然。
3、支气管肺癌：好发于抽烟的中老年男性。常有痰中带血，憋闷或喘气持 续存在且进行性加重， 肺部听诊哮鸣音多限制， 或吸气时显然。 平喘药效差或无效。痰找癌细胞、胸片、 CT、纤维支气管镜检查可确诊。
4、变态反响性肺浸润：见于热带性嗜酸性粒细胞增加症、肺嗜酸性粒细胞增加性浸润、外源性变态反响性肺泡炎等。病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药 品、职业粉尘等。多有接触史，症状较轻，常有发热，胸部 X 线检查可见多发性、此起彼伏的淡漠斑片浸润影，可自行消逝或再发。肺组织活检有助于诊断。
治疗原则：除去病因，排除气道堵塞，控制急性发生。
医生署名：
完好住院病历（六 )
姓名：郭× 职业：工人 性别：男 地址： 年纪： 72 岁 病史表达者：病者自己 婚姻：已婚 靠谱程度：靠谱 籍贯： 人院日期： 民族：汉 记录日期：
主诉：频频咳嗽、咳痰二十余年，伴活动后气喘 5 年，症状加重并出现下肢浮
肿5天。
现病史：患者二十年前频频出现咳嗽，咳痰，痰量不多，为白色粘痰，每年均有发生，连续数月，多次在当地医院就诊，详细诊治过程不详。五年前无显然诱因下出现活动后气喘， 歇息时减少， 时伴居心悸， 无夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，无胸痛，无咯血。曾到当地医院住院，出院诊断为“慢性堵塞性肺部疾病，肺芥蒂”，予“抗炎”、“利尿剂”、“止咳药”等，症状体征好转后出院，此后上述症状渐渐加重，并于五天前出现双下肢浮肿，可凹性，清晨较轻，晚间较 重，伴居心悸。为进一步诊治经门诊拟“慢性堵塞性肺部疾病，肺芥蒂” 收住院。此次发病以来，无发热，尿量减少，尿色黄，大便正常，无腹痛、腹泻，无体重降落，胃纳一般。
既往史：患者既往无特别，否定高血压病、冠芥蒂、风芥蒂、心肌病，否定糖尿病，肝炎和肺结核病史，否定手术，外伤史，否定食品和药物过敏史。
系统回首：
呼吸系统：见现病史。
循环系统：没心悸、胸痛史、晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异样及夜尿增加。否定肾毒性药物应用史，否定铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异样、性格改变、显然消
瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增加或零落、色素沉稳、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力阻碍、感觉及运动异样、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统： 没关节肿痛、 运动阻碍、关节畸形、肢体麻痹、痉挛、萎缩。 30 年吸 个人史：患者在祖籍出生和长大，未到过疫区，中学文化程度，有
烟史，每天 1-2 包，已戒烟 5 年，无喝酒史。无冶游史。
婚育史： 已婚 50 年，育有三子一女，老婆及儿女体健。夫妇关系友善。 家族史：父亲母亲双亡，死因不明。有两个弟弟和三个妹妹。否定高血压，糖尿病病史，否定肝炎，肺结核史，否定家族遗传病史。
体 格 检 查
体温 36.5 ℃，脉搏 110 次/ 分，呼吸 28 次/ 分，血压 150/80mmHg 。 一般状况：发育正常，营养中等，体型消瘦，面貌憔倅，呼吸稍促，自动体 位，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤稍发绀， 无潮红或苍白， 无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节， 无肿块，无蜘蛛痣及肝掌， 无溃疡和斑痕， 毛发散布正常，皮肤温度、湿度和弹性正常。双下肢凹陷性水肿。
淋奉承：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝浅表淋奉承未及肿大。
头部及其器官： 头颅：大小正常，形态如常。发色正常、有光彩、散布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常散布，无零落或稀少，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动阻碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射敏捷、会合反射、调理反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔畅达，鼻中隔无曲折，无异样分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇发绀，牙齿摆列齐整，无蛀牙、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃 疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白 ,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉稳，腮腺导管张口正常，咽无充血，双侧扁桃体不大，声音无沙哑。
颈部：对称 ,无抵挡感，颈动脉搏动无增强或减弱现象 ,可见颈静脉怒张 ,肝颈回流征阳性 ,气管居中，甲状腺不大。
胸部：桶形胸，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张 ,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动度减小，混淆性呼吸困难，肋空隙增宽。
触诊：胸廓扩充度对称性减弱 ,语颤稍弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：双肺叩诊过清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第 6 肋间，腋中线为第 8 肋间，肩胛线为第 10 肋间。肺下界挪动度为 6cm 。
听诊：双肺呼吸音低，可闻散在干、湿性 啰音。语音传导稍弱。无胸膜摩擦
音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起， 心尖搏动位于左边第 5 肋间左锁骨中线外 2 厘米处最显然，不弥散。
触诊：触诊心尖搏动地点同视诊， 剑突下可见抬举性心脏搏动， 无震颤，
没心包摩擦感。
叩诊：心脏浊音界向左扩大，心浊音界以下所示
右(cm)
2.5 2.5 3.5
肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左(cm) 3 4 6 10.5
左锁骨中线距前正中线 8.5cm
听诊：心率 110 次／分，律不齐，可闻提早博， 7-8 次 / 分，心音正常，无 心音分裂， P2 亢进，无奔马律，剑突下可闻及 2/6 级缩短期吹风样杂音，其余心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率 110 次/ 分，节律不齐整，无奇脉，无脉搏短绌、血管弹性正 常。
四周血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和动脉异样搏动。
腹部： 视诊：稍凹陷，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝位于 右肋下 2cm ，质地中等，边沿圆滑，无压痛，脾、胆囊肋下未涉及， Murphy 征 (-) ，双肾未涉及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 6 肋间 ,无肝区和脾区叩击痛，挪动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音 4 次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭小和压痛，阴毛散布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异样，关节无红 肿、无强直，肌肉无萎缩无压痛， 下肢静脉无曲张。肢端轻度紫绀，无杆状指 (趾 )。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称，无增强或减弱。双侧 Babinski 征、 Oppenheim 征、 Gordon 征均阴性。脑膜刺激征 Kernig 征、 Brudzinski 征均阴性。
实验室及器材检查结果 9
血惯例：白细胞 12.3 ×10 /L ，N 0.86 ，L 0.12 尿、大便惯例：正常
生化： Na + 138mmol/L 、K+ 3.14 mmol/L 、Cl-86 mmol/L 、BUN 7.8mmol/L ， 其余指
标均在正常范围。
- 86% ，HCO 3动脉血气剖析： pH 7.56 ，PaCO2 65mmHg ，PaO2 55mmHg ，SO2 46.2mmol/L
X 线胸片：两肺显然增加、杂乱、模糊，右下肺动脉干扩充，横径 15mm ，肺
动脉
段显然突出，心影扩大，心尖上凸。
心电图：电轴右偏，重度顺钟向转位， RV1+SV5=1.5mV ，肺型 P 波。房性早
博。
超声心动图：右心室流出道内径 38mm ，右心室内径 26 mm ，右心室前壁增厚，
右
肺动脉内径、肺动脉干及右心房均增大。
痰涂片与痰培育： 痰涂片示革兰氏阳性球菌和少量阴性杆菌， 痰培育示肺炎克雷 伯杆菌。
病 例 摘 要
郭×，男， 72 岁，工人。频频咳嗽、咳痰二十余年，伴活动后气喘 5 年，症状 加重并出现下肢浮肿 5 天。患者有 30 年抽烟史，每天 1-2 包，已戒烟 5 年。体 查：体温 36.5 ℃，脉搏 110 次/ 分，呼吸 28 次/ 分，血压 150/80mmHg 。神清 合作，自动体位，肢端皮肤、口唇轻度发绀，颈静脉怒张，桶状胸，混淆性呼吸 困难，肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻及散在干、湿性 啰音。心尖搏动位于 左边第 5 肋间左锁骨中线外 2 厘米处最显然，不弥散。剑突下可见抬举性心脏
110 次／分，律不齐，可闻提早博， 7-8 搏动，无震颤，心界向左扩大，心率
次 / 分，P2 亢进，剑突下可闻及 2/6 级缩短期吹风样杂音，其余心前区各瓣膜听 诊区未闻及杂音。腹软，肝位于右肋下 2cm ，质地中等，边沿圆滑，无压痛， 肝颈回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。神经系统检查未见异样。血惯例：白细胞
12.3 ×10 9 /L ，N 0.86 ， L 0.12 。尿、大便惯例：正常。生化： Na + 138mmol/L 、 +-K 3.14 mmol/L 、Cl 86 mmol/L 、 BUN 7.8mmol/L ，其余指标均在正常范围。
动脉血气剖析： pH 7.56 ，PaCO 65mmHg ，PaO 55mmHg 86% ，HCO ，SO
46.2mmol/LX 线胸片：两肺显然增加、杂乱、模糊，右下肺动脉干扩充，横径 15mm ，肺动脉段显然突出，心影扩大，心尖上凸。心电图：电轴右偏，重度顺钟向转位， RV1+SV5=1.5mV ，肺型 P 波。房性早博。超声心动图：右心室流出道内径 38mm ，右心室内径 26 mm ，右心室前壁增厚，右肺动脉内径、肺动脉干及右心房均增大。 痰涂片与痰培育： 痰涂片示革兰氏阳性球菌和少量阴性杆菌，痰培育示肺炎克雷伯杆菌。
初步诊断： 1. 慢性肺源性心脏病
心肺功能失代偿期
呼吸性酸中毒归并代谢性碱中毒失代偿 低钾，低氯血症 2. 慢性堵塞性肺部疾病
诊断依照：
1、有 COPD 病史
2、除咳、痰、喘外，另有下肢浮肿、肢端紫绀、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、 P2 亢进、右心肥大、肝大等肺动脉高压及右心功能不全的表现。
3、胸片、心电图、心脏二维超声示肺动脉高压及右心扩大的征象。 4、血气剖析示缺氧伴二氧化碳潴留， II 型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒归并代谢性碱中毒。
5、血电解质示低钾、低氯血症。
2 2 2
3
-
鉴识诊断：
1、冠芥蒂：与肺芥蒂同样均常见于老年人。有时两病共存。冠芥蒂有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，如有左新衰竭病史、高血压病、高脂血症、糖尿病更有助鉴识。体检、 X 线及心电图检查呈左心室肥厚的征象，可资鉴识。
2、风湿性心瓣膜病：风芥蒂时三尖瓣病变应与肺芥蒂右心扩大所致相对三 尖瓣封闭不全相鉴识。 前者常常有风湿性关节炎和心脏炎史， 别的，还常有二尖瓣、主动脉瓣病变， X 线胸片、心电图、超声心动图有特别表现。
3、扩充性心肌病：为尽心扩大，无慢性呼吸道疾病史，胸片上无肺动脉高 压征，肺功能及血气剖析检查无慢性堵塞性通气功能阻碍和低氧血症、 二氧化碳潴留等。超声心动图可助诊断。
4、缩窄性心包炎：因回心血流受阻，体循环淤血，与肺芥蒂右心衰竭有相像表现。超声心动图可鉴识。
5、如肺芥蒂患者发生肺性脑病还需要与肝性昏倒、 颅内占位、脑血管不测、低钠血症等鉴识。
治疗原则：
1、急性加重期：踊跃控制感染，畅达呼吸道，改良呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力弱竭。
2、缓解期：增强病人的免疫功能，去除引发要素，减少或防止急性加重期 的发生，使肺、心功能获得部分或所有恢复。
医生署名：
完好住院病历 ( 七)
姓名：强×× 性别：男
年纪： 22 岁 婚姻：已婚 籍贯：广州 民族：汉
主诉：咯血 2 天。
职业：学生 地址：
病史表达者：病者自己 靠谱程度：靠谱
住院日期： 2005-4-8 记录日期： 2005-4-8
现病史：2 天前因考试复习疲惫而出现咯血， 呈鲜红色，每天约 100~200ml
伴午后低热、 乏力、轻度咳嗽、左上胸隐痛。无寒战、 高热、盗汗、呼吸困难等。
曾自服“头孢拉定胶囊
2# 3 次/ 日”治疗，成效差遂来我院， “ X 线胸片示： 左上肺斑片状浸润暗影” ；门诊以“咯血查因，左上肺浸润型结核？”收入我科。
发病以来，精神和食欲尚好，睡眠正常，大小便正常，体重无显然改变。
既往史：向来体健，否定有肝炎、肺结核等传得病病史，否定有糖尿病、高
血压病史，无手术外伤史，否定食品及药物过敏史。预防接种史不详。
系统回首：
呼吸系统：见现病史。
循环系统：没心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异样及夜尿增加。否定肾毒性药物应用史，否定铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异样、性格改变、显然消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增加或零落、色素沉稳、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力阻碍、感觉及运动异样、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统： 没关节肿痛、 运动阻碍、关节畸形、肢体麻痹、痉挛、萎缩。 个人史：祖籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无出门旅居史，病者居住地为非传得病及地方病流行区。现就读于暨大。无烟、酒等不良喜好。否定有性病史及冶游史。
家族史：父亲母亲亲均健在，患者系独子。家中成员否定有近似症状，否定有肝
炎、结核等传得病病史，否定糖尿病、高血压病史及家族遗传病史。
体 格 检 查
体温 37.8 ℃，脉搏 80 次/ 分，呼吸 16 次 / 分，血压 100/70mmHg
。
一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情疲倦，自主体位，呼吸安稳，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤色彩正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发散布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋奉承：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝浅表淋奉承未及肿大。
