脑干梗死39例临床分析

■啮回目爨国　育史、节育措施史和妇科疾病史，对每例取器者态度要和蔼热　情，消除其恐惧和紧张情绪，提高对手术的信心。手术时动作要　轻柔，先用探针探清ＩＵＤ的位置，再用取环钩钩取，取环钩在带　器通过宫颈内口有较大阻力时，忌强行牵拉，以免钩住内口组　宫穿孔，甚至可能引发严重并发症，如肠穿孔、出血、感染等，给　受术者带来极大的痛苦。　参考文献　【１】１　乐杰．妇产科学【Ｍ］．第７版．北京：人民卫生出版社，２００８：３６４．　【２】王静云．不同软化宫颈药物在绝经后妇女取ＩＵＤ术中的效果分　析［Ｊ】．实用妇产科杂志，２００８，２４（５）：２９０．　织造成损伤：可稍退取环钩并左右旋转后再向外牵拉。用止血　钳取断裂的节育器时，进入宫颈口在相应部位钳住环丝，并缓　慢将环丝拉出，核对环丝是否完整；对明确ＩＵＤ嵌顿者，应在　Ｂ超监视下完成手术，既可了解子宫萎缩程度、ＩＵＤ具体位置　和形态，又可明确ＩＵＤ及取器器械与子宫的相对关系等情况，　【３】姚小英，黄紫容．围绝经期和绝经后ＩＵＤ取出时机和注意事项叨．　实用妇产科杂志，２００８，２４（１１）：６４７．　ｆ４］郝福荣，赵代莉．尼尔雌醇配合米索前列醇用于绝经后妇女取ＩＵＤ　的体会［Ｊ】．实用妇产科杂志，２００４，２０（５）：２８５．　（收稿日期：２０１０－０１—１３）　避免因盲目反复钩取而造成不必要的损伤。如果多次盲目钩　取，不仅容易损伤子宫内膜和宫颈内口组织，而且容易造成子　脑干梗死３９例临床分析　林东袁璧钗　（揭阳市人民医院，广东揭阳５２２０００）　【摘要】目的分析脑干梗死的临床特征与影像学资料，　神经麻痹２例，外展神经麻痹１例，面瘫１５例（中枢性１０例，　周围性５例）。长束征：交叉性瘫痪２０例，偏瘫６例，四肢瘫　探讨其诊断特点与误诊原因。方法　对３９例脑干梗死患者的　临床资料进行回顾性分析。结果　大多数患者有中风危险因　素，脑干梗死的症状具有复杂性和多样性，脑桥是脑干梗死最　常见的部位。磁共振成像（ＭＲＩ）对于脑干病变的诊断价值优于　ＣＴ。结论原发性高血压为脑干梗死的主要病因，脑干梗死临　床表现复杂多样，早期行ＭＲＩ检查可提高脑干梗死的确诊率，　减少误诊、漏诊。　痪５例，锥体束征３２例。　１．３影像学检查①ＣＴ：２７例行颅脑ＣＴ检查，６例显示　桥脑梗死，３例中脑梗死，部分发现基底节区腔隙性脑梗死，但　不能解释临床症状。②ＭＲＩ：２９例行ＭＲＩ检查，均发现脑干异　常信号，Ｔ　ＷＩ呈低信号，　Ｉ２１ＷＩ呈高信号，病灶直径０．２　ｃｍ一　２．５　ｃｍ。病灶分布于桥脑２Ｏ例，中脑５例，延髓４例。　１．４治疗凡在６　ｈ内起病者均应用尿激酶溶栓，常用量　【关键词】脑干梗死　临床表现影术　磁共振成像体层摄　为１００万Ｕ，加入０．９％生理盐水中静滴，剂量及应用时间根据　患者具体情况确定。溶栓治疗后短期应用低分子肝素等抗凝药　物，防止血栓扩展和新血栓形成，定期复查凝血酶原时间。同时　脑干梗死以发病迅速、症状复杂、早期诊断困难、治疗棘　手、病死率高、预后差为特点，是脑梗死的少见类型。随着ＭＲ／　在临床的广泛应用，诊断水平显著提高，国内外相关报道逐渐　增多。