检 验 委 托 单 共1页 第1页
表A-JL-16-B
委托日期： 年 月 日 试样编号： 统一编号： 委托单位：************* 联系人：*** 电话：*** （建设单位） 施工单位：************* 联系人：*** 电话：*** 监理单位：************* 联系人：*** 电话：*** 工程名称：************* 使用部位：****** 样品名称：石子 规格型号：**** 产地/生产企业：**** 样品数量：一组（40㎏） 代表批量：**** m³ 原检编号/炉批号： 砼、砂浆试块成型日期：// 强度等级：// 养护方式：// 检验类别：委托 样品历史及概况： 用于配置混凝土的强度等级 检验目的与项目： 含泥量、 堆积密度、表观密度、 筛分析 依据标准：JGJ52-2006 样品状态： （收样人填写） 样品处置： 留样 □ 客户领回 □ 按规定处置 □ 备注： 说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。 3、见证取样检验委托单无见证人签字无效。 4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。 见证人（签章）： 取（送）样人（签章）： 收样人：
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