学校名称： 学生 姓名 就读 专业 专业 性质 性别 出生 年月 年级 民族 □涉农 □非涉农 姓名 年龄 与本 人 关系 班级 入学 时间 年 月 工作或学习单位 家庭 成员 情况 户籍性质 家庭住址 家庭人口总数 家庭 年收入 主要 收入来源 邮编 联系电话 人均年收入 □农村 □县城 □城市 家庭 经济 状况 申请 助学 金的 主要 理由 及类 型 □低保□农村五保 □孤儿 □残疾 □烈士子女 □单亲 □因灾 □因病 □其他 申请理由（不少于100字）： 申请人签名： 家长签名： 年 月 日 班级 班级评议小级已评议，情况属实并公 评议 示无异议，同意上报！ 小组 意见 班主任签字： 社区（村委会）公章： 负责人签字： 公章： 户籍 所在 地社 区申 核意 见 学校 审核 及公 示结 果
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