头部及其器官： 头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光彩、散布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常散布，无零落或稀少，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动阻碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射敏捷、会合反射、调理反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔畅达，鼻中隔无曲折，无异样分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿摆列齐整，无蛀牙、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白 ,无溃疡，
口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉稳，腮腺导管张口正常，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，无异样分泌物。
颈部：对称 ,无抵挡感，颈动脉搏动无增强或减弱现象 ,未见颈静脉怒张 ,肝颈回流征阴性 ,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张 ,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主 ,肋空隙无增宽或变窄。 触诊：胸廓扩充度对称 , 无增强或减弱 ,语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩 擦感、皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第 6 肋间，腋中线 为第 8 肋间，肩胛线为第 10 肋间。挪动度双侧对称正常，为 6 厘米。 听诊：双肺呼吸音清，左上肺可及少量湿 啰音，咳嗽后无变化。语音传导对 称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左边第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最显然，搏动范围直径约 1.5 厘米。未发现异样的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动地点同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，没心包摩擦 感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界以下所示
右(cm) 肋间 左(cm)
Ⅱ 3
Ⅲ 4 Ⅳ 5.5
7.5 Ⅴ
左锁骨中线距前正中线 8.5cm
听诊：心率 80 次／分，律齐，心音正常，没心音分裂， 2.5 2.5 3.5
A2=P2 ，无额外心
音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率 80 次/ 分，节律齐整，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
四周血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和动脉异样搏动。
腹部： 视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛， 无液波震颤， 腹部未扪及包块， 肝、脾、胆囊肋下未涉及， Murphy 征 (-) ，双肾未涉及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间 ,无肝区和脾区叩击痛，挪动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音 4 次／分，未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭小和压痛，阴毛散布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异样，关节无红
肿、无强直，无杆状指 (趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称，无增强或减弱。双侧 Babinski 征、 Oppenheim 征、 Gordon 征均阴性。脑膜刺激征 Kernig 征、 Brudzinski 征均阴性。
实验室及器材检查结果
血惯例：白细胞 7.8 ×10 9 /L ，N 0.70 。 血沉： 35mm/1h
粪惯例 + 隐血试验：粪惯例正常，隐血试验阴性。 出凝血时间：正常。
胸部 X 线检查：左上肺斑片状浸润暗影，侧位片示病灶位于左上叶后段。 心电图：正常范围。
病 历 摘 要
强××，男，22 岁，学生。以“咯血 2 天”住院。 2 天前因考试复习疲惫而 出现咯血，呈鲜红色，每天约 100~200ml 伴午后低热、乏力、轻度咳嗽、左上 胸隐痛。查体：体温 37.8 ℃，脉搏 80 次/ 分，呼吸 16 次 / 分，血压 100/70mmHg ， 自动体位，神清合作。双肺呼吸音清，左上肺可及少量湿 啰音，咳嗽后无变化。 心界不大，心率 80 次/ 分，律整，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹 无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无凹陷性水肿， 神经系统检查未见异样。血惯例：白细胞 7.8 ×10 9 /L ，N 0.70 。血沉： 35mm/1h 粪惯例 + 隐血试验：粪 惯例正常，隐血试验阴性。出凝血时间：正常。胸部 X 线检查：左上肺斑片状 浸润暗影，侧位片示病灶位于左上叶后段。心电图：正常范围。
住院诊断：左上肺浸润型结核
诊断依照：
1、青年男性，急性起病。
100~200ml 伴 2、2 天前因考试复习疲惫而出现咯血，呈鲜红色，每天约 午后低热、乏力、轻度咳嗽、左上胸隐痛。体检左上肺可及少量湿 啰音，咳嗽后无
变化。
3、X 线胸片：左上肺斑片状浸润暗影，侧位片示病灶位于左上叶后段。 4、血沉： 35mm/1h 。 鉴识诊断：
1、支气管扩充症、肺结核、肺癌、矽肺：支气管扩充症常有幼年发生麻疹、百日咳、肺炎病史。成年后频频咳嗽、咳痰，归并细菌感染时咳大批脓痰，痰液 静置后可分层。部分病人可频频咯血。 病变部位固定性湿 啰音，可有杵状指
（趾）。肺结核有咳嗽、咯血，痰量少，多有结核中毒症状。肺癌以固执性刺激性咳嗽、
频频或连续性痰中带血为主。矽肺有粉尘吸入职业史。该病人病史、症状、体征与这些疾病不符。 X 线胸片、胸部 CT、痰液细菌及细胞学检查、纤维支气管镜检查等可有助于明确诊断。
2、支气管肺癌：中心型肺癌可有咯血，但多为频频小量咯血，多发生于中年以上男性，有长久重度抽烟史，多无发热等毒血症症状，有刺激性咳嗽、显然胸痛、进行性消瘦等。 X 线胸片及 CT 显示团块影，有毛刺、切迹，痰零落细胞检查、纤维支气管镜及活检可确诊。 本病系年轻病人， 无抽烟史，胸片无团块影，暂不考虑肺癌。
3、心血管疾病：以二尖瓣狭小最为常有。急性左心衰时，咳浆液性粉红色
泡沫样血痰。体检心脏杂音，超声心动图可确诊。此病人没心脏病史。
4、肺炎；肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌肺炎可发 生咯血。但多起病急，有高热、寒战、咳嗽。肺炎球菌肺炎可有铁锈色痰，葡萄 球菌肺炎有脓血痰，肺炎杆菌肺炎有砖红色胶冻样痰； 体检病变部位常有湿罗音； 外周白细胞显然增高； 胸片、痰细菌培育可辅助诊断。 本病人胸片为左上肺炎症 性病变，但以咯血为首发症状，无高热、寒战、咯脓痰，血白细胞不高，不支持 肺炎。
5、肺栓塞：有胸痛、咯血呼吸困难胸膜腔积液、肺动脉高压、右心衰、休 克等表现。血 D- 二聚体阳性， ECG、超声心动图、 CT 血管造影、核磁共振等有 助诊断。此病人无胸痛、呼吸困难， ECG 正常，暂不考虑此病。
治疗原则：
1、寂静歇息，除去紧张情绪，保持呼吸道畅达。 2、赶快止血，预防感染。
3、增强支持、对症治疗。 4、止血后行正规抗结核治疗。
医生署名：
完好住院病历 ( 八)
姓名：蒋×× 性别：男
年纪： 66 岁 婚姻：已婚 籍贯：广州 民族：汉
主诉：发热、咳嗽、胸痛 1 周。 职业：干部 地址：
病史表达者；病者自己 靠谱程度：靠谱
住院日期： 2005-4-8 记录日期： 2005-4-8
现病史：1 周前无显然诱因出现发热、咳嗽、胸痛。发热以午后为主，多在
37.5 ℃~38.5 ℃；咳嗽以刺激性干咳为主，无咯痰；并伴胸痛，为右胸连续性隐 痛。无咯血、心悸、气促、下肢浮肿等。 曾于华南师范大学校医院就诊，
胸片示：
“右边胸膜腔积液” ，为进一步诊治来我院，门诊以“右胸膜腔积液原由待查”
收住院。本次发病以来，精神稍差，食欲尚可，睡眠正常，大小便正常，近半年
来体重降落约 7.5kg 。
既往史：向来体健，否定有肝炎、肺结核等传得病病史，否定有糖尿病、高
血压病史，无手术外伤史，否定食品及药物过敏史。预防接种史不详。
系统回首：
呼吸系统：见现病史。
循环系统：没心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异样及夜尿增加。否定肾毒性药物应用史，否定铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异样、性格改变、显然消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增加或零落、色素沉稳、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力阻碍、感觉及运动异样、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统： 没关节肿痛、 运动阻碍、关节畸形、肢体麻痹、痉挛、萎缩。 个人史：祖籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无出门旅居史，病者居住地为非传得病及地方病流行区。抽烟 30 余年，每天约 20 支，无喝酒喜好。否定有性病史及冶游史。
婚育史： 患者 30 岁成婚，育有一子一女，夫妇感情好，爱人体健。
家族史：父亲母亲亲均故，死因不详。有一弟一妹，以及一子一女，均健康。家
中成员否定有近似症状，否定有肝炎、结核等传得病病史，否定糖尿病、高血压
病史及家族遗传病史。
体 格 检 查
体温 37.8 ℃，脉搏 90 次/ 分，呼吸 22 次 / 分，血压 140/90mmHg
一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情疲倦，自主体位，呼吸稍促，神志清楚，检查合作。
。
皮肤粘膜：皮肤色彩正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发散布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋奉承：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝浅表淋奉承未及肿大。
头部及其器官： 头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光彩、散布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常散布，无零落或稀少，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动阻碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射敏捷、会合反射、调理反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔畅达，鼻中隔无曲折，无异样分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿摆列齐整，无蛀牙、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白 ,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉稳，腮腺导管张口正常，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，无异样分泌物。
颈部：对称 ,无抵挡感，颈动脉搏动无增强或减弱现象 ,未见颈静脉怒张 ,肝颈回流征阴性 ,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形， 右边胸廓饱满， 胸骨无压痛， 双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张 ,无皮下气肿。
肺：
视诊：右边呼吸运动减弱，腹式呼吸为主 ,肋空隙无增宽或变窄。
触诊：右边胸廓扩充度减弱 , 右边胸廓语颤消逝，左边胸廓扩充度、语颤正 常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：左肺叩诊清音。左肺下界正常，锁骨中线为第 6 肋间，腋中线为第 8 肋间，肩胛线为第 10 肋间。挪动度为 6 厘米。右肺叩诊呈实音
听诊：左肺呼吸音增粗， 未及干、湿啰音。右肺呼吸音消逝。 无胸膜摩擦音、 捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左边第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最显然，搏动范围直径约 1.5 厘米。未发现异样的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动地点同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，没心包摩擦 感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界以下所示
右(cm) 肋间 左(cm)
Ⅱ
Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左锁骨中线距前正中线 8.5cm
2.5 2.5 3.5
3 4
5.5 7.5
听诊：心率 80 次／分，律齐，心音正常，没心音分裂， A2=P2 ，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率 80 次/ 分，节律齐整，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
四周血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和动脉异样搏动。
腹部： 视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛， 无液波震颤， 腹部未扪及包块， 肝、脾、胆囊肋下未涉及， Murphy 征 (-) ，双肾未涉及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间 ,无肝区和脾区叩击痛，挪动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音 4 次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭小和压痛，阴毛散布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异样，关节无红肿、无强直，无杆状指 (趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称，无增强或减弱。双侧 Babinski 征、 Oppenheim 征、 Gordon 征均阴性。脑膜刺激征 Kernig 征、 Brudzinski 征均阴性。
实验室及器材检查结果
血惯例：正常。尿惯例：正常。 粪惯例：正常。 生化： LDH 296IU/L ,TP 68g/L 余正常。 血沉： 28mm/60min 。 CEA:65ng/ml
PPD 试验：阴性。
胸水惯例：外观：洗肉水样血性液体，污浊，搁置后无凝块； Rivalta 反响阳性， 比重 1.20 ，细胞数 630 ×10 6 /L, 多核 0.40 ，单核 0.60.
