教 学 病 例 讨 论 记 录

科 室 患者姓名 诊 断 主 持 人 参加人员 讨论目的 主要内容： 感染科 血行播散性结核病，骨髓纤维 日 期 病 案 号 2013年6月5日 职 称 主任医师 周大明主任医师、宗文宏副主任医师、丁明东副主任医师、姜继军主治医师、张韵主治医师、张伟住院医师、沈雷住院医师，实习医生****、*****。 一例“血行播散性结核病，骨髓纤维化”患者诊治经过 科主任周大明主任医师：11床是一位“发热，肝脾大原因待查”入院患者，已经住院35天，现在诊断为“血行播散性结核病，骨髓纤维化”。现在请实习医生王亚南汇报病史，管床医生张伟住院医师补充。实习医生孙晓梅体格检查，主治医师姜继军进行指导和纠正。 实习医生王亚南汇报病史：患者，男，40岁，因“间断左上腹痛5年，发热40天”入院。 患者5年前出现进食后左上腹饱胀感，此后每1～2年于饮酒后出现1次左上腹痛，不放射，平卧加重，1～2小时后可自行缓解。1.5年前患者大量饮酒后再次出现左上腹剧烈疼痛，持续不缓解。当地医院腹部CT示：双侧少量胸腔积液，肝大，脾脏明显增大，增强后见脾内不均匀低密度区，考虑脾梗塞，不除外淋巴瘤。3天后病人腹痛逐渐自行缓解。个人史：近10年与患肺结核的朋友有密切接触。吸烟20 年，每日20支；饮白酒20年，约250 g/d。 患者无诱因发热40天，午后至晚间体温可升至40℃，伴畏寒、盗汗，当地医院查血常规WBC 4.5×109～5.2×109/L，N 83%～85%, Hb 84～104 g/L，血小板计数正常。1个月前腹部CT显示：肝脏明显增大，巨脾，少量腹水，右侧胸腔积液。骨髓活检：髓内可见结节伴纤维组织轻度增生。外院予抗感染及退热治疗(具体不详)效果不佳。右侧胸腔穿刺抽出黄色混浊胸水(共5次总量1500 ml)，胸水黎氏试验(+)，WBC 1.25×109/L，N 68%，L 32%。因不除外结核感染，遂加用利福平450 mg qd，异烟肼300 mg qd，乙胺丁醇 250 mg tid，吡嗪酰胺 250 mg tid，5天后病人自行停药，胸水无明显增多。此后病人仍有每日发热，先后予头孢噻肟钠、左氧氟沙星、甲硝唑等多种抗生素治疗无好转，乏力明显，5年体重减轻15 kg。

管床医生张伟住院医师补充：患者个人史中10年前曾在湖北当兵，有血吸虫疫水接触史。无药物过敏史。无家族性遗传病史。

主治医师姜继军：实习医生王亚南汇报病史还是比较详细的，患者的病程可以大致分为两个阶段：5年来肝脾增大；近40天有午后高热、盗汗，右侧渗出性胸腔积液，多种抗生素治疗无效。下面请 实习医生孙晓梅做体格检查。

实习医生孙晓梅体格检查结果：T 37.8℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 135/85 mmHg；营养差, 体型消瘦，轻度贫血貌，未见皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。双侧颌下、颈部、锁骨上可及多个绿豆大小质软淋巴结，双侧腋下各及2枚、左滑车上可及1枚黄豆大小质软淋巴结，无触痛，活动。右下肺叩诊浊音、呼吸音低，未闻及干湿罗音。腹膨隆、软，无压痛，肝右肋下12 cm，剑下未及，有触痛；脾大肋下15cm；肝区、脾区、双肾区叩痛。移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢不肿。

主治医师姜继军：该患者体检主要要注意全身浅表淋巴结和腹部的检查，特别是肝脾的体格检查。全身浅表淋巴结检查的描述较好，腹部的体检要全面中体现重点。例如腹部的视诊包括：腹部外形、腹部呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和胃肠蠕动波、上腹部血管的搏动以及腹部皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部和腹部体毛等，不能漏查。 听诊要注意摩擦音：脾梗塞，肝脾周围炎，可在深吸气时于各相应部位听到摩擦音。叩诊包括：肝叩诊：（1）肝上界叩诊：由右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人位于第5肋间，正常肝浊音区（右锁骨中线）为9-11cm。当触及肝下缘时，应叩肝上界明确肝脏是否真正肿大。（2）肝下界叩诊：肝下界与结肠、胃等空腔脏器重叠，叩诊准确性差。（3）肝区叩击痛：可见于肝脓肿、肝炎 ；胃泡鼓音区叩诊；脾叩诊：正常在左腋中线 9-11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为4-7cm；肾叩诊：正常无肾叩击痛，当肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，可有不同程度叩击痛。膀胱叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，了解膀胱充盈度。有无移动性浊音叩诊：根据游离腹水随体位转换而发生浊音区的改变，用来检查有无腹水的存在，一般在 1000ml以上才能扣出。触诊，该病人的肝脾触诊很重要。触诊内容： 1）腹壁紧张度：正常腹壁柔软，紧张度增加见于腹膜炎、血腹、大量腹水；2）压痛及反跳痛：正常人无压痛及反跳痛，当腹腔脏器炎症未累及壁层腹膜时仅有压痛，若累及壁层腹膜即可引起反跳痛，腹膜炎三联征包括腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛。3）

