一、燃气企业概况
市 县（市、区） （一）燃气企业名称 法定代表人 详细地址 邮编 办公电话 传真 手机 24小时抢修抢险电话 服务监督电话 电子邮件 （二）瓶装燃气经营许可证编号 发证日期
（三）储配站（灌瓶站） 座，贮罐总容积 （m3），其中残液罐 （m3）；
混气厂（中心气化站） 座，贮罐总容积 （m3）； 瓶组站 个；供应站（点） 个。
（四）企业员工 人，有职称 人；高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人。 （五）用气户数 户，其中：居民用户 户，公建用户 户，工业用户 户。 （六）瓶装液化石油气年供应量 吨。
管道燃气气质种类 ，热值 （MJ/Nm3），年供应量 （m3）。
注：如有变更，请在燃气企业有关事项变更记录栏更改。
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二、下属储配站（灌瓶站）、混气厂（中心气化站）一览表
序号 厂 （站）名 称 详 细 地 址 贮罐总 3容积（m） 负责人 技术 负责人 安全 负责人 办公 电话 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 注：混气厂（中心气化站）在备注栏填写供应气质及出站工作压力。
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三、下属瓶组站一览表
序号 站 名 详 细 地 址 气化方式 核定存瓶 总容积3（M） 站 长 技术 负责人 安全 负责人 办公 电话 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8
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四、下属厂站主要设施设备一览表
站名： 填表人： 填表时间： 年 月 日 序设施、设备名称 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 设置场所 设备设施编号 规格、参数 本次 下次 检验、检测时间 责任人 备注 注：主要设施、设备指储罐、泵、阀门、压缩机、气化器、调压器、压力表、工作压力大于等于0.1MPa公称直径大于25mm的压力管道等。
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四、下属厂站主要设施设备一览表（续表一）
站名： 填表人： 填表时间： 年 月 日 序设施、设备名称 号 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 设置场所 设备设施编号 规格、参数 本次 下次 检验、检测时间 责任人 备注 注：主要设施、设备指储罐、泵、阀门、压缩机、气化器、调压器、压力表、工作压力大于等于0.1MPa公称直径大于25mm的压力管道等。
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四、下属厂站主要设施设备一览表（续表二）
站名： 填表人： 填表时间： 年 月 日 序设施、设备名称 号 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 设置场所 设备设施编号 规格、参数 本次 下次 检验、检测时间 责任人 备注 注：主要设施、设备指储罐、泵、阀门、压缩机、气化器、调压器、压力表、工作压力大于等于0.1MPa公称直径大于25mm的压力管道等。不够填写可另复印增列。
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五、供应站（点）一览表
核定存瓶总容积序号 供应站（点）名 称 详 细 地 址 （M3） 供应许可证编号 经营负责人 办公电话 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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五、供应站（点）一览表（续表一）
核定存瓶总容积序号 供应站（点）名 称 详 细 地 址 （M3） 供应许可证编号 经营负责人 办公电话 备 注 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 8
五、供应站（点）一览表（续表二）
核定存瓶总容积序号 供应站（点） 名 称 详 细 地 址 （M3） 供应许可证编号 经营负责人 办公电话 备 注 21 22 23 24 25 26 27 28 29 9
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六、从业人员培训记录
培训 姓 名 岗位（职务） 培训内容 培训部门 日期 成绩 考核 证件号码 备 注
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备注：在职人数 人；本年度培训 人； 注：从业人员包括供应站、汽车加气站人员。
六、从业人员培训记录（续表一）
培训 姓 名 岗位（职务） 培训内容 培训部门 日期 成绩 考核 证件号码 备 注
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备注：在职人数 人；本年度培训 人； 注：从业人员包括供应站、汽车加气站人员。
六、从业人员培训记录（续表二）
培训 姓 名 岗位（职务） 培训内容 培训部门 日期 成绩 考核 证件号码 备 注
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备注：在职人数 人；本年度培训 人； 注：从业人员包括供应站、汽车加气站人员。
七、安全事故记录
事故发生日期 事故发生地点 安全事故情况 （事故原因、 损失情况等） 13
已采取的整改措施 事故处理部门 及日期 事故处理结果 主管部门意见 注：由燃气企业填写。若有安全事故应如实填写；无事故本表可空白。
八、自查记录 被检查单位 检查时间 年 月 日 检查负责人 负责人 参加检查人员 14
主要检查内容 注：由燃气企业组织对下属单位自查，加盖被检查单位印章或由负责人签字。
九、企业有关事项变更记录 变更日期 变 更 内 容 经办部门、人员 15
注：变更事项包括燃气企业、站（厂）点名称、负责人、地址、联系电话等事项的变更。
十、行业管理部门检查记录
检查部门 受检单位 16
检查日期 年 月 日
检查人员 检查主要内容 和检查意见 处理决定 企业（站）负责人或当事人签章：
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