ICD—9—CM—3中手术名称的书写与编码分析

ICD—9—CM—3中手术名称的书写与编码分析

作者：唐渝

来源：《中国实用医药》2014年第21期

【摘要】 对于医疗手术而言， 由于针对的疾病不同， 其复杂程度、风险大小有着很大的区别， 为了切实保证手术的顺利进行， 需要对手术进行分级管理， 由相应资格的医师进行手术的操作。在手术分级管理中， 手术名称的书写和编码是十分重要的， 需要引起病案管理人员的重视。本文结合ICD-9-CM-3中的标准， 对手术名称的书写和编码进行了简单分析。 【关键词】 ICD-9-CM-3；手术名称；书写与编码

医疗市场化改革， 在推动我国医疗技术和医疗设备等空前发展的同时， 也出现了部分看病难、看病贵以及过度医疗的现象， 与改革的目的背道而驰。为了提高自身的市场竞争力， 部分医院无视医生资质， 竞相上马一些高难度的手术项目， 导致医疗纠纷不断。在这种情况下， 手术分级管理的出现， 有效解决了这一问题， 从而最大限度地保障了患者的医疗安全， 降低了医疗风险， 维护了医患双方的利益。在分级管理中， 手术名称的书写和编码是十分重要的， 病案管理人员必须加强管理， 确保书写和编码的准确性[1]。 1 ICD-9-CM-3概述

ICD-9-CM-3是指《国际疾病分类第9版临床修订第3卷》， 是一本用于对医疗手术和疾病进行分类指导的专业性书籍， “临床”强调了其修订的内容更适用于疾病数据的报告， 报表的编制以及资料的对比， 有助于内部或者外部对医疗服务的及时性和适当性进行评估[2]。ICD-9-CM-3与传统的国际医学操作分类（ICPM）相比， 更加全面， 更加准确， 其特点主要表现在：①处于不断的修订和补充中， 始终保持着与临床和当代医学的同步发展；②保留了ICPM中所有的从01-86的三位数编码；③将非手术性操作从手术操作中分离， 归入87-99类目， 包括各种诊断性和治疗性操作；④分类结构以解剖部位为主， 将各类操作都归入解剖系统；⑤分类的类目以两位数为基础， 便于区分；⑥去除了ICPM的章号， 增加第四位数的细目编码， 扩展了临床存储检索资料的功能。 2 手术名称的书写与编码

就目前的医疗卫生行业来看， 实行的是手术、操作分级管理的制度， 在分级管理中， 手术名称的书写会直接影响到手术操作编码的准确性， 进而影响手术的正常进行， 甚至可能引发医疗纠纷或者医疗事故。因此， 对于手术医师而言， 要做好手术名称的书写工作， 而病案管理人员则应该结合患者的病案信息， 对手术进行正确编码， 为手术的顺利开展奠定良好的基础。

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结合ICD-9-CM-3中的相关标准， 手术名称主要是由手术操作的部分、操作方式、特殊设备的使用、疾病性质等共同构成的， 在对其进行书写的过程中， 需要切实做好手术分级工作， 以保证书写的准确性。通常情况下， 每一个规范化的医疗单位， 都拥有相对完善的手术分级管理规范或制度， 按照手术过程的复杂性以及对于技术的要求， 将手术进行分类， 然后根据ICD-9-CM-3的相关标准进行编码。手术名称书写的标准化与编码的准确化， 具有十分重要的作用， 不仅能够最大限度地保证手术操作的安全性， 确保患者的医疗安全， 降低手术过程中的医疗风险， 而且可以对不同等级医师的能力进行培养， 提升医生救死扶伤的责任感和使命感， 有助于维护医患双方各自的利益[3]。下面结合一些手术名称书写与编码的实际例子， 对其进行讨论。见表1。 表1 结合手术名称与编码的实例 临床手术名称 ICD-9-CM-3手术名称 编码 普外科 回肠造瘘术 阑尾切除术 回肠造口术 阑尾切除术 46.20 47.09

骨科 颈肋切除术

腱鞘囊肿切除术 颈肋切除术 腱鞘囊肿切除术 77.91 83.31

一方面， 书写规范、编码准确。

通过这样规范化的书写， 临床医师以及相关科室都可以迅速找到需要进行的手术、操作名称以及对应编码， 做好手术的准备工作， 确保手术的顺利实现[4， 5]。

另一方面， 书写不规范， 影响正确编码。手术名称书写不规范的情况是多种多样的， 主要表现在以下几个方面：①操作部位不明确：在对手术名称的书写过程中， 必须包含有具体的手术部位， 否则很难进行编码。例如， 部分医生在对手术名称进行书写时， 为图方便， 只写：“开窗减压、血肿清除”， 病案管理人员通过查阅患者病历后， 才知道应该是“额颞开颅减压、血肿清除术”， 然后才能进行准确编码， 影响了手术的迅速展开。②术式不明确：例如， 某患者的病例手术名称为“胃大部分切除术”， 看似完整全面， 但是实际上， 在手术完成后，

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还需要进行胃空肠或者胃十二指肠吻合术， 其编码存在一定的区别， 这就影响了患者病案信息的准确性。 3 小结

在当前医疗改革的影响下， 做好手术的分类工作， 确保手术名称书写的编码的规范和准确， 对于提高医院的医疗水平和核心竞争力是十分重要的， 需要引起相关管理人员的重视。 参考文献

[1] 张海燕.手术分级的实施与思考.中国病案， 2011，12（6）：23-25.

[2] 北京协和医院病案科.国际疾病分类（第3卷）. 第九版临床修订本. 北京：人民军医出版社， 2008：23.

[3] 杨翔宇，郑琳，刘克新.病案书写质量对疾病编码的影响.中国病案， 2011，12（12）：16-17.

[4] 李斌，胡燕生.手术、操作分级管理中的名称与ICD-9-CM-3编码.中国病案， 2007，8（12）：32-33.

[5] 高颖娟. ICD-9-CM-3在手术分级管理中的运用.江苏卫生事业管理， 2006（3）：63-64. [收稿日期： 2014-04-02]