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股骨粗隆间骨折的治疗现状

2023-06-28 来源:乌哈旅游
维普资讯 http://www.cqvip.com 昆明医学院学报2008,(2B):117~120 CN 53一lO49/R Journal of Kunming Medical University 管 急 股骨粗隆间骨折的治疗现状 李兴伟,杨浩,吴迪,赵学凌,李世和 (昆明医学院第一附属医院骨科,云南昆明 650032) [摘要】随着社会老龄人IZl的增加,骨质疏松症的发病率日益增高.由于骨质疏松使骨的强度降低,导致 股骨粗隆间骨折的发病率呈上升趋势.选择合理有效的治疗方式(非手术治疗和手术治疗),对提高老年患者的 生活质量及生活自理能力有重要的意义. [关键词]股骨粗隆间骨折;老年人;治疗 [中图分类号】R687.4[文章标识码】A[文章编号]1003—4706(2008)2B一0ll7—04 The Status of the Treatment of Intertrochanteric Fractures of Femur LI Xing—wei,YANG Hao,WU Di,ZHAO Xue—ling。LI Shi—h (Dept.ofOrthopedics,The 1st Afilfiated Hospitla ofKunmingMedicd University,Kunming Yunnan 650032,China) [Abstract]Along with the aged increase,morbidity of osteoporosis is increasing.Because of osseous lifntiness loss,the rate of intertrochanteric fractures of femur is rising.Selecting reasonable and effective treat ways (non—operation and operation),could raise quality of life and self—care biality of the ged.a [Key words]Intertrochanteric fractures of femur;Senile;Treatment 1临床特点 股骨粗隆是骨质疏松的好发部位,易致骨折, 患者多为老年人,受伤后粗隆间出现疼痛、肿胀、 瘀斑、下肢不能活动等.多数患者肢体短缩及外 2老年人股骨粗隆间骨折治疗的特点 (1)老年病人免疫功能低下,常合并严重糖 旋畸形明显,可达90。,有轴向扣击痛,但无移 位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折.检查时可 见患侧粗隆升高,局部可见肿胀及瘀斑,局部压 痛明显.扣击足跟部常引起患处剧烈疼痛.往往 需经x线检查后,才能确定诊断,并根据x线片 进行分型. 尿病、冠心病、心功能不全或严重贫血等疾病, 并发症发生率高,其通常为主要致命因素;(2) 老年骨质条件差,多有严重骨质疏松,内固定稳 定性差;(3)老年骨折通常有骨质缺损,自身植 骨骨量不足,异体骨愈合稍差;(4)老年骨折愈 合时间长,易发生股骨头缺血性坏死.因多为老 年人,伤后多需长期卧床,所以易引起诸多并发 症,甚至死亡,死亡率达15%~20%t‘1. [作者简介】李兴伟(1981~),男,吉林长春市人,在读医学硕士,住院医师,主要从事骨科临床及科研工作. [通讯作者】李世和.E—mail:drlishihe@yahoo.com.CII 维普资讯 http://www.cqvip.com 118 昆明医学院学报 第29卷 3治疗股骨粗隆间骨折的内固定器械 3.1 13o。角钢板 无静力性与动力性加压作用,固定不牢靠, 不能早期下床活动,否则易发生钢板弯曲、髋内 翻等,从而影响患者的功能锻炼;斯氏针抗弯强 度小,早期负重易发生针松动或断裂、髋内翻, 且无防旋功能. 3.2麦氏鹅头钉 结构不坚固,设计不合理,钉板的连接处为受 力点,这样力臂延长,抗负荷能力下降,尾螺丝 钉容易发生脱开、松动、钢板易折弯或折断,易 发生髋内翻畸形,在骨折愈合过程中易出现钉尖 穿破股骨头之可能,无静力性与动力性加压作用, 亦不能早期负重. 3.3 Ender钉 存在机械强度差,髋内翻发生率高,肢体短 缩或外旋畸形,远端针尾易进入膝关节或刺激膝 关节引起疼痛的缺点. 3.4 Jewett钉 具有机械强度不够,固定不牢靠,在骨折愈 合过程中易发生钉尖端冒出的弊病,早期负重易 造成髋内翻畸形. 