A17 工序检验申请批复单
施工单位：中铁XX局集团有限公司 合同号： TJ6 监理单位：XX监理咨询有限公司 编 号： 下列作业已完成施工，请予检验。 所属分部工程名称 分项工程名称 工程地点及桩号 具体部位 检验内容 施工单位递交日期、 时间和签字 监理单位收件日期、 时间和签字 要求到场检验时间 左幅4#墩基础及下部构造 承台 XX大桥左幅 左幅XX承台 混凝土强度、平面尺寸、结构高度、顶面高程、轴线偏位、平整度等 2019 年12月 3 日 递交人签字：毛刚 2019 年12月 3 日 收件人签字： 2019 年12月 3 日 质量证明附件 1、E8.5.9 承台等大体积混凝土质量检验评定表 2、D8.5.9 承台等大体积混凝土检查记录表 3、C8.10 混凝土浇筑检查记录表 4、D 3.2.6 结构混凝土外观质量检查记录表 监理员、专业监理工程师意见和签字 监理员意见： 经检查，该 □作业工序 □分项工程 □ 符合 □ 不符合设计和规范要求。 签字： 年 月 日 专业监理工程师意见： □ 同意进行下道工序施工。 □ 不同意进行下道工序施工。 签字： 年 月 日
施工单位收到日期及签字： 签字： 年 月 日
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