承包单位： 中建八局第三建设有限公司 合同号： D3-TA19-0000-1129 监理单位： 中咨工程建设监理公司 编 号：
工序质量报验单 A3.5
致： 中咨工程建设监理公司 （监理单位） 兹报验： 单位工程：南京地铁三号线车辆段TA19标 分部/子分部/分项名称： 部位： 工序： 环氧树脂自流平地坪 验收时间：2012年9月20日 本次报验内容为第 1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理部签收人姓名及时间 承包单位签收 人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工相应检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 检查人： 日期： 监理审查意见： □ 可进行后续施工。 □ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 日期： 注：1、未经项目监理部验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。 2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。 3、由承包单位呈报二份，批准后监理单位留一份，退承包单位一份。
南 京 地 铁 工 程
承包单位：中建八局第三建设有限公司 合同号：D3-TA19-0000-1129 监理单位：中咨工程建设监理公司 编 号：
环氧树脂自流平地坪检验批质量验收记录
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 分包单位 南京地铁3号线车辆段TA19标 中建八局第三建设有限公司 分项工程名称 项目经理 环氧树脂自流平地坪 黄海 验收部位 专业工长 《环氧树脂自流平地面工程技术规范》（GB50598-2010） / 质量验收规范的规定 分包项目经理 / 施工班组长 监理单位 验收记录 施工单位检查评定记录 1 环氧树脂自流平地面涂料与涂层的质量应符合设计要求 主控3 底涂层与基面的粘结强度不小于1.5MPa 项目 4 面涂层表面平整光滑、色泽均匀 底涂层表面均匀连续，并无泛白、漏涂、起壳、脱落等现 2 象 面涂层冲击强度符合设计要求，表面不得有裂痕、起壳、 5 剥落等现象 1 中涂层表面密实、平整、均匀，不得有开裂、起壳等现象 玻璃纤维增强隔离层的厚度应大于1mm或毡布复合结构增一 2 强材料不应少于2层 般项 3 面涂层的硬度符合设计要求 目 4 坡度符合设计要求 施工单位检查评定结果 监理单位验收结论
项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日
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