胸水生化：胸水蛋白 39g/L ；胸水蛋白 / 血清蛋白 39/68 ；LDH 556IU/L;ADA 25U/L;CEA 125ug/L;GLU120g/L; 铁蛋白 647ug/L. 胸水找抗酸杆菌：阴性。 胸水找肿瘤细胞：腺癌细胞。
胸部 X 线片右边胸腔大片致密暗影，上缘呈外高内低的弧线，界限模糊，右边膈面及右心缘显示不清。气管与纵隔无显然移位。
胸部 CT：右肺门处一 2cm ×3cm 肿块，伴右肺下叶膨胀不全，纵隔与隆突下淋奉承肿大；右胸膜腔中等量积液。
骨核素扫描；右边第 6 、 7 肋骨有核素浓集区，联合临床考虑骨转移。
病 历 摘 要
蒋××，男，66 岁，干部。以“低热、咳嗽、胸闷 1 周”住院。 1 周前无明 显诱因出现低热、咳嗽、胸闷。发热以午后为主，多在 37.5 ℃ ~38.5 ℃；咳嗽以 刺激性干咳为主， 无咯痰；并伴胸痛，为右胸连续性隐痛。 无咯血、心悸、气促、下肢浮肿等抽烟 30 余年，每天约 20 支。查体：体温 37.8 ℃，脉搏 90 次 / 分，呼吸 22 次/ 分，血压 140/90mmHg 。发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情
疲倦，自主体位，呼吸稍促，神志清楚，检查合作。 浅表淋奉承未涉及。颈软， 胸廓无畸形，右边胸廓饱满，右边呼吸运动减弱，右边胸廓扩充度减弱 , 右边胸廓语颤消逝，右肺叩诊呈实音， 右肺呼吸音消逝。 心率 80 次/ 分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未涉及。 余无异样体征。 辅助检查：血惯例：正常。尿惯例：正常。 粪惯例：正常。生化：LDH 296IU/L ,TP 68g/L 余正常。血沉： 28mm/60min 。CEA:65ng/mlPPD 试验：阴性。胸水惯例：外观：洗肉水样血性液体， 污浊，搁置后无凝块； Rivalta 反响阳性，比重 1.20 ，细胞数 630 ×10 6/L, 多核 0.40 ，单核 0.60. 胸水生化：胸水蛋白 39g/L ；胸水蛋白 / 血清蛋白 39/68 ；LDH 556IU/L;ADA 25U/L;CEA 125ug/L;GLU120g/L; 铁蛋白 647ug/L. 胸水找抗酸杆菌：阴性。 胸水找肿瘤细胞：腺癌细胞。胸部 X 线片右边胸 腔大片致密暗影， 上缘呈外高内低的弧线， 界限模糊，右边膈面及右心缘显示不清。气管与纵隔无显然移位。胸部 CT：右肺门处一 2cm ×3cm 肿块，伴右肺下叶膨胀不全，纵隔与隆突下淋奉承肿大；右胸膜腔中等量积液。骨核素扫描；右边第 6 、7 肋骨有核素浓集区，联合临床考虑骨转移。
住院诊断：右边原发性支气管肺腺癌并右边胸腔积液并骨转移
诊断依照：
1、老年男性，慢性病程，长久大批抽烟史。
2、低热、咳嗽、胸闷 1 周。查体右胸饱满，叩诊实音，听诊呼吸音消逝。 3、胸部 X 线片右边胸腔大片致密暗影， 上缘呈外高内低的弧线， 界限模糊，右边膈面及右心缘显示不清。 气管与纵隔无显然移位。 胸部 CT：右肺门处一 2cm ×3cm 肿块，伴右肺下叶膨胀不全， 纵隔与隆突下淋奉承肿大； 右胸膜腔中等量积液。骨核素扫描；右边第 6 、7 肋骨有核素浓集区，联合临床考虑骨转移。
4、胸水惯例示：血性溢出液。胸水找抗酸杆菌：阴性。胸水找肿瘤细胞： 腺癌细胞。
鉴识诊断：
1、与漏出液鉴识：其病因多是充血性心衰、肝硬化、肾病综合症和低蛋白 血症等，充血性心衰多为双侧胸腔积液， 右边多于左边； 肝硬化所致胸腔积液多 伴腹水。肾病综合症的胸腔积液多为双侧； 低蛋白血症的胸腔积液多伴有浑身水 肿。
2、与结核性胸膜炎所致胸腔积液鉴识：结核性胸膜炎常见于青壮年，临床 表现为胸痛，并常伴干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸水检查以里靶 细胞为主，间皮细胞 <5% ，蛋白多 >40g/L ，ADA 增高，胸水找抗酸杆菌阳性， PPD 试验强阳性。
治疗原则：
1、胸膜腔闭式引流，减少压迫症状。 2、浑身支持治疗和生物免疫调理剂治疗。 3、对症治疗。
医生署名：
完好住院病历 ( 九)
姓名：范×× 性别：男 年纪： 19 岁
婚姻：未婚 籍贯：广州 民族：汉
职业：学生
地址：暨大
病史表达者；病者自己
靠谱程度：靠谱
住院日期： 2005-4-8
记录日期： 2005-4-8
主诉：突发左边胸痛胸闷 1 天。 现病史：患者 1 天前打篮球时忽然出现左胸扯破样痛苦，
无放射，与呼吸有
关，吸气时加剧，与进食没关。痛苦呈一过性，今后呈隐痛，程度显然减少。同
时伴胸闷，无发热、咳嗽等。急来我院就诊， “X 线胸片示：左肺被压缩，其外
侧肺纹理消逝，透光度增强” ，门诊以“左边气胸”收入我科。发病以来，神志
清，精神紧张，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无显然改变。
既往史：向来体健，否定有肝炎、肺结核等传得病病史，否定有糖尿病、高
血压病史，无手术外伤史，否定食品及药物过敏史。预防接种史不详。
系统回首：
呼吸系统：见现病史。
循环系统：没心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异样及夜尿增加。否定肾毒性药物应用史，否定铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异样、性格改变、显然消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增加或零落、色素沉稳、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力阻碍、感觉及运动异样、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统： 没关节肿痛、 运动阻碍、关节畸形、肢体麻痹、痉挛、萎缩。 个人史：祖籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无出门旅居史，病者居住地为非传得病及地方病流行区。 无烟、酒等不良喜好。 否定有性病史及冶
游史。
家族史：父亲母亲亲均健在，一妹，身体健康。家中成员否定有近似症状，否定
有肝炎、结核等传得病病史，否定糖尿病、高血压病史及家族遗传病史。
体 格 检 查
体温 36.5 ℃，脉搏 80 次/ 分，呼吸 20 次 / 分，血压 110/70mmHg
一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，表情疲倦，自主体位，呼吸稍促，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤色彩正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发散布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋奉承：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝浅表淋奉承未及肿大。
头部及其器官： 头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光彩、散布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
。
眼：眉毛正常散布，无零落或稀少，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动阻碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射敏捷、会合反射、调理反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔畅达，鼻中隔无曲折，无异样分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿摆列齐整，无蛀牙、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白 ,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉稳，腮腺导管张口正常，咽无充血，双侧扁桃 体无肿大，无异样分泌物。
颈部：对称 ,无抵挡感，颈动脉搏动无增强或减弱现象 ,未见颈静脉怒张 ,肝颈回流征阴性 ,气管右移，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，左胸饱满，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张 ,无皮下气肿。
肺：
视诊：左肺呼吸运动减弱，腹式呼吸为主 , 左肋空隙增宽。
触诊：左边胸廓扩充度减弱 ,语颤消逝，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：左肺叩诊呈鼓音调。右边肺下界在锁骨中线为第 6 肋间，腋中线为第 8 肋间，肩胛线为第 10 肋间。左边肺下界未叩出。右肺下界挪动度正常，为 6 厘米。左边肺下界未叩出。
听诊：左肺呼吸音消逝，右肺呼吸音清，未及干、湿 啰音。左边语音传导消 失，右边正常。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左边第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最显然，搏动范围直径约 1.5 厘米。未发现异样的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动地点同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，没心包摩擦 感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界以下所示
右(cm) 左(cm) 肋间
Ⅱ
Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左锁骨中线距前正中线 8.5cm
2.5 2.5 3.5
3 4 5.5 7.5
听诊：心率 80 次／分，律齐，心音正常，没心音分裂， A2=P2 ，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率 80 次/ 分，节律齐整，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
四周血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和动脉异样搏动。
腹部： 视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛， 无液波震颤， 腹部未扪及包块， 肝、脾、胆囊肋下未涉及， Murphy 征 (-) ，双肾未涉及，季肋点、上、中输尿管点无压 痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间 ,无肝区和脾区叩击痛，挪动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音 4 次／分，未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭小和压痛，阴毛散布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异样，关节无红肿、无强直，无杆状指 (趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称，无增强或减弱。双侧 Babinski 征、 Oppenheim 征、 Gordon 征均阴性。脑膜刺激征 Kernig 征、 Brudzinski 征均阴性。
实验室及器材检查结果
血惯例：白细胞 7.0 ×10 9 /L ，N 0.78% 。 动脉血气剖析： PaO2 76mmHg
胸部 X 线检查：可见左肺被压缩的边沿，其外侧肺纹理消逝，透光度增强肺功能。
病 历 摘 要
范××，男，19 岁，工人。以“突发性左胸痛并胸闷 1 天”住院 . 1 天前打 篮球时忽然出现左胸扯破样痛苦，无放射，与呼吸有关，吸气时加剧，同时伴胸 闷 .查体：体温 36.5 ℃，脉搏 80 次/ 分，呼吸 20 次 / 分，血压 110/70mmHg ，自动体位，神清合作。气管右移左肺呼吸运动减弱，腹式呼吸为主 , 左肋空隙增宽。左边胸廓扩充度减弱 ,语颤消逝，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。左肺叩诊呈鼓音调。右边肺下界在锁骨中线为第 6 肋间，腋中线为第 8 肋间，肩胛线为第 10 肋间。左边肺下界未叩出。右肺下界挪动度正常，为 6 厘米。左边肺下界未
叩出。左肺呼吸音消逝，右肺呼吸音清，未及干、湿 啰音。左边语音传导消逝，右边正常。无胸膜摩擦音、捻发音。心界不大，心率 80 次 / 分，律整，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无
凹陷性水肿，神经系统检查未见异样。血惯例白细胞 7.0 ×10 9/L ，N 0.78% 。动脉血气剖析： PaO2 76mmHg 胸部 X 线检查：可见左肺被压缩的边沿，其外侧肺纹理消逝，透光度增强肺功能。
住院诊断：左边自觉性气胸
诊断依照：
1、青年男性，病前有过分使劲史。
2、突发性左胸痛并胸闷 1 天。体检气管右移左肺呼吸运动减弱， 左肋空隙增宽。左边胸廓扩充度减弱 ,语颤消逝，左肺叩诊呈鼓音调。左肺呼吸音消逝。
3、X 线胸片：可见左肺被压缩的边沿，其外侧肺纹理消逝，透光度增强肺功能。
鉴识诊断：
1、以气喘、呼吸困难为主要表现者需与支气管哮喘、堵塞型肺气肿鉴识。 支气管哮喘有频频发生史，发生时两肺洋溢性哮鸣音，β 2 受体激动剂、氨茶碱有显然成效。值得注意的是哮喘急性发生或加剧时可并发气胸， 以致症状加重或不缓解，此时尽早拍片以辅助诊断。 肺气肿病人的呼吸困难呈慢性、 进行性加重，活动后显然。从体征和胸片不难与气胸鉴识。 但并发气胸时因两肺呼吸音均减低，较难从体征上鉴识，应提早摄片确诊。
2、以胸痛为主要表现的需与肺癌、肺栓塞、干性胸膜炎、急性心肌堵塞等疾病鉴识。认真体格检查和胸部 X 线检查常常可鉴识。
3、与肺大疱、支气管囊肿鉴识。病人气急不显然，体征较为限制，胸片多能鉴识。
治疗原则：
1、赶快排气，促使肺复张。
2、预防感染。
3、除去病因，减少复发。
医生署名：
完好住院病历 ( 十)
姓名：李×× 性别：男
年纪： 68 岁 婚姻：已婚 籍贯：广东 民族：汉族
主诉：突发胸骨后痛苦 12 小时。
职业：退休 地址：
病史表达者；病者自己 靠谱程度：靠谱
住院日期： 2007-8-28 记录日期： 2007-8-28
现病史：患者 12 小时前因劳苦后入眠前突发胸骨后段绞榨样痛苦，程度剧
烈，呈连续性，向后背放射。伴心悸，气促，恶心，无呕吐。伴大汗淋漓，坐立
难安。无头晕头痛， 无畏寒发热，无肢体麻痹或痛苦， 无咳嗽咳痰，无返酸嗳气，
无腹痛腹泻。未含服硝酸甘油。今晨６时许于华工医院就诊，拟“胸痛查因”转
送我院急诊。门诊测血压达 200/87mmHg
，心电图示“窦性心动过缓，完好右
束支传导阻滞，ＳＴ－Ｔ段改变” ，予“奥帝亚”静滴后送入我科，胸痛渐渐减
轻。起病以来，患者精神疲备， 睡眠不好，胃纳减，小便如常，有便意未解大便。
既往史：患者 30 年前发现血压高升， 最高达 200/100mmHg,
平常服用“降
压灵，尼群地平，丹参片”治疗，血压控制在 140/80mmHg ，近二月血压降至
100/60mmHg 。 8 年前因“缺血性脑中风”住院，治疗后未留显然后遗症。 年前右膝关节痛苦，诊断为“风湿性关节炎”昨年体检发现血糖高升，详细数值 不详，未服药治疗。否定传得病及其接触史。数十年前曾行“皮肤囊肿切除术”
2
。
预防接种史不详。对“磺胺”药物过敏，用药后皮疹史。
系统回首：
呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。
循环系统：详见现病史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异样及夜尿增加。否定肾毒性药物应用史，否定铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：体检曾发现血糖高升，无畏寒、怕热、多汗，无食欲异样、性格改变、显然消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增加或零落、色素沉稳、性功能改变。
神经精神系统：“缺血性脑中风”病史。无头痛、失眠或嗜睡、意识丧