3.5 Gamma钉 由于设计上具有较大的外翻轴,且因无静力性 与动力性加压作用,不能将顺粗隆间骨折的剪力转 为对骨折愈合有利的压力,因而不适用于顺粗隆间 骨折的固定,而在治疗逆粗隆间骨折时则固定牢 靠,另外,由于Gamma钉较粗,在主钉打入髓腔 时,若操作不规范,会导致股骨干骨折 . 3.6 DHS(dynamic Hip Screw,DHS) 又称为Richard钉、动力髋螺钉、加压滑动 鹅头钉,1955年由波兰人ErnstPohl设计,同年 Schmplik开始应用于临床,疗效显著.国内卢世 璧【3J于1982年最早使用并取得良好效果.因其设 计符合股骨上端的生物力学特点,故成为治疗粗 隆间骨折的有效内固定器械之一. 4股骨粗隆间骨折治疗方法的选择 股骨粗隆间骨折的治疗方法较多,基本上分 为非手术治疗和手术治疗两大类.由于股骨粗隆 间血运丰富,骨折后很少发生骨折不愈合及股骨 头缺性坏死,但若治疗方法选择不当,髋内翻的 发生率很高.传统的保守治疗需持续牵引且卧床 时间较长,易发生坠积性肺炎、褥疮、关节僵硬、 尿路感染及深静脉血栓等并发症,还可发生骨密 度下降和肌肉萎缩【4l,不利于骨折愈合,甚至诱发 或加重心脑血管疾病,严重威胁着病人的生命, 有关资料【 为非手术治疗的死亡率明显高于手术 治疗的死亡率.近年来,随着医疗技术的发展, 国内外许多学者也倾向于手术内固定治疗本病, 以减少患者全身并发症及死亡率 .其手术方法 很多,对于稳定性骨折,动力髋螺钉内固定目前 已被广泛接受;但对于不稳定骨折,Wolf-gang等 [81报道采用DHS内固定出现并发症和失败率高达 21%.生物力学研究显示,髓内固定因其杠杆力 臂短而比髓外固定在负重状态下更稳定 ,但早期 的临床研究发现采用Gamma钉治疗不稳定性股骨 粗隆周围骨折,有螺钉切割、股骨干在钉尾下方 骨折等并发症 “1.我国学者采用AO/ASIF对 Gamma钉进行了力学改造,设计并推荐使用的股 骨近端髓内钉治疗股骨粗隆周围骨折疗效满意. 4.1 DHS固定法 取患侧侧方直切口,在大粗隆顶点下方2~ 2.5 cm水平,用股骨颈干角定位器在外侧皮质前 后位的中点打入内固定导针,C型臂X线机定 位,正位沿股骨颈长轴,平行于股骨距;侧位于 股骨颈长轴的正中,测量导针打入长度,导针进 入的长度减去超出股骨头骨质的长度后,再减去 10 mm,做为置入螺钉的长度,扩孔、攻丝、置 入螺钉、金属板.DHS滑动钉抗旋转能力稍差, 可加用抗旋转螺钉. 4.2 PFN固定法 c型臂x线机透视骨折复位后开始内固定 手术,大粗隆顶点偏内侧为进钉点,钻孔、插入 导针、扩髓、插入主钉.透视见骨折复位满意后, 注意纠正髋内翻,将远端锁钉锁住,再锁近端的 锁钉,最后安装钉盖.PFN继承了Gamma钉的优 点,手术为非开放或半开放式,组织创伤小,创 口出血少,不直接影响骨折段血供,具有闭合复 位特点,有利于骨折愈合.由于PFN主钉远端与 锁钉孔的距离较Gamma钉长,髓内钉远段部的 凹槽能分散骨干所受应力,减少骨干骨折的发生 率 ;选择进针点为大粗隆顶点,因而操作简便; 维普资讯 http://www.cqvip.com

第2B期 李兴伟,等.股骨粗隆间骨折的治疗现状 1l9 股骨颈采用两枚自攻螺钉,缩短手术时间,髓内 固定,其承受应力的轴心比钢板系统向内移,抗 疲劳能力增大,对骨折是否稳定的要求不高,例 如复位后内侧小粗隆的完整与否、大粗隆外侧髋 螺钉和股骨颈螺钉进针点骨皮质的完整与否或粉 碎骨折等,只要近端两枚锁钉放置在正确的位置, 其稳定性可以满足患者早期主动活动和部分负重 的需求【 . 4.3 Garoma钉内固定 属于中央髓内固定系统.操作比较简单,具 有髓内动力臂短,稳定性强的优势,防旋转下 沉,起到加压作用,使骨折端嵌插,不易分离, 病人可早期下床活动.Sadowski 切在研究中发 现,髓内固定系统比钉板系统更加稳定,手术及 住院时间缩短32%,失血量减少了24%,尤其对 不稳定性粗隆间骨折,髓内固定更具有优势,对 骨折端不进行过多剥离,在功能复位的基础上置 入内固定,从而减少了手术带来的创伤、失血、 感染等.术中继发性股骨骨折是髓内固定的主要 并发症.术中禁止强行打入髓内钉,以免造成股 骨骨折. 5应用注意事项 (1)术前摄正侧位x线片,充分了解骨折的 类型、骨块分离移位情况.术中进钉点选在大转 子尖,在其顶端前113偏内侧定点开口.