实验室使用申请表

表面工程技术研究所实验室设备、化学品使用申请表

填表日期： 年 月 日

申请人 联系电话 指导教师 研究课题或试验名称 试验所需设备仪器及耗材 月 日 使用日期 周周周周周周周一 二 三 四 五 六 日 使用时间 开始时间: 时 分 结束时间: 时 分 开始时间: 时 分 结束时间: 时 分 实验室管理员签名 日期 教师 □ 博士 □ 硕士 □ 所在班级 参试人数 所在院系 参试人 使用后 情况 进入实验室人员承诺： 1. 按照实验室规程，试验前必须填写《实验室设备、化学品使用申请表》并前往 “iLab实验室管理系统”预约仪器、申领化学品，如实并详细备注使用途径、时长和用量。 2. 试验时必须穿戴安全防护用品，方可进行实验。 3. 试验中所用设备、领用药品和耗材必须如实登记。 4. 积极维护仪器设备，如有故障损坏，应及时报告有关管理人员。 5. 保持和维护试验区域及实验室的整洁状态。 6. 实验完后将设备复位并关闭电源，清理实验区域不留任何杂物，离开实验室前必须关闭水、电、气、门窗。 7. 研究或实验工作完毕离开实验室之前，务必归还借用的所有物品，并将该表交至实验室有关管理人员保存备案。 本人已经阅读上述所有承诺事项并同意，承诺人签名： 年 月 日 指导教师签字及意见： 年 月 日 实验室负责人意见： 年 月 日 注：进行制备类实验、领用化学品的同学，请认真熟悉所申领化学品的物化特性后，如实填写背面“危险化学品分类”信息，必须在指导教师确认知悉并签字后方可申领药品，进行实验。

化学品名称 易燃 闪点 燃点 备注 化学品名称 易爆 闪点 燃点 备注 化学品名称 腐蚀 酸 碱 备注 化学品名称 接触 有半数致死量毒 吸入 （mg/kg） 备注 其他说明 注：“备注”栏内应填写对应危险化学品详细具体的危险特性；“其他说明”栏内应填写实验中避免接触的化学品类型等其他需特殊说明的事项（以警示其他实验人员）。