工程名称 建造师证： 施工企业 项目经理姓名 证件编号 安全考核合格证： 违法违规行为事实： 记分依据： 依照建筑施工项目经理质量安全违法违规行为记分管理规定 之规定，本次记 分。 项目经理签字： 见证人签字： 本次扣分分值 执法人员签字 记录时间： 年度累计扣分值 当事人签字 备注：1、对违法违规事实记录时，项目经理不在现场的，由施工企业项目部其他管理人员作见证签字确认，事后通知项目经理确认补签。
2、记分周期12个月，满分12分。累计分值满12分时，此记分情况报建设行政主管机关。根据情况将作出责令项目经理停止执业1年；情节严重的吊销执业资格证，5年内不予注册；造成重大安全事故的，终身不予注册的处罚 。 3、此表二式两份，当事人和执法机关各存一份，可复印。
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