（编号： ） C-8.03-1
合 同 号： 工程部位(桩号、墩台号、孔号)： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、 代表值 质 量 评 定 合格率 (%) 规定分 实得分 1 破碎岩，土平均100,最大150 (I、II类围岩) 拱部中硬岩、软岩每20m用尺量平均150,最大200 超挖(III-V类围岩) 1个断面 (mm) 硬岩(VI类围平均100,最大200 岩) 宽度(mm) 每 侧 全 宽 +100，－0 +200，－0 平均100 每20m用尺量，每侧1处 每20m用水准仪沿中线检查1处 40 2 30 3 4 边墙、仰拱、隧底超挖(mm) 合 计 外观鉴定 30 100 减分 减分 得分 检测人员意见： 检测人员： 监理工程师意见： 监理工程师： 质量保证资料 工程质量等级 注： 检验： 记录： 复核： 日期：
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