封面
内页一
XXX医学整形美容医院手术协议书
（此联顾客保存） 病案号：
1、 医生已明确告知且本人明白整形美容手术同其他手术一样，存在麻醉意外和局部肿胀、
感染、出血、形态不佳、切口痕迹等术后并发症的可能性，已对手术风险有清醒的认识和思想准备，如若发生，医患双方均应积极配合处理。
2、 医生已明确告知且本人明白整形美容手术虽经医生作出最大努力，但因个人的审美观不
同和自身条件的限制，不一定能完全满足各自和完美的要求，有可能会出现不理想和并发症。若出现此情况，本院将积极协助处理，但已花费的医疗及手术费不予退还。 3、 受术者若患有精神异常、药物过敏、瘢痕增生或重大疾病等不宜手术的疾患，术前应如
实告知医生，若隐瞒病史，由此出现的并发症，本院概不负责。月经期、妊娠期、哺乳期不宜手术。
4、 术前后必须照相，作为手术效果评价依据和医院病历资料，本人同意院方拥有对照片的
使用权。
5、 本人自愿接受 医生为我施行 手术。
受术者或监护人（签名）： 医生（签名）：
年 月 日 年 月 日
内页二
术后注意事项：
1、包扎 压迫 休息 保护 2、拆线 日 3、特别交代：
医生签名：
年 月 日
内页三
XXX医学整形美容医院手术协议书
病案号：
6、 医生已明确告知且本人明白整形美容手术同其他手术一样，存在麻醉意外和局部肿胀、
感染、出血、形态不佳、切口痕迹等术后并发症的可能性，已对手术风险有清醒的认识和思想准备，如若发生，医患双方均应积极配合处理。
7、 医生已明确告知且本人明白整形美容手术虽经医生作出最大努力，但因个人的审美观不
同和自身条件的限制，不一定能完全满足各自和完美的要求，有可能会出现不理想和并发症。若出现此情况，本院将积极协助处理，但已花费的医疗及手术费不予退还。 8、 受术者若患有精神异常、药物过敏、瘢痕增生或重大疾病等不宜手术的疾患，术前应如
实告知医生，若隐瞒病史，由此出现的并发症，本院概不负责。月经期、妊娠期、哺乳期不宜手术。
9、 术前后必须照相，作为手术效果评价依据和医院病历资料，本人同意院方拥有对照片的
使用权。
10、本人自愿接受 医生为我施行 手术。
受术者或监护人（签名）： 医生（签名）：
年 月 日 年 月 日
内页四、五
XXXX医院 医疗整形科手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗建议和介绍 医生已告知我需要在 麻醉下进行 术。 手术简介 手术潜在风险和对策 医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、有关手术的情况： 1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样； 4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师； 5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 2、 我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1) 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。 2) 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。 3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。 4) 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。 5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。 6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日
内页六
术前照片 术后照片
内页七
受术者要求：
受术者及医师意见： 签名：
手术经过记录：
签名：
内页八、九、十
复诊记录
封底
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