肝脏：正常人肋下不能扪及，少数人可触及肝下缘，但不超过肋下1cm，剑突下小于3cm，质软光滑无压痛。肝大可见于肝炎、肝肿瘤、肝脓肿、肝淤血等。应注意肝大小、质地、压痛、表面形态、边缘、搏动及摩擦感； 4）胆囊：正常人不能触及，如在右肋下腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形张力较高的包块，随呼吸上下移动，即为肿大的胆囊，见于胆囊炎、癌及结石，壶腹癌引起的胆囊肿大无压痛。Murphy征阳性和Courvoisier征阳性的区别。 5）脾脏：正常人脾脏不能触及，脾肿大的测量法，临床将脾肿大分为轻、中、高三度。轻度肿大时，脾下界在左肋下2cm以内；中度肿大时，超过2cm至脐水平以上；超过脐水平线或前正中线为高度肿大。

该患者腹膨隆、软，无压痛，无腹壁静脉曲张。肝右肋下12 cm，剑下未及，质韧，表面有结节感，缘钝，触痛；脾大：1线(甲乙线)19 cm，2线(甲丙线)21 cm，3线(丁戊线)+7 cm，质韧，表面有结节感，缘钝，触痛；肝区、脾区、双肾区叩痛，可闻及肝区脾区摩擦音。

管床医生张伟住院医师：患者入院诊断：发热，肝脾大原因待查。查体见患者处于消耗状态，多发浅表淋巴结肿大，但较小质软，经外科会诊活检有一定难度，考虑可能为反应性增大。入院后实验室检查 血常规：Hb 89～103 g/L，WBC 4.42×109～8.0×109/L，N 86%，PLT 216×109～444×109/L,网织红细胞(Ret)2.2%～3.1%，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)304～317 g/L，平均红细胞容积(MCV)89.8～90.4fl,红细胞平均血红蛋白量

(MCH)27.3～28 pg；血涂片分类正常，红细胞大小不等，可见泪滴样红细胞，晚幼红细胞1个/100个WBC。血免疫电泳：在IgG及κ区除正常蛋白外还可见一条含量不高的单克隆区带。血蛋白电泳：ALB 49.7%，α1 4.2%(正常值1.4～3.5%)，γ 29.4%(正常值10.6%～23.5%)，A/G 0.99，γ区可见寡克隆区带。血Ig: IgG19.5g/L(正常值7～17g/L)，IgA、IgM 、IgE、IgD正常。血尿轻链定量：血κ 1880 mg/dl(正常值598～1329 mg/dl)，λ650 mg/dl(正常值280～665 mg/dl)；尿κ26.8 mg/dl(正常值<5.1 mg/dl)，0.322 g/24 hr，λ14.4 mg/dl(正常值<5.0mg/dl)，0.173 g/24 h。碱性磷酸酶积分：外周血114分，阳性率 57%；骨髓110分，阳性率55%；(正常值 积分40～100, 阳性率35%～73%)外周血酸性磷酸酶染色(-)。骨髓涂片：髂后上棘多次骨髓干抽。胸骨骨髓涂片：增生活跃，M:E=2.05:1，红细胞大小不等，部分形态不规则，可见个别大红细胞。余未见明显异常。骨髓像大致正常。骨髓活检：骨髓组织中可见上皮样细胞结节，未见明确坏死，纤维组织轻度增生。免疫组化：CD1a(-), S-100(-)；特殊染色：网织(+)，抗酸染色(-)。头颅及骨盆X片未见溶骨性改变。直肠黏膜活检刚果红染色(-)。尿常规PRO 0.3g/L。24小时尿蛋白：0.61g(正常值<0.15g)。B超：双肾增大，结构尚清，肾盂无扩张。进一步检查：感染方面：乙肝五项、丙肝病毒抗体(HCV-Ab)、戊肝病毒抗体(HEV)-Ab、HIV-Ab、