本研究通过对我院２００３年７月一２０ｏ８年３月间收治的　应用脑细胞保护剂、降纤酶、尼莫地平及其他对症治疗措施等，　如必要时应用甘露醇、速尿降低颅内压，减轻脑水肿。　２疗效评定标准与结果　３９例脑干梗死患者的临床表现、头颅磁共振成像（ＭＲＩ）等的分　析，旨在提高对脑干梗死的认识。　１　临床资料　１．１一般资料本组３９例，男２５例，女１４例；年龄４３岁一　８８岁，平均年龄６５．９岁。其中８例为无症状性脑干梗死，原发　按１９８６年全国第二次脑血管病学术会议制定疗效评定标　准，结果：基本痊愈（临床症状、体征均正常，１个月内无再次复　发）１８例；显著进步（瘫痪肢体肌力提高４度或３度以上，ＣＴ、　脑电图有明显改善的证据）ｌＯ例；进步（症状有所改善，瘫痪肢　体肌力上升１－２度，语言障碍明显改善，但未完全恢复正常者）　７例；死亡４例，其中２例为延髓梗死，２例为中脑较大范围梗　死。　性高血压２３例，糖尿病５例，冠心病２例。继往有脑梗死病史　３例。本组３９例均符合１９９５年全国脑血管病学术会议缶０定的　诊断标准。　１．２临床特征本组３９例均为急性发病，首发症状为肢　３讨论　３．１脑干梗死的病因脑干梗死病死率高，是因为脑干　体麻木无力２６例，构音不清、失语１５例，意识障碍８例，头痛、　头昏８例，吞咽困难、呛咳８例，眩晕伴（或不伴）恶心、呕吐　体积小，传导束密集，是维持生命活动和意识状态的重要中枢。　在ＭＲＩ应用于临床之前，其确诊率低、漏诊率高。椎一基底动　脉系统有丰富的侧支循环，但其血管的走行生理变异很大，供　应脑干的深穿支，如小脑前下及后下动脉等为终末动脉，在中　７例，视物模糊３例。起病后经体格检查所发现的脑干体征有：　眼征：眼球震颤６例，视物模糊、复视３例，Ｈｏｍｅｒ征４例，动眼　作者简介：林东，男，３２岁，硕士，毕业于汕头大学医学院，主治医　师。Ｅ—ｍａｉｌ：Ｉｄｔｏｎｙｊｙ＠２１ｃｎ．ｃｏｍ　风危险因素的长期作用下，容易形成脑干梗死Ⅲ。本组伴有原发　性高血压者２３例，占５８．９７％，提示高血压是脑干梗死的主要　基层医学论坛２０１０年第ｌ４卷７月上旬刊　■嘧回国岛国　病因。其由于慢性高血压致血管壁脂肪透明样改变而引起脑深　穿动脉管壁狭窄而发生梗死。此外，糖尿病、高血脂、冠心病等　均可引起或促进脑干梗死。　明，人类急性脑梗死缺血再灌注的成功治疗时间窗是６　ｈ，如能　在治疗时间窗内实施有效治疗，可迅速恢复梗死区血流灌注，　减轻神经元损伤。④患者年龄及其合并症：患者年龄大，合并症　脑梗死的临床症状有四种类　多，则预后差。　３．２脑干梗死的临床特征型。即交叉性瘫痪、四肢瘫痪、单纯偏身感觉障碍、偏瘫并偏身　感觉障碍无脑神经麻痹。脑干梗死的特征性表现为一侧颅神经　核性或核下性损害与对侧肢体麻痹同时存在，即交叉性体征。　后两种类型患者多因非脑干症状就诊，或有一过性颅神经症状　被忽视，或用其他原因解释，被称为无症状性脑梗死。另外，与　３．５误诊原因脑干梗死临床征象复杂，典型交叉性瘫　痪少见，也可以无神经系统定位体征。少数患者早期仅有眩晕、　恶心，无肢体瘫痪而误诊为椎一基底动脉供血不足。部分患者　因肢体偏瘫，并无脑干局部定位体征，遵循经典定位理论临床　常将此类梗死误定位于对侧大脑半球。