失、抽搐、瘫痪、视力阻碍、感觉及运动异样、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统： 右膝关节肿痛史，“风湿性关节炎”，没关节肿痛、运动阻碍、关节畸形、肢体麻痹、痉挛、萎缩。
个人史：生于河源，祖籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无出门 旅居史，病者居住地为非传得病及地方病流行区。文化程度高中毕业。喝洒 30 年， 2-3 杯/ 次，较屡次，已戒酒。无抽烟及其余不良喜好。退休助理研究员，否定工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。否定有性病史及冶游史。
婚育史： 患者成婚 39 年，育有三女，夫妇感情好，爱人体健。
家族史：父亲母亲已故，兄弟均有高血压病史。三女体健。否定家人有肝炎、结
核等传得病病史，否定家族遗传病史。
体 格 检 查
体温 37.2 ℃，脉搏 56 次/ 分，呼吸 18 次 / 分，血压 180/98mmHg
。
一般状况：发育正常，营养优秀，急性病容，神志清楚，查体合作，推车送入病房。
皮肤粘膜：皮肤色彩正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发散布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋奉承：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、
腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝浅表淋奉承未及肿大。 头部及其器官：
头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光彩、散布均匀。头部无畸形，无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常散布，无零落或稀少，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动阻碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射敏捷、会合反射、调理反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔畅达，鼻中隔无曲折，无异样分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿摆列齐整，无蛀牙、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白 ,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉稳，腮腺导管张口正常，咽稍发红，双侧扁桃体 I 度肿大，轻度充血 ,声音无沙哑。
颈部：对称 ,无抵挡感，颈动脉搏动无增强或减弱现象 ,未见颈静脉怒张 ,肝颈回流征阴性 ,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张 ,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主 ,肋空隙无增宽或变窄。 触诊：胸廓扩充度对称 , 无增强或减弱 ,语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩 擦感、皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第 6 肋间，腋中线 为第 8 肋间，肩胛线为第 10 肋间。挪动度双侧对称正常，为 6 厘米。 听诊：双肺呼吸音增粗，两肺有散在干、湿 啰音，咳嗽后减少。语音传导对 称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左边第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最显然，搏动范围直径约 1.5 厘米。未发现异样的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动地点同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，没心包摩擦 感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界以下所示
右(cm) 肋间 左(cm)
3
3 3.5
左锁骨中线距前正中线 9cm
Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 3.5 5 7 10
听诊：心率 56 次／分，律齐，心音正常，没心音分裂， A2=P2 ，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率 56 次/ 分，节律齐整，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
四周血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和动脉异样搏动。
腹部： 视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛， 无液波震颤， 腹部未扪及包块， 肝、脾、胆囊肋下未涉及， Murphy 征 (+) ，双肾未涉及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：轻度鼓音，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间 ,无肝区和 脾区叩击痛，挪动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音 4 次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭小和压痛，阴毛散布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异样，关节无红肿、无强直，无杆状指 (趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正
常对称，无增强或减弱。双侧 Babinski 征、 Oppenheim 征、 Gordon 征均阴 性。脑膜刺激征 Kernig 征、 Brudzinski 征均阴性。
实验室及器材检查结果
28/8 心电图（外院）示：１、窦性心动过缓 ２、完好性右束支传导阻
３、ＳＴ－Ｔ段改变 ４、Ｑ－Ｔ间期延伸
病 历 摘 要
李××，男，68 岁，退休教师。因“突发胸骨后痛苦 12 小时”住院。患者 因劳苦后突发强烈连续性胸骨后段绞榨样痛苦， 向后放射，伴心悸，气促，恶心，大汗淋漓，坐立难安。无有效缓解方式。 查体：Ｐ56 次/ 分，ＢＰ 188/98mmHg, 颈
静脉无怒张，胸壁无压痛，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿 啰音。心尖搏动位 于左第五肋间锁骨中线外 1cm , 心界向左下增大，心率 56/ 次，心音有力，律 齐，
未闻及杂音。腹稍膨， Murphy 征(+) 。28/8 心电图（外院）示：１、窦性心动 过 缓 ２、完好性右束支传导阻 ３、ＳＴ－Ｔ段改变 ４、Ｑ－Ｔ间期延伸。 初步诊断： 1、 胸痛查因
冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 主动脉夹层
2、 高血压病 3 级 极高危 高血压性心脏病 心功能 I级 诊断依照：
老年男性，有高血压病史数十年， 住院时血压明显高升， 突发胸骨后连续性痛苦 12 小时，体检上压明显高升，心界左下扩大，心电图出缺血性改变。需动向心电图，心肌酶等以进一步确诊。
鉴识诊断：
1、急性肺动脉栓塞：常有深静脉血栓史，有胸痛、咯血、呼吸困难、低氧 血症、右心衰、休克等表现。心电图有Ｉ导 S 波加深，Ⅲ导联 Q 波明显， T 波倒置，超声心动图可发现肺动脉高压、右心负荷加重，血浆Ｄ－二聚体阴性，可 清除。
2、心绞痛：连续时间较短，一般不超出 15 分钟，心前区压迫性痛苦，含用硝酸甘油后缓解。心电图 ST-T 缺血性改变在发生后可好转或消逝。无病理性 Q 博，心肌酶不高升。
3、急性心包炎：发热与痛苦同时出现，呼吸和咳嗽时加重，初期居心包摩 擦音，后者和痛苦在心包腔出现渗液时均消逝，心电图多导联有 ST 弓背向下的 抬高， T 波倒置，无病理性 Q 波，心肌酶不高升。 4、急性胆囊炎：表现为突发右上腹阵发性绞痛，常伴有轻度发热，白细胞轻度高升（ 1.2-1.5*10^9/L ），血清转氨酶高升，ＡＲＰ高升，Ｂ超显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征及胆囊内结石光团可确诊。
治疗原则：
1、完美有关检查：三大惯例，动向心电图，心肌酶，排查主动脉夹层，肺梗死，胆囊炎，据结果调整方案。
2、扩冠，降压，营养心肌，无清除主动脉夹层暂不治疗。 3、告病重，亲密察看病情变化。
医生署名：
完好住院病历 ( 十一 )
姓名：孟×× 性别：男
年纪： 61 岁 婚姻：已婚 籍贯：山东 民族：汉
职业：退休 地址：
病史表达者；病者自己 靠谱程度：靠谱
住院日期： 2007-7-10 记录日期： 2007-7-10
主诉：胸痛 10 余年，再发 3 个月，加重 2 小时。
现病史： 患者于 10 年前出现胸骨后针刺样痛苦，较强烈。伴胸闷，大汗，
气短，遂急诊住院治疗。诊断为“冠芥蒂前间壁心梗” （患者自诉，记忆不详）
赐予对症治疗（详细不详）后缓解出院。出院后自觉症状可，无胸闷，胸痛，无
心悸气促，无活动后心前区不适等。近
3 个月来，胸痛再发，多于夜间出现，为
5 分钟左右，自行含服硝酸
胸骨后炙烤样痛苦，伴胸闷，乏力，气短，每次连续
甘油可缓解。今夜患者因劳苦，饱食后于
19:50 突发胸骨后连续性炙烤样痛苦。 ，随即含服硝酸甘油 1mg 后 120 住院，途中赐予硝酸
伴心悸，胸闷，大汗，自测血压
180/100mmHg
约 2 分钟，胸痛有所缓解，但仍觉胸部不适，遂急呼
甘油 0.5mg 含服，急诊科赐予肠溶阿斯匹林
200mg 口服，硝酸甘油 10mg 静
点，急查心电图示：“ ST 改变”即以“冠芥蒂，不稳固性心绞痛，陈腐性间壁心
梗”收住我科。起病以来，精神较紧张，无大小便失禁，胃纳一般，近期体重无
显然改变。
既往史：向来体质一般， 否定有肝炎、肺结核等传得病病史， 否定有糖尿病、
高血压病史，否定食品及药物过敏史。 2 年前曾“腹腔镜胆囊切除术” ，否定重
大外伤史，预防接种史不详。
系统回首：
呼吸系统：无咳嗽，咳痰，咯血，无发绀，呼吸困难，无低热，盗汗，肺结核接触史。
循环系统：有胸痛，胸闷，心悸，气促，无晕厥史，无颈静脉曲张症，下肢静脉曲张。双下肢无水肿。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，脓尿，乳糜尿。尿色略黄，透明，无腰痛，浮肿史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异样、性格改变、显然消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增加或零落、色素沉稳、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力阻碍、感觉及运动异样、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统： 没关节肿痛、 运动阻碍、关节畸形、肢体麻痹、痉挛、萎缩。 个人史：祖籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无出门旅居史，病 者居住地为非传得病及地方病流行区。既往有抽烟史 30 余年，均匀约 2 包/ 天，已戒烟 10 余年，否定酗酒史。否定有性病史及冶游史。
婚育史： 适龄成婚，育有一子一女，夫妇感情好，爱人体健。
家族史： 否定家族性遗传病史。
体 格 检 查
体温 36.4 ℃，脉搏 83 次/ 分，呼吸 22 次 / 分，血压 130/76mmHg
一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情疲倦，自主体位，呼吸稍促，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤色彩正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发散布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋奉承：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝浅表淋奉承未及肿大。
。
头部及其器官：
头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光彩、散布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常散布，无零落或稀少，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动阻碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射敏捷、会合反射、调理反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔畅达，鼻中隔无曲折，无异样分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿摆列齐整，无蛀牙、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白 ,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉稳，腮腺导管张口正常，咽稍发红，双侧扁桃 体 I 度肿大，轻度充血 ,声音无沙哑。
颈部：对称 ,无抵挡感，颈动脉搏动无增强或减弱现象 ,未见颈静脉怒张 ,肝颈回流征阴性 ,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张 ,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主 ,肋空隙无增宽或变窄。 触诊：胸廓扩充度对称 , 无增强或减弱 ,语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩 擦感、皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第 6 肋间，腋中线 为第 8 肋间，肩胛线为第 10 肋间。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干，湿 啰音及胸膜摩擦音，语音无显然增强或 减弱，双侧对称。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左边第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最显然，搏动范围直径约 1.5 厘米。未发现异样的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动地点同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，没心包摩擦 感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界以下所示
右(cm) 肋间 左(cm)
2.5
2.5 3
左锁骨中线距前正中线 9cm
Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 3 4 7 8.5
听诊：心率 83 次／分，律齐，心音正常，没心音分裂， A2=P2 ，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率 83 次/ 分，节律齐整，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
四周血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和
动脉异样搏动。
腹部：