EB病毒抗体(EBV-Ab)、巨细胞病毒抗原(CMVpp65)、梅毒反应素试验(RPR)均阴性；血涂片找疟原虫(-)；血吸虫检查：便找虫卵×2次(-)；血吸虫酶标试验(-)；直肠黏膜压片找血吸虫卵(-)；血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)正常；结核菌素蛋白衍生物皮试(PPD)、结核抗体(TB-Ab)均阴性；胸部增强CT显示：两肺弥漫粟粒结节，左肺下叶胸膜下散在结节，右肺下叶炎症，纵膈淋巴结增大。右侧胸腔少量积液。消化系统：便常规+潜血(-)；肝功能：ALB 3.1～3.5 g/dl，γ-谷氨酰转移酶(GGT) 69～82 U/L，乳酸脱氢酶(LDH) 263～304 U/L, 余正常。甲胎蛋白(AFP)、IV型胶原(-)。腹部B超：肝大、脾大，胆囊息肉。腹部血管彩超：门静脉增宽1.5 cm，管壁光滑，主干流速增加34～45 cm/s，为入肝血流；脾静脉增宽1.4 cm；腹部增强CT：肝大，脾大，脾梗塞不除外。门静脉及脾静脉增粗。脾前方侧支血管形成。

科主任周大明主任医师：实习医生王亚南讲讲引起巨大肝脾的有哪些疾病？

实习医生王亚南：引起巨大肝脾的可见于淋巴瘤、肝硬化、疟疾等疾病：

科主任周大明副主任医师：讲得不错。患者5年前出现间断左上腹痛，无明显发热，腹部CT提示：肝大，脾脏明显增大，增强后脾脏内部见不均匀低密度区，而肝大，巨脾亦为此次就诊的原因之一。应考虑引起巨大肝脾的如下几类疾病：(1)血液系统疾病：骨髓纤维化、淋巴瘤、多毛细胞白血病及脾淋巴瘤伴绒毛状淋巴细胞，这些疾病需行血常规、外周血涂片、骨髓涂片及活检，甚至肝脾活检来证实。(2)消化系统疾病：各种原因引起的肝硬化可致门脉高压造成巨脾，但肝大少见。可行肝功能检查、蛋白电泳、IV型胶原等检查来明确有无肝硬化；行胃镜检查有无静脉曲张。(3)感染性疾病：患者有血吸虫疫水接触史，此外疟疾、黑热病也可以出现肝脾肿大。 该患者除了巨大肝脾，还有“高热、盗汗、体重减轻、渗出性胸腔积液”，请实习医生孙晓梅讲讲高热、盗汗、体重减轻、渗出性胸腔积液结合该患者首先考虑什么疾病？

实习医生孙晓梅：高热、盗汗、体重减轻、渗出性胸腔积液应首先考虑特殊类型的感染如结核感染。

科主任周大明副主任医师：不错，患者有结核接触史。结核病在我国是引起渗出性胸腔积液的一个主要原因，骨髓涂片见结节应警惕血行播散性结核侵犯骨髓的可能。但结核感染很少会出现如此巨大的肝脾，长达5年的病程不好用结核感染“一元论”来解释。上面提到的其他几种感染性疾病虽然都可以出现发热、肝脾大，但很少在肝脾大数年后才有发热，也不好解释胸水的产生。还是应该考虑有类似表现的血液系统疾病如淋巴瘤、多毛细胞白血病等恶性肿瘤性疾病。如果用“一元论”

难以解释应考虑共病的可能，如在骨髓纤维化的基础上合并其他感染性疾病。患者有巨脾，但血WBC，PLT不低，无明显脾亢，与肝硬化门脉高压症不符合。下面请主治医师姜继军和副主任医师宗文宏谈谈入院后我科诊治过程。

姜继军主治医师：入院后病人接受了血液系统的相关检查，从外周血涂片及骨髓涂片活检中未找到异常形态的肿瘤细胞，碱性磷酸酶积分和酸性磷酸酶染色都为阴性,可以基本排除多毛细胞白血病及脾淋巴瘤伴绒毛状淋巴细胞等血液系统恶性疾病。但从上面的结果可以诊断骨髓纤维化，支持点为患者有贫血，外周血涂片见泪滴红细胞和有核红细胞，多次骨髓干抽，骨髓活检网染阳性，患者病程中慢性进行性增大的脾脏为代偿造血的结果，间断发生的腹痛可能为巨脾局部供血障碍而导致脾梗塞的结果。但是骨髓纤维化可以继发于多种疾病如淋巴瘤，浆细胞骨髓瘤，播撒性结核病等。患者血蛋白电泳的γ区可见寡克隆区带，血IgG轻度升高，尿轻链轻度升高，尿蛋白阳性，双肾增大，应警惕有无多发性骨髓瘤或淀粉样变性的可能。但未见溶骨性改变，直肠黏膜活检刚果红染色阴性可基本排除上述可能。另外，多种疾病都可以引起继发性单克隆丙种球蛋白血症，如自身免疫性疾病、肿瘤、感染性疾病、肝病、代谢性疾病等等，且骨髓纤维化不能解释近期的高热，应进一步检查有无合并其他疾病的可能。