扩髓一定 要充分,选钉要合适,进钉时一定要用手缓慢旋 转推入,勿强力锤击,以免大转子劈裂;(2)螺 钉在股骨颈与头的位置应遵循x线片居中偏下恰 好位于股骨距上方;侧位片居中稍偏后,螺钉到达 股骨头软骨下方0.5~1.0 cm之间这一原则,切记 勿将钉置于股骨头的上113,否则螺钉会因该部位 骨质疏松从股骨头上方切割出来,导致内固定失 效;(3)远端锁钉以2枚为宜,锁定困难者用1 枚锁钉亦可达到有效固定;(4)骨折复位不要求 解剖复位,功能对线即可,勿刻意将骨折块解剖 对位;(5)术后功能锻炼是提高手术疗效的重要 环节,术后即可开始股四头肌等长舒缩锻炼及CP 机训练,不但能使患者恢复髋膝关节活动范围, 而且能有效的预防坠积性肺炎及泌尿系感染、深 静脉血栓等并发症,降低死亡率. 6讨论 合并骨质疏松的老年人因其骨质强度减低, 骨脆性增加,骨生物力学性能下降,轻微外力就 可造成骨折.骨折后长期卧床制动,骨质疏松不 但进一步加重,而且又影响骨折的愈合,形成恶 性循环【 .因此,对身体状况较好的老年股骨转 子间骨折患者,应尽早行合理的手术治疗,可减 少长期卧床而出现的严重并发症【 .老年患者重 要脏器储备能力与代偿能力均低下,治疗应尽可 能缩短手术时间,手术方式力求简单,手术创伤 轻微,以便早期下地活动,减少并发症. DHS的出现使很多股骨转子间骨折患者有了 很好的疗效,因其静力加压与动力加压的功效, 使得稳定性骨折治疗成功率达95%061.老年转子 间骨折大多为粉碎不稳定性骨折【 ,头颈部骨质 疏松,骨折往往使股骨矩粉碎出现缺损,内固定 后粗隆间压应力通过内置物传导,极易出现头钉 松动与髋内翻畸形【・81.人工股骨头置换术对股骨 头坏死、股骨颈骨折的治疗效果已被人们所公 认.合并骨质疏松的老年股骨转子间粉碎骨折, 人工股骨头置换术也是较好的选择【悯.人工股骨 头置换术更容易恢复髋关节的生物力学结构,能 缩短卧床时间,早期下地行走活动,显著降低因 卧床引起的并发症和病死率,其疗效优于内固定 术【’91.合并骨质疏松的老年股骨转子问骨折,由 于转子部结构破坏严重,骨性标志发生改变,股 骨矩形态不完整,碎骨片很难拼凑完整,术中应 将股骨矩碎骨块依附于用骨水泥塑型的股骨矩上, 使转子部皮质保持连续.对粉碎严重者,为防止 骨不愈合,可将股骨头松质骨做成小颗粒状,置 于碎骨块之间内侧进行植骨,在将假体置入股骨 矩时应保持一定的前倾角.为使置入假体更加稳 定,国内部分学者 认为使用长柄人工股骨头治 疗老年骨质疏松粉碎性股骨转子间骨折,可增加 髋关节力学强度,使假体出现良好稳定性.为防 止术后双下肢不等长,术前应拍摄双侧髋关节x 线片,通过x线片上健侧股骨颈长度,选择合适 的假体.术前及术后的康复锻炼是获得良好疗效 的重要环节.老年股骨转子间骨折患者,其髋部 的肌肉及下肢肌肉力量弱,卧床后肌力减退更加 明显,因此患者人院后立即开始正确指导其进行 维普资讯 http://www.cqvip.com … 】 ] ] L!l ] ] ]120 昆明医学院学报 第29卷 髋部下肢肌肉功能锻炼,术后第2天行肌肉等长 收缩活动.术后l周,对确实不能配合锻炼者,给 予CPM辅助活动.早期的功能锻炼除了为下地创 造条件外,还可通过肌肉纵向收缩达到刺激成骨 和钙的沉积 .根据患者的个体差异,制定科学 合理的康复计划.随着功能锻炼力度、速度及复 杂性的逐渐增加,肢体功能得到了较好的恢复. 人工股骨头置换术治疗合并骨质疏松老年股骨转 子间骨折,有手术简单、时间短、创伤小、费用 低等优点,术中注意适当的手术技巧,可达到重 建髋关节的目的,术后良好的功能锻炼,使得患 者关节活动功能得到较好的恢复,避免了因长期 卧床所带来的并发症,不失为治疗合并骨质疏松 的老年股骨转子间骨折的一种合理方法. [参考文献] 卢世壁,王继芳,译.坎贝尔得科手术学[M].第3 卷.第9版.济南:山东科学技术出版社,2001:2133 HERRERAA,DOMINGOLJ,CALVOA,eta1.Acom P arative study of the trochanteric fractures reated t}I the Gammanail or hteproximalnail【J J.Int Orthop,2002,26: 365—369 卢世璧,王继芳,刘玉杰.粗隆间骨折分型及其内固 定方法的选择EJ].中华外科杂志,1989,27(6):331 FOX K M,MAGAZINER J,HAWKES W G,et a1.Loss of bone density and lean body mass after hip fracture [J].Ostocpoms Int,2000,3(4):281 徐生根. 老年股骨转子间骨折167例临床分析[J]. 临床骨科杂志,2000,3(4):28 STERRY CANALE.Campbbells Ortho-paedics.NinT— hedition.Volumethree[M].