姓名 学校 性别 出生年月 电子照片 班级 电话 联系人 近三年县级以上 （含县级）荣誉 推荐词（200字 以内） 主 要 事 迹 主 要 事 迹 学校 推荐意见 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 县区 文明办 审核意见 （盖章） 年 月 日 市教育局（市直学校） 审核意见 市文明办审批意见 （盖章） 年 月 日
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