视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛， 无液波震颤， 腹部未扪及包块， 肝、脾、胆囊肋下未涉及， Murphy 征 (-) ，双肾未涉及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：轻度鼓音，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间 ,无肝区和 脾区叩击痛，挪动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音 4 次／分，未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭小和压痛，阴毛散布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异样，关节无红肿、无强直，无杆状指 (趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常 存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称，无增强或减弱。双侧 Babinski 征、 Oppenheim 征、 Gordon 征均阴 性。脑膜刺激征 Kernig 征、 Brudzinski 征均阴性。
实验室及器材检查结果
2007 － 7－ 20 ECG 示 1、窦性心律
2、ST 改变 STⅡavF V4 － V6 水平下移 0.03 －0.05 mv
血惯例： WBC 8.28*10^9/L 余无异样
生化示： K+ 3.86mmol/l Cl 110.2mmol/l CO2 11.8mmol/l
Glu 7.5mmol/l 余无异样
病 历 摘 要
孟昭明，男， 61 岁，退休。胸痛 10 余年，再发 3 月加重 2h ，患者于 10 余 年前因胸骨后针刺样痛苦，伴胸闷，气短住院，诊断为“冠芥蒂前间壁心梗” ， 治疗后缓解出院，自觉症状可，近 3 个月来，胸痛再发，伴胸闷，乏力气短，自行含服硝酸甘油后缓解，今天 19 ：50 许因劳苦，饱食后突发胸骨后连续性炙烤样痛苦，伴心悸，胸闷， 大汗，自测血压 180/100mmHg ，急诊住院，予以“硝酸甘油，肠溶阿司匹林”等治疗，患者精神较紧张，无大小便失禁，胃纳一般。
查体： T：36.4 ℃脉搏 83 次/ 分，呼吸 22 次 / 分，血压 130/76mmHg 。神清，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋奉承未涉及肿大，头颅五官无畸形，瞳孔双侧等大等圆。直径 3mm ，双肺无显然异样，心率 83bpm, 律齐无杂音，心音无分
裂，第一，二心音无显然增强或减弱，心界叩诊不大。桡动脉脉率 83bpm ，节律齐整，未涉及脉搏短绌，奇脉，水冲脉，未见毛细血管搏动征，无枪击音。双
下肢无静脉曲张及水肿。 20/7ECG 示“窦性心律， ST 改变， STⅡavF V4 －V6水平下移 0.03 － 0.05 mv
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳固性心绞痛 陈腐性前间壁心梗 心功能Ⅲ级 诊断依照：患者因胸痛 10 余年，再发 3 月，加重 2 小时住院，既往曾因胸痛，住院治疗，诊断为间壁心梗，后好转出院，近 3 个月来胸痛再发，连续时间不长，含服硝酸甘油可缓解，如些劳苦，饱食诱因下再发胸痛，含服硝酸甘油亦
渐缓解，初诊查心肌酶不高， ECG 示：“ST 改变”
鉴识诊断：
1.急性心肌梗死
支持点：胸骨后的痛苦不适，伴心悸，大汗，气短，胸闷
不支持点：诱因多不显然，常于寂静时发生，且症状程度较重，连续时间
相对较长， 且达数小时或更长， 且歇息或含服硝酸甘油多不可以缓解。 心电图常有特点性的病理性 Q 波， ST 段抬高， T 波倒置等改变，呈动向改变。血清心脏标记物高升。
2.主动脉夹层：胸痛一开始即达峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有显然差异， 可有下肢临时性瘫痪、 偏瘫和主动脉瓣封闭不全德表现等可资鉴识。经食管超声心动图、 X 线、 CT 或 MRI 有助诊断。 3.消化系统中食管炎、食管痉挛、反流性食管炎等可惹起胸骨后方痛苦。可是，食管病变所惹起的痛苦常与进食有关，主要表现有吞咽困难、反酸、胸骨后方灼热感、嗳气，其胸骨后方痛苦呈“烧心”状，且连续时间较长。运动试验和心电图没有阳性表现，胃镜检查可辅助诊断。
4．呼吸系统中肺炎、气胸、胸膜炎也可惹起胸痛，但常伴浑身和呼吸道症 状，如咳嗽、咳痰、痛苦与呼吸有关， 且痛苦连续时间长， 浑身可有畏寒、 发热。 此种胸痛用硝酸甘油不可以缓解。 该病人病史中无呼吸道症状， 可清除因呼吸道症 状所致胸痛。 治疗原则：
1、完美 ECG 心脏彩超，生化及其余有关检查
2、赐予改良心肌供血，扩管，抗血小板，调脂，营养心肌等对症支持治疗 3、依据有关检查结果和病情变化实时调整顿疗方案。择期冠脉造影，必需 时重修冠脉
医生署名：
完好住院病历 (十二)
姓名：莫××
性别：男 年纪： 50 岁
职业：个体户
地址：
病史表达者；病者自己
婚姻：已婚 籍贯：广东
民族：汉
靠谱程度：靠谱
住院日期： 2007-9-19
记录日期： 2007-9-19
主诉：呕血、黑便 5 小时
现病史：患者 5 小时前起无显然诱因下出现上腹部隐痛不适， 既而出现恶心、
呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，共呕吐
5 次，每次量约 200 毫升，呈非发射
性。后解柏油样稀烂便 3 次，每次量约 200 克，无含黏液脓血，无里急后重。
伴头晕、乏力、口干，眼花、心悸，
出汗。无头痛、胸闷、胸痛，无畏寒、发
；血惯例示：白细胞：
热，遂来我院急诊就医，查血生化示： Bun ：12.6mmol/L
14.79 ×10 9 /L, 中性 :84.7%, 血红蛋白 :125g/L, 为进一步诊治 ,急诊拟以 :“消化道出
血”收入我科。本次发病以来，精神欠佳，未进食，小便量少，色稍黄，近期体
重无显然改变。
既往史： 3 天前因“感冒”服用“感冒通片”治疗，共服三天，每天三次，
每次二粒。向来体健，否定有肝炎、肺结核等传得病病史，否定有糖尿病、高血
压病、冠芥蒂史，否定手术外伤史，自诉对“海鲜”
过敏，否定药物过敏史。
预防接种史不详。
系统回首：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难发绀史，无肺结核接触 史。
循环系统：没心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：见现病史。 泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异样及夜尿增加。否定肾毒性药物应用史，否定铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异样、性格改变、显然消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增加或零落、色素沉稳、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力阻碍、感觉及运动异样、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统： 没关节肿痛、 运动阻碍、关节畸形、肢体麻痹、痉挛、萎缩。
个人史：祖籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无出门旅居史，病 者居住地为非传得病及地方病流行区。文化程度高中毕业。抽烟 30 余年，每天约 20 支，无喝酒喜好。否定有性病史及冶游史。
婚育史：患者 30 岁成婚，育有一子二女，夫妇感情好友善，配偶及儿女体
健。
家族史：父亲母亲已故，原由不明，有一弟一妹，以及一子一女，均健康。家中
成员否定有近似症状，否定有肝炎、结核等传得病病史，否定糖尿病、高血压病
史及家族遗传病史。
体 格 检 查
体温 37.2 ℃，脉 73 次/ 分，呼吸 20 次/ 分，血压 110/70mmHg 。一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情疲倦，自主体位，呼吸 稍促，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤色彩正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发散布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋奉承：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝浅表淋奉承未及肿大。
头部及其器官： 头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光彩、散布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常散布，无零落或稀少，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动阻碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射敏捷、会合反射、调理反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔畅达，鼻中隔无曲折，无异样分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿摆列齐整，无蛀牙、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白 ,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉稳，腮腺导管张口正常，咽稍发红，双侧扁桃体 I 度肿大，轻度充血 ,声音无沙哑。
颈部：对称 ,无抵挡感，颈动脉搏动无增强或减弱现象 ,未见颈静脉怒张 ,肝颈回流征阴性 ,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张 ,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主 ,肋空隙无增宽或变窄。
触诊：胸廓扩充度对称 , 无增强或减弱 ,语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩 擦感、皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第 6 肋间，腋中线 为第 8 肋间，肩胛线为第 10 肋间。挪动度双侧对称正常，为 6 厘米。 听诊：双肺呼吸音增粗，两肺有散在干、湿 啰音，咳嗽后减少。语音传导对 称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左边第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最显然，搏动范围直径约 1.5 厘米。未发现异样的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动地点同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，没心包摩擦 感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界以下所示
右(cm) 肋间 左(cm)
Ⅱ
Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左锁骨中线距前正中线 8.5cm
2.5 2.5 3.5
3 4
5.5 7.5
听诊：心率 73 次／分，律齐，心音正常，没心音分裂， A2=P2 ，无额外心 音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率 73 次/ 分，节律齐整，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹 性正常。
四周血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及
动脉异样搏动。
腹部：
Duroziez 二重杂音、水冲脉和
视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛， 无液波震颤， 腹部未扪及包块， 肝、脾、胆囊肋下未涉及， Murphy 征 (-) ，双肾未涉及，季肋点、上、中输尿管点无压 痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间 ,无肝区和脾区叩击痛，挪动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音 4 次／分，未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭小和压痛，阴毛散布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异样，关节无红肿、无强直，无杆状指 (趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称，无增强或减弱。双侧 Babinski 征、 Oppenheim 征、 Gordon 征均阴性。脑膜刺激征 Kernig 征、 Brudzinski 征均阴性。
实验室检查结果
血生化示： Bun ：12.6mmol/L ； 血惯例示：白细胞： 14.79 ×10 9/L, 中性 :84.7%, 血红蛋白 :125g/L
病 历 摘 要
莫瑞辉，男， 50 岁，个体户。呕血、黑便 5 小时。患者 5 小时前出现
恶心、呕吐咖啡色胃内容物 5 次，每次量约 200 毫升，解柏油样稀烂便 3 次， 每次量约 200 克，伴头晕、乏力、眼花、心悸、出汗。查体：体温 37.2 ℃，脉 搏 73 次/ 分，呼吸 20 次/ 分，血压 110/70mmHg ，自动体位，神清合作。浑身皮肤粘膜无黄染，颈静脉未见怒张，双肺呼吸音清，未闻及干、湿 啰音，心界不大，心率 80 次 / 分，律整，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音， 腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及， 双下肢无凹陷性水肿， 神经系统检查未见异样。 血惯例：白细胞
9
14.79 ×10 /L ，N 0.84 。血红蛋白 :125g/L ，血生化示：Bun ：12.6mmol/L 。
住院诊断：消化道出血
诊断依照：
1、中年男性，急性病程。 2、患者 5 小时前恶心、呕吐咖啡色胃内容物，共呕吐 5 次，每次量约 200 毫升。后解柏油样稀烂便 3 次，每次量约 200 克。伴头晕、乏力、口干，眼花、心悸， 出汗。
3.查血生化示： Bun ： 12.6mmol/L ；血惯例示：白细胞： 14.79 ×10 9 /L, 中 性 :84.7%, 血红蛋白 :125g/L.
鉴识诊断：
1.
胃、十二指肠溃疡（消化性溃疡） ：溃疡出血常在病情恶化时发生，很多病人在饮食失调、 过分精神紧张、 体力劳苦、受寒或感染以后忽然发生出血。多半溃疡病病人在出血前数天上腹痛加剧， 对碱性药物的止痛成效不好， 出血后痛苦方见减少。 部分病例于出血前有上腹饱胀不适、食欲不振与情绪不安。 呕血时往常也无恶心感。 急性胃溃疡病人有短促的胃痛史， 痛苦在出血前达到顶峰。 以便血兼呕血为最常有。十二指肠以纯真便血为常见。
食管与胃底静脉曲张破碎： 食管与胃底静脉曲张破碎出血是肝硬化门脉高压的严重并发症， 在上消化道出血疾病中， 其发病率仅次于溃疡病与出血性胃炎。此类病人常常过去曾有肝炎、黄疸、血吸虫、或慢性乙醇中毒历史，其最突出的主诉常为呕血。 呕出的血常常为鲜红色，量好多，涌吐而出，或全无呕血而仅有黑便， 如病人有显然的肝功能伤害与门脉高压病征，如巩膜黄染、蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲怒张、腹部挪动性浊音等，则有助于诊断。
食管贲门粘膜扯破：食管贲门粘膜裂伤出血（ Mallory-Weiss 综合征）,最多因为强烈呕吐而引发 ,间有因强烈咳嗽、喷嚏等惹起。凡病人在强烈呕吐或干呕以后， 继之有呕血时， 须注意此综合征的可能性， 其主要表现是： ①频频发生的强烈呕吐或干呕以后出现呕血： ②胃镜检查可见胃与食管交界处有粘膜裂伤， 与胃、食管的纵轴相平行。 此综合征常有于酗酒者。
胃癌：胃癌在我国常有，出血也常有，典型的呕吐物为咖啡渣样。呕血或（及）黑即可发生于任何期间，但也可为首发的症状。一般溃疡
2.
3.
4.