姜继军主治医师：进一步检查：感染方面：乙肝五项、丙肝病毒抗体(HCV-Ab)、戊肝病毒抗体(HEV)-Ab、HIV-Ab、EB病毒抗体(EBV-Ab)、巨细胞病毒抗原(CMVpp65)、梅毒反应素试验(RPR)均阴性；血涂片找疟原虫(-)；血吸虫检查：便找虫卵×2次(-)；血吸虫酶标试验(-)；直肠黏膜压片找血吸虫卵(-)；血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)正常；结核菌素蛋白衍生物皮试(PPD)、结核抗体(TB-Ab)均阴性；胸部增强CT显示：两肺弥漫粟粒结节，左肺下叶胸膜下散在结节，右肺下叶炎症，纵膈淋巴结增大。右侧胸腔少量积液。消化系统：便常规+潜血(-)；肝功能：ALB 3.1～3.5 g/dl，γ-谷氨酰转移酶(GGT) 69～82 U/L，乳酸脱氢酶(LDH) 263～304 U/L, 余正常。甲胎蛋白(AFP)、IV型胶原(-)。腹部B超：肝大、脾大，胆囊息肉。腹部血管彩超：门静脉增宽1.5 cm，管壁光滑，主干流速增加34～45 cm/s，为入肝血流；脾静脉增宽1.4 cm；腹部增强CT：肝大，脾大，脾梗塞不除外。门静脉及脾静脉增粗。脾前方侧支血管形成。上述的检查结果给出了新的线索，尤其是胸部增强CT高度提示粟粒性肺结核的可能。结合患者有结核接触史，有高热，乏力，盗汗，消瘦的临床表现，血蛋白电泳的γ区可见寡克隆区带，外院X线胸片检查提示胸腔积液，胸膜增厚，胸水检查为渗出液，骨髓活检见上皮样结节，亦提示患者结核感染的可能性很大，并且不仅仅局限于肺部。虽然2次ESR、CRP、PPD、TB-Ab均阴性，但是在血行播撒性结核病上述检验结果很可能因为患者免疫功能高度受抑制而表现为阴性。

宗文宏副主任医师：当时虽无细菌学及病理学的直接证据，仍应高度怀疑血行播撒性结核病。患者无明显呼吸道症状，痰液的检查难以取得标本，可以肝穿刺活检求证。同时，多次外周血涂片找疟原虫阴性，结合患者的热型，可以基本除外疟疾。直肠黏膜压片找血吸虫卵是判断有无血吸虫感染敏感性和特异性都很高的检查，可以排除血吸虫病。此外患者有纵膈淋巴结肿大，骨髓活检见上皮样结节，还要考虑到结节病的可能，但结节病很少有渗出性胸腔积液和巨大肝脾，必要时可进一步查血管紧张素转换酶并行支气管镜检查。我们讲过全科讨论决定给予患者利福平450 mg qd，异烟肼300 mg qd，乙胺丁醇 250 mg tid，吡嗪酰胺 250 mg tid；3周后病人Tmax 38.8℃，后半夜大汗后体温可自行下降至37℃。入院后4周行B超引导下肝脏穿刺，肝脏病理结果：肝内见上皮样细胞肉芽肿，内见朗罕细胞及少许干酪样坏死，考虑粟粒性结核，肝内胆管炎；未见淀粉样变或酒精性肝病改变。最终诊断：血行播散性结核病，骨髓纤维化。 丁明东副主任医师：患者肝脏的病理结果及抗结核治疗的反应都支持血行播散性结核病的诊断。回顾该病例，这是一例累及全身多系统的病例，其不典型之处就在于我们很难找到一种疾病可以解释其所有的临床症状及化验结果。实际上，两个看似不同的诊断之间也有着某种联系。骨髓纤维化病人晚期多可出现反复感染，尤其是结核感染的发病率较正常人群升高。同时结核病也是继发性骨髓纤维化的主要原因之一。从该病人的病史发展来看，肝脾增大在前，严重的发热感染在后，倾向于患者先有骨髓纤维化，继而由于与结核病人的密切接触加之自身免疫功能低下而感染结核并逐渐发展为血行播散型结核。治疗上仍应以正规的抗结核治疗为主，定期复查肝肾功能，注意抗结核药物的副作用。肝脏病理中见到干酪样结节，考虑患者肝脾肿大有结核侵犯的可能，抗结核治疗有效后随访，肝脾可能有一定程度的回缩。 科主任周大明主任医师：患者表现为肝大、巨脾、发热、贫血，首先会想到有血液系统肿瘤 的可能性，通过逐步的分析与检查，最后诊断是“血行播散型结核，骨髓纤维化”。所谓疑难病多数为“共病”，当“一元论”不能满意解释病情时，要强化“共病”的概念。