济南:山东科学技术出版 社,1998:2181—2198 汪利合,张殿英,李慧英,等.动力髋螺钉治疗股骨转 子间骨折临床观察[J].中医正骨,2002,14(1):19— 20 WOLFGANG G L,BRYANT M H,O’NEILL J P.Treat— ment of intertrochanteric fracture of hte femur using slid— ing screw plate fixation[J].Clin Orthop,1982,(163): 】48 l9 J HAYNES R C,POLL R G,MILES A W,et 1a.Failure of femoral head fixation:acadavefic analysis of lag screw cut-out wiht hte gamma locking nail nad AO DHS[J]. Injury,1997,2:337 [10]BuTT M S,KRIKLER S J,NAFIE S,et 1a.Comparison of dynamic hip screw and ganlma nail:a prospective random— ized controlled rtail[J J.Injury,1995,26:615 [11]刘长贵,张保中,李亚东.股骨转子周围骨折的髓内 钉固定96例[J].骨与关节损伤杂志,1999,14:373 [12]赵广跃,韩一生,侯得门,等.Camma钉远端锁钉对股 骨粗隆间骨折应力分布的影响[J].第四军医大学学 报,1997,18(3):270 l 13 J SADOWSKI C,CUBBEKS A,SAUDAN M,et a1.Treat- ment of reverse obhque and transverse in tertrochanteoic fractures t}I ure of an intameduUarg nail or 95。 Screw—plate[J J.J Bone Joint Surg Sr),2002,84:372 [14]徐莘香,王继萍,白岩.骨质疏松并发骨折的治疗新 概念[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(12):1101— 1103 l 15 J KITAMURA S,HASEGAWA Y,SUZUKI S,et a1.Func— itonal outcome after hip rfacture ni Japan[J].Clin Or- htop,998,(348):29—36 [16]陆晴友,吴岳嵩.老年性髋部骨折的外科治疗[J].中 国骨与关节损伤杂志,2005,20(8):574  I17 l AUDIGE L,HANSON B,SWIONTKOW SKI M F.Im- plant-related complications in the卜reatment of unstable intertoehanteric fractures:meta-analysis of dynamic csrew-plate versus dynamic screw—intramedullary nail devices[J].Int Orthop,2003,27(4):197—203 l 18 J ADAMS C L,ROBINSON C M,COUT—B—ROWN C M, et a1.Prospective randomized controlled trila of an in— rtmaedullary nail versus dynamic screw and plate for in- tertrochanteric rfactures ofthe femur【J J.J Orthop Trau— ma,2001,15(7):394—400  I19 l CHAN K C,GIL G S.Cemented hemiar htrop lasites for elderly patien ̄with intert-rcohanteric fractures【J J. Clin Orthop,2000,【371):206—215 [20]刘明轩,曹成福,张启宽,等.长柄人工髋关节置换治 疗高龄股骨转子间骨折的实验及临床研究[J].骨与 关节损伤杂志,2003,18(1):444—446 (2008—01—10收稿) 

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