定位错误的原因可能有　病灶小、处于相对静区，未损伤颅神经及其传导通路亦有密切　关系　。　脑干解剖结构较为复杂，脑干梗死的症状也具有复杂性和　以下几个方面【　２１：①部分病例在就诊时提示脑干病灶的临床征　象已消失。②临床检查对某些体征未予重视或忽略。③影像学　示多数病灶位于脑桥的三叉神经根平面之上，尚未累及同侧桥　脑展神经核和面神经核，故临床上无交叉性瘫痪体征。④多数　病灶的一部分累及脑桥中线旁的基底部和背内侧区，而背内侧　区传导束相对弥散，脑干局部定位体征可不明显。⑤多数病灶　位于脑桥旁正中动脉分布区。单纯旁正中动脉闭塞可仅累及锥　多样性【５】。其原因主要为脑干结构相当复杂，脑干内的传导束相　对弥散，在不同平面有时靠拢，有时又散开，其受损后出现的症　状、体征取决于病变的水平、部位、范围和性质等因素。梗死的　好发部位与局部血管的解剖结构及是否有良好的侧支循环有　关，中脑和延髓分别由Ｗｉｌｌｉｓ环和脊髓前动脉沟通两侧，侧支　循环丰富。而脑桥供应的桥支属终末动脉，且分支较多，梗死后　体束，不累及局部的面、外展、旁外展等可产生定位体征的颅神　经核。　缺乏侧支循环，是脑干梗死最常见的部位。国内崔元孝嘲报道占　脑梗死的８０．２５％（６９／８０），本组２９例行ＭＲＩ检查，以脑桥为　主，与上述文献报道基本相符。　脑干腔隙性梗死可能仅损害网状结构而不累及颅神经核　综上所述，对于老年人有原发性高血压等脑卒中危险因素　者，一旦出现单颅神经损害或出现所谓椎一基底动脉供血不足　的症状、体征，应怀疑脑干梗死的可能。应尽可能做ＭＲＩ检查，　以便尽快明确诊断，减少误诊、漏诊，从而得到及时有效的治疗。　参考文献　与其他传导束，临床上则单纯表现为眩晕。视觉、本体觉及平衡　觉等平衡三联所传导的各种冲动都进入脑干，在脑干网状结构　进行整合，再与运动系统连接。平衡三联各结构的任何一部分　或整合部位发生病变，都能引起眩晕１７１。　昏迷、嗜睡是脑干梗死中的重症表现。神经生理学研究认　为目，意识清醒状态的维持，需要正常的大脑皮质以及脑干网状　（１０）：１５６３—１５６４．　［１］朱瑛，熊安国．脑干梗死４５例分析　．中国误诊学杂志，２００１，１　［２］金莎，马温良．桥脑梗死的临床、ＣＴ、ＭＲ１分析［Ｊｊ．脑与神经病杂志，　１９９６。４（１０）：２３８．　【３】王继立，袁锦楣，唐建．脑干梗死的临床与影像学对比研究啪．中华　内科杂志，１９９７，３６（１４）：８１９．　［４】Ｃａｏ　ＹＤ，Ｏｌｈａｂｅｒｒｉａｇｕｅ　Ｌ，Ｖｉｋｉｎｇｓｔａｄ　ＥＭ，ｅｔ　ａ１．Ｐｉｌｏｔ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ＭＲＩ　ｔｏ　ａｓｓｅｓｓ　ｃｅｒｅｂｒｌ　ａｃｔａｉｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｏｔｏｒ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｐｏｓｔ　ｓｔｒｏｋｅ　结构不断地将各种内外感觉冲动经丘脑广泛地投射到大脑皮　质。弥散性大脑皮质或脑干网状结构的损害或功能抑制都能造　成意识障碍。