病在出血后痛苦即明显减少或消逝， 而胃癌在出血后痛苦缓解常常不明显。发病在 40 岁以上，特别是胃病史较短者，其出血量与贫血程度不相当时，更支持胃癌。如大便潜血连续阳性也支持胃癌的诊断。 X 线钡餐与胃镜检查有助于诊断。
治疗原则：
1、一般抢救举措：卧床歇息，保持呼吸道畅达，防止呕血时血液吸入惹起 窒息必需时吸氧。 活动性出血期间禁食， 严实监测患者生命体征， 如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。
2、踊跃增补血容量。 3、控制性吸氧，纠正休克。
4、止血举措：食管静脉曲张破碎出血可放三腔二囊管压迫止血及（或）静 脉滴注血管加压素、生长抑素。消化性溃疡使是强效抑酸剂。内镜下止血。介入
治疗。
5、守旧治疗无效时手术治疗
医生署名：
完好病历（十三）
姓名：李×× 性别：女
年纪： 79 岁 婚姻：已婚 籍贯：广州 民族：汉
主诉：腹痛、呕吐、腹泻 1 天。 职业：退休 地址：
病史表达者；病者自己 靠谱程度：靠谱
住院日期： 2007-9-5 记录日期： 2007-9-5
现病史：患者于昨日正午进食隔夜食品后， 觉中上腹连续隐痛不适， 以剑突
下显然，不向他处放射， 与体位变化无显然关系。 伴有恶心，呕吐胃内容物一次，
为未消化食品，量少，非发射状。呕吐后上腹不适稍有缓解，随后出现腹泻并下
腹不适，解黄色水样便共 10 余次，每次量约 50 ～ 100ml 左右，无里急后重，
未解脓血便，便后下腹不适有所减少。 今到我院门诊就诊， 门诊拟“急性胃肠炎”
收住院。自觉病以来，无畏寒、发热、咳嗽、咯痰，无头痛、胸闷、心悸。精神
和食欲欠佳，感疲备，稍有头晕，睡眠差，小便如常。
既往史： 5 年在我院诊断为高血压、冠芥蒂，今年 5 月在我院心内科行“冠
状动脉造影、腔内冠状动脉成形、支架植入术” ，术后胸痛、心悸症状获得显然
缓解。否定有肝炎、肺结核等传得病病史， 否定有糖尿病病史， 无外伤史，有“红
霉素”过敏史，详细过敏状况不详。预防接种史不详。
系统回首：
呼吸系统：见现病史。
循环系统：心悸、胸闷、胸痛 5 年余，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异样及夜尿增加。否定肾毒性药物应用史，否定铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异样、性格改变、显然消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增加或零落、色素沉稳、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力阻碍、感觉及运动异样、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统： 没关节肿痛、 运动阻碍、关节畸形、肢体麻痹、痉挛、萎缩。 个人史：祖籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无出门旅居史，病 者居住地为非传得病及地方病流行区。 文化程度高中毕业。 无烟酒喜好。 否定有 性病史及冶游史。
月经婚育史： 15 4 — 5 绝经年纪 52 岁。既往月经量中，无血块、痛经，
白
28-30
带正常。患者 24 岁成婚，育有二子，夫妇感情好，爱人体健。
家族史：父亲母亲已故，详细疾病不详。有一弟一妹，以及二子，均健康。家中
成员否定有肝炎、结核等传得病病史，否定家族遗传病史。
体 格 检 查
体温 37.2 ℃，脉搏 80 次/ 分，呼吸 19 次 / 分，血压 85/56mmHg 。
一般状况：发育正常，营养中等，急性面貌，表情疲倦，自主体位，呼吸稍促，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤色彩正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发散布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋奉承：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝浅表淋奉承未及肿大。
头部及其器官： 头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光彩、散布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常散布，无零落或稀少，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动阻碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射敏捷、会合反射、调理反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔畅达，鼻中隔无曲折，无异样分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿摆列齐整，无蛀牙、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白 ,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉稳，腮腺导管张口正常，咽不发红，双侧扁桃体不肿大，声音无沙哑。
颈部：对称 ,无抵挡感，颈动脉搏动无增强或减弱现象 ,未见颈静脉怒张 ,肝颈回流征阴性 ,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张 ,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主 ,肋空隙无增宽或变窄。 触诊：胸廓扩充度对称 , 无增强或减弱 ,语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩 擦感、皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第 6 肋间，腋中线 为第 8 肋间，肩胛线为第 10 肋间。挪动度双侧对称正常，为 6 厘米。 听诊：双肺呼吸音增粗，两肺有散在干、湿 啰音，咳嗽后减少。语音传导对 称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左边第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最显然，搏动范围直径约 1.5 厘米。未发现异样的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动地点同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，没心包摩擦 感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界以下所示
右(cm) 肋间 左(cm)
Ⅱ
Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左锁骨中线距前正中线 8.5cm
2.5 2.5 3.5
3 4
5.5 7.5
听诊：心率 80 次／分，律齐，心音正常，没心音分裂， A2=P2 ，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率 80 次/ 分，节律齐整，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
四周血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和动脉异样搏动。
腹部： 视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，剑凸下稍有压痛，无反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未涉及， Murphy 征(-) ，双肾未涉及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间 ,无肝区和脾区叩击痛，挪动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音 9 次／分，调高，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭小和压痛，阴毛散布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异样，关节无红肿、无强直，无杆状指 (趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称，无增强或减弱。双侧 Babinski 征、 Oppenheim 征、 Gordon 征均阴性。脑膜刺激征 Kernig 征、 Brudzinski 征均阴性。
实验室及器材检查结果
缺
病 历 摘 要
李焕柳，女， 79 岁，退休。腹痛、呕吐、腹泻 1 天。今年 5 月在我院心内科行“冠状动脉造影、腔内冠状动脉成形、支架植入术” 。查体：体温 37.2 ℃，脉搏 80 次/ 分，呼吸 19 次/ 分，血压 85/56mmHg ，自动体位，神清合作，急性面貌，表情疲倦。双肺呼吸音清，未闻及干、湿 啰音，心界不大，心率 80 次
/ 分，律整，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，剑凸下稍有压痛，无反跳 痛，肝脾肋下未及，肠鸣音 9 次／分，调高。神经系统检查未见异样。
住院诊断：急性胃肠炎
诊断依照： 1、老年女性，急性病程，有不洁饮食史。 2、上腹隐痛不适，以剑凸下显然，伴有恶心，呕吐胃内容物，解黄色水样
便共 10 余次。体检剑凸下稍有压痛，肠鸣音 9 次／分，调高。 鉴识诊断：
1、肠易激综合症：可有腹痛、腹胀、腹泻等症状，症状连续或频频超出 3 个月，一般状况好，多次粪惯例及培育均阴性， X 线、结肠镜无阳性发现，也无痢疾、血吸虫病史。是一种功能性肠道疾病，部分患者可有失眠、忧虑、抑郁等 精神症状。治疗主假如踊跃找寻并消除促发要素和对症治疗， 重申综合治疗和个体化治疗原则。
2、急性菌痢：腹痛、腹胀、腹泻，可伴有发热等其余浑身症状，解黏液脓
血便，有里急后重。 粪便检查可分别出痢疾杆菌， 结肠镜检查时取黏液脓性分泌物培育的阳性率高，抗菌药物治疗有效。
3、急性阑尾炎： 腹泻少见，常有转移性右下腹痛和发热， 压痛限于麦氏点，血象白细胞计数显然增高，可资鉴识。
治疗原则： 1、完美血、粪惯例、血生化及腹部 X 线、 B 超的检查，确立病因及病情严重程度。
2、保持水、电解质均衡。
3、吸氧
4、必需时，抗生素
医生署名：
完好住院病历 (十四)
姓名：潘×× 性别：女 年纪： 16 岁 职业：待业
地址：
病史表达者 :患者及其母亲
婚姻：未婚 籍贯：广东 民族：汉
靠谱程度：靠谱
住院日期： 2007-8-26 18:00 记录日期： 2007-8-27 10:00
主诉：多尿多饮多食 8 月，意识模糊伴抽搐半天。 现病史：患者 8 月前无显然诱因下出现多尿多饮多食， 食量、饮水量较平常
增添一倍左右，每天饮水约
2000ml ，小便次数增加，约 7-9 次/ 日，夜尿 2-3
次，渐消瘦，伴乏力，未重视，未予任何诊治。
3 月前症状加重，于我院就诊， 查空肚血糖高升（详细数值不详） ，诊断为“ 1 型糖尿病”，收住院赐予胰岛素治
疗（详细剂量不详）病情好转后出院。 出院后坚持胰岛素皮下注射
（诺和灵 30R
早 14U 、晚 12U ），中断监测血糖颠簸于，5 天前无显然诱因下尿液出现大批泡沫， 2 天前自觉乏力、疲备、气促、纳差、口干显然，偶有视物模糊，每次连续 1 小时左右，可自行缓解，无发热、盗汗、头痛等不适。半天前无显然诱因下出现意识模糊， 伴间歇性抽搐，每次连续 1-2 分钟，可自行缓解，无口吐白沫、 咬伤舌头。无咳嗽咳痰、 流涕、肌肉酸痛， 无胸闷、心悸，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无尿急、尿痛、腰痛。到我院就诊，急诊以“糖尿病并酮症
酸中毒？”收入我科。近 5 天来患者精神、睡眠欠佳，纳差，体重降落显然（详细数值不详），体力差，多尿，大便如常。
既往史：否定有肝炎、肺结核等传得病病史，否定有糖尿病、高血压病、心
脏病史，无手术外伤史，否定食品及药物过敏史。预防接种史按计划进行。
系统回首：
呼吸系统：无发热、咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、呼吸困难及胸痛史。 循环系统：没心悸、活动后气促、 心前区痛、胸闷、头晕、头痛、下肢浮肿、晕厥及血压增高病史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异样及夜尿增加。否定肾毒性药物应用史，否定铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗、头痛、心悸，性格改变、双手震颤现象，无毛发增加或零落、色素沉稳及肥胖史。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力阻碍、感觉及运动异样、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统： 没关节肿痛、 运动阻碍、关节畸形、肢体麻痹、痉挛、萎缩。 个人史：出生于信宜，乔迁广州 8 年，未到过疫区，无疫水接触史，无出门旅居史，无毒物、放射性物质接触史。初中文化，当前待业。无烟酒喜好。否定有性病史及冶游史。
月经史： 13 5-7 2007 、7、14 ，经量中等，色红，无血块、痛经，白带量
中，
28-30
无异味。
婚育史： 未婚未育，无性生活史。
家族史：父亲逝世 8 年，死因不详。母亲健在，无高血压、心脏病、糖尿病
史。家中成员否定有近似症状，否定有肝炎、结核等传得病病史，否定有家族遗
传病史。
体 格 检 查
体温 36.8 ℃，脉搏 125 次/ 分，呼吸 23 次/ 分，血压 110/65mmHg
身高 150cm ，体重 35kg 。
，
一般状况：发育欠佳，营养不良，体型消瘦，神志转清，表情难过，自主体位，卧床，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤颜色苍白稍干燥，弹性减弱，未见皮疹、出血点、蜘蛛痣，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮下结节，无肿块，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发散布正常，皮肤温度、湿度正常。
淋奉承：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝浅表淋奉承未及肿大。
头部及其器官： 头颅：大小正常，形态如常。头发黑褐色、 无光彩、散布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常散布， 无零落或稀少， 无倒睫，眼睑无水肿、 下垂，结膜苍白、
无水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动阻碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约 3mm 、对光反射敏捷、会合反射、调理反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔畅达，鼻中隔无曲折，无异样分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿摆列齐整，无蛀牙、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白 ,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉稳，腮腺导管张口正常，咽无充血，双侧扁桃 体无肿大 ,声音无沙哑。