因此，对于昏迷或嗜睡的患者应考虑脑干梗死的　ｈｅｍｉｐａｒｅｓｉｓ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，１９９８，２９（３１）：１１２．　可能，只要条件允许，应及时行头颅ＭＲＩ检查。　３．３　ＭＲＩ的诊断价值由于受颅底骨质伪影的干扰和扫　『５１王荔，宋素梅，宋艳玲．脑干梗死的临床特点与ＭＲＩ检查特征『Ｊ１．中　国医师杂志，２００１，３（８）：５９７—５９８．　描时间、病灶大小等因素的影响，ＣＴ对脑干梗死的早期诊断和　腔隙性脑梗死的发现均受到局限。与ＣＴ相比，ＭＲＩ能提供多方　【６】崔元孝，袁倩，李义召，等．脑干梗死的早期临床特点【ＪＪ．临床神经病　学杂志，１９９５。８（３）：１６４．　［７］姚丁．单纯表现为眩晕的脑干梗死６例分析【ＪＪ．中国误诊学杂志，　２００３。３（１）：１３６．　位和多层面的解剖学信息，图像清晰度高，且不出现颅骨伪影，　清晰显示脑干及后颅窝病变。一般认为脑干病变ＭＲＩ检出率　为１００％［９Ｊ．少数患者先做ＣＴ检查阴性，后做ＭＲＩ而明确诊断，　我们认为与脑干梗死超急性期水肿轻有关。因此临床怀疑脑干　梗死，尤其是无症状或症状不典型者，ＭＲＩ应为首选检查。　３．４预后分析随着ＭＲＩ的临床应用，脑干梗死得以早　期诊断，及时治疗，患者预后明显改善。脑干梗死的预后与下列　［８］黄友歧．神经病学ｆＭ】．第２版．北京：人民卫生出版社，１９９０：５１．　［９］隋邦森，陈雁冰，徐建民，等．ＭＲＩ对脑干梗死的诊断与鉴别诊断［Ｊ】．　中华放射学杂志，１９９２，２６（１９）：１７６．　［１　ｏ］Ｙｏｕ　Ｒ，Ｍｃｎｅｉｌ　ＪＪ，Ｍａｌｌｅｙ　ＨＭ，ｅｔ　ａ１．Ｒｉｓｋ　ｆａｅｔｏｍ　ｆｏｒ　ｌａｃｕｎａｒ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，１９９５，４８（２１）：１４８３．　【ｌ１】Ｇｉｎｓｂｅｒｇ　ＭＤ，Ｐｕｌｓｉｎｅｕｉ　ＷＡ．Ｔｈｅ　ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｐｅｎｕｍｂｒａ　ｉｎｊｕｒｙ　ｔｈｒｅｓｈｏｌｄｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｗｉｎｄｏｗ　ｆｏｒ　ａｃｕｔｅ　ｓｔｒｏｋｅ【Ｊｊ．Ａｍ　Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，１９９４，６　（８）：５５３．　因素有关【　０１：①梗死部位：由于延髓存在吸气、呼气、加压和减　压等呼吸和心血管运动中枢，因此延髓梗死预后显著差于中脑　或桥脑梗死，本组４例延髓梗死者，死亡２例，病死率高达５０％．　②梗死灶数目及大小：梗死灶数目多，损害范围大，梗死灶＞　２．５　ｃｍ者，预后显著差于单个的、小的腔隙性脑干梗死。本组死　【ｌ２］朱良付，曾进胜，洪华，等．貌似大脑半球病变的脑干梗死临床和　影像分析ｆＪ１．中国神经精神疾病杂志，２００５，３１（１）：２４—２８．　（收稿日期：２０１Ｏ—Ｏｌ～２９）　亡的另２例患者中脑较大范围梗死。③治疗时间窗【Ｉｌ】：研究表　基层医学论坛２０１０年第１４卷７月上旬刊