颈部：对称 ,无抵挡感，颈动脉搏动无增强或减弱现象 ,未见颈静脉怒张 ,肝颈回流征阴性 ,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张 ,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主 ,肋空隙无增宽或变窄。 触诊：胸廓扩充度对称 , 无增强或减弱 ,语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩 擦感、皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第 6 肋间，腋中线 为第 8 肋间，肩胛线为第 10 肋间。挪动度双侧对称正常，为 6 厘米。 听诊：双肺呼吸音增粗， 左下肺可闻及少量湿 啰音，无胸膜摩擦音、 捻发音。 语音传导对称，无增强或减弱。
心：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左边第 5 肋间左锁骨中线内 1.0 厘 米处最显然，搏动范围直径约 1.5 厘米。未发现异样的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动地点同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，没心包摩擦 感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界以下所示
右(cm) 肋间 左(cm)
2
2 3
Ⅱ Ⅲ Ⅳ
Ⅴ
2
3.5 5 7
左锁骨中线距前正中线 8cm
听诊：心率 125 次／分，律齐，第一心音无增强或减弱， 没心音分裂，A2=P2 ，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率 125 次/ 分，节律齐整，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
四周血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和动脉异样搏动。
腹部：
视诊：全腹凹陷，腹式呼吸存在，可见上腹部搏动，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛， 无液波震颤， 腹部未扪及包块， 肝、脾、
胆囊肋下未涉及， Murphy 征 (-) ，双肾未涉及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间 ,肝区和脾区无叩击痛，挪动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音 6 次／分，未闻及振水音和血管杂音。 肛门、直肠：未查 外生殖器：未查
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异样，关节无红肿、无强直，无杆状指 (趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称，无增强或减弱。双侧 Babinski 征、 Oppenheim 征、 Gordon 征均阴性。脑膜刺激征 Kernig 征、 Brudzinski 征均阴性。
实验室及器材检查结果
生化： Na 133.7mmol/L Glu 20.98mmol/L Bun 7.7 mmol/L 血惯例：白细胞 19.6 ×10 9/L ，N 0.82 。
尿惯例：尿糖 111 mmol/L ，酮体 10 mmol/L ，尿蛋白 1.0g/L 心电图：窦性心动过速， T 波改变。
病 历 摘 要
潘××，女，16 岁，待业。 8 月前出现多饮多尿多食，体重进行性降落， 3 个月前我院就诊，诊断为“ 1 型糖尿病”，赐予胰岛素治疗，血糖控制安稳， 2 天前自觉乏力、气促、纳差、口干，偶有视物模糊，半天前出现意识模糊，伴间 歇性抽搐，于 8 月 26 日急诊住院， 近 5 天来精神、 睡眠、胃纳欠佳， 体重降落，多尿，大便如常。既往史，个人史无特别，家族成员无糖尿病史。查体：体温 36.8 ℃，脉搏 125 次 / 分，呼吸 23 次/ 分，血压 110/65mmHg ，BMI=15.6 ， 发育营养欠佳，体型消瘦，神志转清，表情难过，呈脱水貌，自主体位，查休合 作。呼气稍有烂苹果味，深大喊吸，双肺呼吸间粗，左下肺可闻及湿 啰音，心率 125 次/ 分，律齐，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹凹陷，腹软无压痛、 反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无凹陷性水肿，神经系统检查未见异样。生化： Na 133.7mmol/L Glu 20.98mmol/L Bun 7.7 mmol/L ，血惯例：白细胞 19.6 ×10 9/L ，N 0.82 。尿惯例：尿糖 11 mmol/L ，酮体 10 mmol/L ，尿蛋白 1.0g/L 。 心电图：窦性心动过速， T 波改变。
初步诊断： 1.1 型糖尿病并酮症酸中毒昏倒
2.肺部感染
3.继发性癫痫发生
诊断依照：
一，1 型糖尿病并酮症酸中毒昏倒： 1.年纪 16 岁 2.无糖尿病家族史 3.三多一少症状显然 4.随机血糖 20.98mmol/L, 尿糖 111 mmol/L 5. 尿酮 10 mmol/L 6.呼气有烂苹果味，深大喊吸 7.意识模糊半天
二，肺部感染： 1.双肺呼吸音粗，左肺底可闻及少量湿 啰音 2. 血惯例：白细胞 19.6 ×10 9 /L
三，继发性癫痫发生： 1.有 1 型糖尿病史，及酮症酸中毒表现， 2.有间歇性抽搐，可自行缓解， 3.无癫痫病史及家族史
鉴识诊断：
1.2 型糖尿病：起病年纪较大；体型肥胖，起病较迟缓，许多病人无显然高
血糖的急性症状如多饮、多尿、多食、体重减少等； GAD 抗体阴性，口服降糖药物有效，无自觉酮症偏向。 但在急性应激时也可引发非酮症高渗性昏倒或糖尿病酮症酸中毒。
2.甲亢：可有多食、易饥饿、体重降落的症状， 少量病人可出现糖耐量减低、尿糖或餐后血糖轻度增高。但甲亢居心慌、怕热、浮躁等症状，可出现眼征、洋溢性甲状腺肿，甲状腺功能检查可鉴识之。
3.非酮症高渗性糖尿病昏倒：老年人常见，发病前多无糖尿病史或仅有轻症糖尿病史，常有感染、呕吐、腹泻史，有严重高血糖而无显然酮症酸中毒、血浆浸透压高升、失水和意识阻碍。鉴识可经过血糖、尿酮、血钠、血浆浸透压及血 PH 值测定。
4.糖尿病乳酸性酸中毒：有肝、肾功能不全、低血容量休克、心衰、喝酒、服双胍类药物病史，起病较急，有厌食、恶心、昏睡及伴发症状，血乳酸高升可明确诊断。
5.原发性癫痫：一般无脑外伤或脑中风、脑炎及其余中枢神经系统的病史。发病有以下特点 :发生性 ,阵发性，可重复性。常有家族遗传病史，发生时脑电图可有异样表现 ,发生后对从前发生的状况不可以回想。
6.其余：如脑血管不测、肺性脑病、肝昏倒、尿毒症等，依据基础疾病和相应检查可明确诊断。
诊断计划：
1、大批补液，纠正脱水状况
2、小剂量胰岛素治疗
3、一般状况及生命体征的监测，营养支持治疗
4、纠正电解质和酸碱安稳杂乱 5、治疗肺部感染
6、完美各项检查，以进一步确诊
医生署名：
完好住院病历 ( 十五 )
姓名：张×× 性别：男
年纪： 32 岁 婚姻：已婚 籍贯：广州 民族：汉
职业：农民 地址：
病史表达者；病者自己 靠谱程度：靠谱
住院日期： 2006-4-8 记录日期： 2006-4-8
1 周。
主诉：头晕、乏力 1 年，加重伴发热、牙龈出血
现病史： 患者 1 年前无显然诱因下头晕、乏力、面无人色，无发热、心悸、
胸闷、腹痛、皮肤黄染、便血及尿色改变，曾在当地诊所按贫血予补血药口服治
疗 2 个月，上述症状无显然好转，渐出现活动时心悸、气促。近
1 周头晕、乏
力、面无人色加重，宁静状态即感心悸、气促，伴牙龈出血及前胸、双下肢皮肤
散在针尖至绿豆大小淤点，不超出皮面，无瘙痒感，无咯血、呕血、黑便。
5 天 前出现发热，最高 38.5 ℃，伴咽痛，无畏寒、寒战，来我院。门诊拟“贫血查
因”收住院。发病以来，精神和食欲欠佳，睡眠可，小便正常，近 2 天解黑色软
便 2 次，量共约 500 克。体重无显然改变。
既往史：向来体健，否定有肝炎、肺结核等传得病病史，否定有糖尿病、高
血压病史，无手术外伤史，否定食品及药物过敏史。预防接种史不详。
系统回首：
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘气、咯血及呼吸困难史。 循环系统：没心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异样及夜尿增加。否定肾毒性药物应用史，否定铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异样、性格改变、显然消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增加或零落、色素沉稳、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力阻碍、感觉及运动异样、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统： 没关节肿痛、 运动阻碍、关节畸形、肢体麻痹、痉挛、萎缩。 个人史：祖籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无出门旅居史，病 者居住地为非传得病及地方病流行区。 小学毕业后在家务农， 无烟酒喜好。 否定 有性病史及冶游史。
婚育史： 患者 28 岁成婚，育有一子一女，夫妇感情好，爱人体健。
家族史：父亲母亲亲均健在，有一弟一妹，以及一子一女，均健康。家中成员否
认有近似症状及家族遗传病史。
体 格 检 查
体温 38.0 ℃，脉搏 109 次/ 分，呼吸 25 次/ 分，血压 100/70mmHg
。
一般状况：发育正常，营养中等，贫血貌，表情疲倦，自主体位，呼吸稍促，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤粘膜显然苍白， 无黄染，前胸及双下肢皮肤散在针尖至绿豆大小淤点，不超出皮面，无血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发散布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。 淋奉承：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝浅表淋奉承未及肿大。
头部及其器官： 头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光彩、散布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常散布， 无零落或稀少， 无倒睫，眼睑无水肿、 下垂，结膜苍白，眼球无凸出或凹陷、无运动阻碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧 瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射敏捷、会合反射、调理反射存在。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔畅达，鼻中隔无曲折，无异样分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇粘膜苍白，牙齿摆列齐整，无蛀牙、缺齿、义齿，牙龈少量渗血，无 红肿、溃疡、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白 ,无溃疡，两颊粘膜各见一黄豆大小血泡，无溃疡、色素沉稳，腮腺导管张口正常，咽红，双侧扁桃体 II 度肿大，部分腐烂 ,表面少量白色溢出物，声音无沙哑。
颈部：对称 ,无抵挡感，颈动脉搏动无增强或减弱现象 ,未见颈静脉怒张 ,肝颈回流征阴性 ,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张 ,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主 ,肋空隙无增宽或变窄。 触诊：胸廓扩充度对称 , 无增强或减弱 ,语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩 擦感、皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第 6 肋间，腋中线 为第 8 肋间，肩胛线为第 10 肋间。挪动度双侧对称正常，为 6 厘米。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿 啰音。语音传导对称，无增强或减弱。 无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左边第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最显然，搏动范围直径约 2 厘米。未发现异样的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动地点同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，没心包摩擦 感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界以下所示
右(cm) 肋间 左(cm)
2.5
2.5 3.5
Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
3 4
5.5
7.5
左锁骨中线距前正中线 8.5cm
听诊：心率 109 次／分，律齐，心音正常，没心音分裂，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率 109 次/ 分，节律齐整，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
四周血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和动脉异样搏动。
腹部： 视诊：稍平，腹式呼吸存在， 未见胃型、 肠型及蠕动波， 未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛， 无液波震颤， 腹部未扪及包块， 肝、脾、胆囊肋下未涉及， Murphy 征 (-) ，双肾未涉及，季肋点、上、中输尿管点无压 痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间 ,无肝区和脾区叩击痛，挪动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音 4 次／分，未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭小和压痛，阴毛散布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异样，关节无红肿、无强直，无杆状指 (趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称，无增强或减弱。双侧 Babinski 征、 Oppenheim 征、 Gordon 征均阴性。脑膜刺激征 Kernig 征、 Brudzinski 征均阴性。
实验室及器材检查结果
血惯例： RBC 2.0 ×10 12 /L ，HGB 55g/l ，WBC 1.1 ×10 9 /L ， N 0.45 ，L 0.55 ， PLT 1.1 ×10 9 /L ，网织红细胞 0.001 。 尿惯例：未见异样。
大便惯例：潜血（ +++ ） 肝肾功能：正常范围。
骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生显然低下，粒红比 2.8： 1，粒系以成熟分 叶核为主，红细胞系为中、晚幼红细胞，全片未见巨核细胞，血小板稀有。 骨髓活检：造血细胞仅见少量幼红细胞，大多半为脂肪组织代替。 胸部 X 线检查：心肺未见异样。
扁桃体分泌物培育：见白色葡萄球菌生长。
病 历 摘 要
张××，男，32 岁，农民。头晕、乏力 1 年，加重伴发热、牙龈出血 1 周。 查体：体温 38.0 ℃，脉搏 109 次/ 分，呼吸 24 次/ 分，血压 100/70mmHg 。自 动体位，神清合作。贫血貌，皮肤粘膜显然苍白，前胸及双下肢皮肤散在针尖至 绿豆大小淤点，不超出皮面，双颊粘膜见黄豆大小血泡，咽发红，双侧扁桃体 II 度肿大，部分腐烂 ,表面少量白色溢出物。双肺呼吸音清，未闻及干、湿 啰音， 心率 109 次/ 分，律整，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛、
反跳痛，肝脾肋下未及， 双下肢无凹陷性水肿， 神经系统检查未见异样。 血惯例： RBC 2.0 ×10 12 /L ，HGB 55g/l ，WBC 1.1 ×10 9/L ， N 0.45 ，L 0.55 ，PLT 1.1 ×10 9/L ，网织红细胞 0.001 。大便潜血（ +++ ），骨髓细胞学检查：骨髓有核细
胞增生显然低下，粒红比 2.8 ： 1，粒系以成熟分叶核为主，红细胞系为中、晚幼红细胞，全片未见巨核细胞，血小板稀有。骨髓活检：造血细胞仅见少量幼红细胞，大多半为脂肪组织代替。扁桃体分泌物培育：见白色葡萄球菌生长。
住院诊断：重型重生阻碍性贫血（ II 型）
坏死性扁桃体炎
诊断依照：
1、中年男性，慢性病程。
2、频频头晕、乏力 1 年，加重伴发热、牙龈出血 1 周。体温 38.0 ℃，贫血貌，前胸及双下肢皮肤散在淤点， 双颊粘膜见黄豆大小血泡。 双侧扁桃体 II 度肿大，部分腐烂 ,表面少量白色溢出物。肝脾及浅表淋奉承未及肿大，胸骨无压痛。
3、骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生显然低下，粒红比 2.8 ：1 ，粒系以成熟分叶核为主， 红细胞系为中、晚幼红细胞，全片未见巨核细胞， 血小板稀有。骨髓活检：造血细胞仅见少量幼红细胞，大多半为脂肪组织代替。
4、扁桃体分泌物培育：见白色葡萄球菌生长。 鉴识诊断：
1、白细胞不增加急性白血病：临床表现为严重贫血、出血及感染，外周血 象检查为全血细胞减少， 常无天真细胞出现， 与本例表现相像， 但骨髓检查表现为有核细胞增生活跃到显然活跃， 见大批白血病细胞， 大于 0.30 ，甚至达 0.80 ，形态异样，能够与本病鉴识。
2、重生阻碍性贫血－阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征：临床可有发热、贫 血、出血等表现，外周血全血细胞减少，骨髓检查有核细胞增生低下，巨核细胞 减少或缺如， 与本例表现相像。 但骨髓检查红细胞系增生活跃， 有核红细胞增加 活外周血出现有核红细胞， 部分病人有酱油样尿的病史， 体检可见巩膜黄染， 酸 溶血及糖水溶血试验阳性。
3、恶性组织细胞病：起病快，临床表现为进行性贫血、出血及严重感染， 常有肝脾及淋奉承肿大， 外周血为全血细胞减少， 骨髓检查多半为增生活跃， 可见数目不等的异样组织细胞或多核巨组织细胞，也可见许多的吞噬型组织细胞， 对该病诊断意义较大。临床诊断困难时可做淋奉承活检证明。
4、骨髓增生异样综合征：临床上起病隐蔽，进展迟缓，有时可长久稳固， 也可忽然加重，表现为发热、贫血、出血及感染，常提示向白血病转变或已转变 为白血病。鉴识主要靠骨髓检查， 后者常有骨髓增生显然或极度活跃， 伴病态造 血，提示红系核巨核系有巨幼样改变。见大批白血病细胞
治疗原则：
1、抗生素控制感染；
2、应用造血因子促使骨髓造血；
3、应用免疫克制剂，克制 T 淋巴细胞，促使红、粒系组细胞生长； 4、可考虑异基因骨髓移植治疗。
医生署名：
完好住院病历 (十六)
姓名：王××
性别：男 年纪： 18 岁 婚姻：未婚 籍贯：广州 民族：汉
职业：学生
地址：
病史表达者；病者自己
靠谱程度：靠谱
住院日期： 2005-4-8
记录日期： 2005-4-8
主诉：频频发热，咳嗽伴牙龈渗血 10 天
现病史： 患者 10 天前因参加考试，学习紧张， “感冒”咳嗽后开始发热，
最高达 40 ℃，未退到正常。刷牙后渗血，此后自觉性渗血，量不多。咳嗽有时
胸痛，无放射性痛苦，咳嗽吐白色泡沫状痰，量不多，未带血丝。牙龈渗血伴咽
痛，舌尖有小血疱及溃疡，双下肢可见针尖大小出血点，未见黑色大便。发热，
咳嗽 曾到学校医务室诊治过，拟诊为“感冒” “支气管炎”服用小柴胡冲剂及交
沙霉素 3 天，未见好转。因牙龈渗血到口腔医院检查血象，
WBC 30.5 ×10 9 /l ，
PLT2.5×10 9/l, 建议到联合医院做进一步检查。为求进一步诊治入我院。本次发
病以来，精神和食欲尚好，睡眠正常，大小便正常，体重无显然改变。
既往史：向来体健，否定有肝炎、肺结核等传得病病史，否定鼻出血，牙龈
出血及皮肤外伤后出血不只史。否定有糖尿病、高血压病史，无手术外伤史，否
认食品及药物过敏史。预防接种史不详。
系统回首：
呼吸系统：无咳嗽，咳痰，无胸痛，无咯血，无呼吸困难发绀病史。 循环系统：没心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异样及夜尿增加。否定肾毒性药物应用史，否定铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、
鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异样、性格改变、显然消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增加或零落、色素沉稳、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力阻碍、感觉及运动异样、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统： 没关节肿痛、 运动阻碍、关节畸形、肢体麻痹、痉挛、萎缩。 个人史：祖籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无出门旅居史，病者居住地为非传得病及地方病流行区。无烟酒喜好。否定有性病史及冶游史。
婚育史：未 婚。
家族史： 父亲母亲亲均健在，有一弟一妹，均健康。家中成员否定有近似症状，
否定有肝炎、结核等传得病病史，否定糖尿病、高血压病史及家族遗传病史。
体 格 检 查
体温 40 ℃，脉搏 120 次/ 分，呼吸 26 次/ 分，血压 100/70mmHg
。 一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，表情疲倦，自主体位，呼吸 稍促，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：两颊略潮红，唇无发绀，巩膜无黄染，舌尖有绿豆大小血疱，及舌缘可见绿豆大小溃疡， 咽充血，牙龈少量渗血， 双下肢可见针尖大小散在性出血点，压之不退色。左下肢胫前可见一大片淤斑。无皮下结节，无肿块，无蜘蛛
痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕， 毛发散布正常， 皮肤温度、湿度及弹性正常。 淋奉承：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝浅表淋奉承未及肿大。
头部及其器官： 头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光彩、散布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常散布，无零落或稀少，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动阻碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射敏捷、会合反射、调理反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔畅达，鼻中隔无曲折，无异样分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿摆列齐整，无蛀牙、缺齿、义齿，伸舌居中无偏斜或震颤，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉稳，腮腺导管张口正常，咽充血，双侧扁桃体无肿大，声音无沙哑。舌尖有绿豆大小血疱，及舌缘可见绿豆大小溃疡，牙龈少量渗血
颈部：对称 ,无抵挡感，颈动脉搏动无增强或减弱现象 ,未见颈静脉怒张 ,肝颈回流征阴性 ,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，胸骨下端压痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张 ,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主 ,肋空隙无增宽或变窄。 触诊：胸廓扩充度对称 , 无增强或减弱，左下肺语颤增强，无胸膜摩擦感、 皮下捻发感。
叩诊：右肺叩诊清音，左下肺叩诊浊音，双侧肺下界正常对称，锁骨中线为 第 6 肋间，腋中线为第 8 肋间，肩胛线为第 10 肋间。挪动度双侧对称正常，为 6 厘米。
听诊：双肺呼吸音增粗，左下肺闻及渺小湿 啰音，无胸膜摩擦音、捻发音。 心： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左边第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处最显然，搏动范围直径约 2 厘米。未发现异样的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动地点同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，没心包摩擦 感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界以下所示
右(cm)
2.5
2.5 3.5
肋间
左(cm) 3 4 5.5 7.5
Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左锁骨中线距前正中线 8.5cm
听诊：心率 120 次／分，律齐，心音正常，没心音分裂， A2=P2 ，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率 120 次/ 分，节律齐整，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
四周血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和动脉异样搏动。
腹部： 视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、胆 囊肋下未涉及， Murphy 征(-) ，脾肋下 1.5cm, 质Ⅰ°～Ⅱ°，无压痛。双肾未涉及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间 ,无肝区和脾区叩击痛，挪动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音 4 次／分，未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭小和压痛，阴毛散布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，胸骨下端有压痛。棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异样，关节无红肿、无强直，无杆状指 (趾 )，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称，无增强或减弱。双侧 Babinski 征、 Oppenheim 征、 Gordon 征均阴
性。脑膜刺激征 Kernig 征、 Brudzinski 征均阴性。
实验室及器材检查结果
血惯例：白细胞 60.5 ×10 9/L ，N 0.12 ， L0.50, 原始＋天真细胞 胞 2 个/ 全片。 Hb98g/l,RBC4.0 ×10 12 /L 。尿，粪惯例在正常范围。胸部 X 线检查：左下肺片状暗影。 心电图：窦性心律，各导联无异样肝肾功能：肝，肾功能在正常范围。
0.38, 有核红细
骨髓细胞学检查： 骨髓有核细胞极度活跃， 片中粒细胞系显然到极度活跃， 原始粒细胞 0.10 ，早幼粒细胞 0.85 ，此类细胞形态不规则，核染色质细微，核仁清楚， 1～3 个。胞浆内可见蓝色大小不等的嗜天青颗粒。红细胞系显然减少，仅 占 0.05 。细胞化学染色 Pox(2+),PAS(-),NSE(+) 。NAP 积分 50 （比较 120 ）。 B 超检查：脾脏肿大，其余无异样。
出﹑凝血时间检查： BT 10 分，CT 15 分，PT 20 秒（比较 14 秒），TT 20 秒（对 照 16 秒），D- 二聚体 4mg/L ，3P 试验
（ + ）。病历纲要
王××，男，18 岁，学生。频频发热，咳嗽伴牙龈渗血 10 天。发热高达 40 ℃. 咳嗽有时胸痛，咳嗽吐白色泡沫状痰，量不多，未带血丝 .牙龈渗血伴咽痛，舌 尖有小血疱及溃疡，双下肢可见针尖大小出血点，查体：体温 40 ℃，脉搏 120 次 / 分，呼吸 26 次/ 分，血压 100/70mmHg 。自动体位，神清合作。舌尖有绿豆大小血疱，及舌缘可见绿豆大小溃疡，咽充血，牙龈少量渗血，双下肢可见针 尖大小散在性出血点， 压之不退色。左下肢胫前可见一大片淤斑。 胸骨下端压痛。左下肺语颤增强，左下肺闻及渺小湿 啰音。脾肋下 1.5cm, 质Ⅰ°～Ⅱ°，无压痛血惯例：白细胞 60.5 ×10 9/L ，N 0.12 ， L0.50, 原始＋天真细胞 0.38, 有核红细胞 2 个/ 全片。 Hb98g/l 。骨髓象切合急性早幼粒细胞白血病。
住院诊断：急性早幼粒细胞白血病 (M3 型)
弥散性血管内凝血（ DIC ）
左下肺炎
诊断依照：
1、发热，咳嗽伴牙龈渗血 10 天，应用感冒药物无效。
2、除牙龈渗血外伴有皮肤粘膜出血如两下肢出血点，
脾肿大。
口腔舌尖血疱及溃疡。
3、血象： Hb98g/l,WBC 60.5 ×10 9/l, 原始＋天真细胞 0.38 。
4、骨髓象切合急性早幼粒细胞白血病。血惯例、痰培育提示急性感染。 5﹑胸片 X 线摄片示左下肺片状暗影。 6﹑肺部体检切合左下肺炎性实变体征。
7﹑出﹑凝血时间检查：出血﹑凝血﹑凝血酶原 ﹑凝血酶原时间 ﹑ 3P 试验及 D- 二聚体检查证明有 DIC 。
鉴识诊断：
1、败血症：严重感染有高热，皮肤出血点并发 DIC 。可见 WBC 增高所致 类白血病反响，与本病相近似。但血象中 NAP 积分增高，血片及骨髓象可见粒 细胞左移，中毒颗粒，不会出现大批天真细胞等。能够清除该病。
2、急性早幼粒细胞白血病肺部浸润：肺部体征应为两肺弥散性湿 啰音；常 在病人后期出现；肺部 X 线摄片为两肺点状或小片状暗影，示间质性炎症。本
病常因为 WBC 增高，而中性粒细胞减少， 机体对细胞易感性增添惹起呼吸道感染而致肺炎。
3、恶性组织细胞病：常有高热，出血偏向及严重感染，体检时可发现脾肿大，与本病近似。 但血象常为全血细胞减少； 骨髓可找到异样组织细胞如多核巨型﹑吞噬型组织细胞，不会出现原始 ﹑天真细胞，能够鉴识。
治疗原则：
控制感染，化学治疗杀灭白血病细胞 （有条件者先去除部分白血病细胞再
进行化学治疗，无条件者爽口服羟基脲）医生署名：
DIC 。
，防备尿酸性肾病，治疗
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