第2B期 李兴伟,等.股骨粗隆间骨折的治疗现状 1l9 股骨颈采用两枚自攻螺钉,缩短手术时间,髓内 固定,其承受应力的轴心比钢板系统向内移,抗 疲劳能力增大,对骨折是否稳定的要求不高,例 如复位后内侧小粗隆的完整与否、大粗隆外侧髋 螺钉和股骨颈螺钉进针点骨皮质的完整与否或粉 碎骨折等,只要近端两枚锁钉放置在正确的位置, 其稳定性可以满足患者早期主动活动和部分负重 的需求【 . 4.3 Garoma钉内固定 属于中央髓内固定系统.操作比较简单,具 有髓内动力臂短,稳定性强的优势,防旋转下 沉,起到加压作用,使骨折端嵌插,不易分离, 病人可早期下床活动.Sadowski 切在研究中发 现,髓内固定系统比钉板系统更加稳定,手术及 住院时间缩短32%,失血量减少了24%,尤其对 不稳定性粗隆间骨折,髓内固定更具有优势,对 骨折端不进行过多剥离,在功能复位的基础上置 入内固定,从而减少了手术带来的创伤、失血、 感染等.术中继发性股骨骨折是髓内固定的主要 并发症.术中禁止强行打入髓内钉,以免造成股 骨骨折. 5应用注意事项 (1)术前摄正侧位x线片,充分了解骨折的 类型、骨块分离移位情况.术中进钉点选在大转 子尖,在其顶端前113偏内侧定点开口.扩髓一定 要充分,选钉要合适,进钉时一定要用手缓慢旋 转推入,勿强力锤击,以免大转子劈裂;(2)螺 钉在股骨颈与头的位置应遵循x线片居中偏下恰 好位于股骨距上方;侧位片居中稍偏后,螺钉到达 股骨头软骨下方0.5~1.0 cm之间这一原则,切记 勿将钉置于股骨头的上113,否则螺钉会因该部位 骨质疏松从股骨头上方切割出来,导致内固定失 效;(3)远端锁钉以2枚为宜,锁定困难者用1 枚锁钉亦可达到有效固定;(4)骨折复位不要求 解剖复位,功能对线即可,勿刻意将骨折块解剖 对位;(5)术后功能锻炼是提高手术疗效的重要 环节,术后即可开始股四头肌等长舒缩锻炼及CP 机训练,不但能使患者恢复髋膝关节活动范围, 而且能有效的预防坠积性肺炎及泌尿系感染、深 静脉血栓等并发症,降低死亡率. 6讨论 合并骨质疏松的老年人因其骨质强度减低, 骨脆性增加,骨生物力学性能下降,轻微外力就 可造成骨折.骨折后长期卧床制动,骨质疏松不 但进一步加重,而且又影响骨折的愈合,形成恶 性循环【 .因此,对身体状况较好的老年股骨转 子间骨折患者,应尽早行合理的手术治疗,可减 少长期卧床而出现的严重并发症【 .老年患者重 要脏器储备能力与代偿能力均低下,治疗应尽可 能缩短手术时间,手术方式力求简单,手术创伤 轻微,以便早期下地活动,减少并发症. DHS的出现使很多股骨转子间骨折患者有了 很好的疗效,因其静力加压与动力加压的功效, 使得稳定性骨折治疗成功率达95%061.老年转子 间骨折大多为粉碎不稳定性骨折【 ,头颈部骨质 疏松,骨折往往使股骨矩粉碎出现缺损,内固定 后粗隆间压应力通过内置物传导,极易出现头钉 松动与髋内翻畸形【・81.人工股骨头置换术对股骨 头坏死、股骨颈骨折的治疗效果已被人们所公 认.合并骨质疏松的老年股骨转子间粉碎骨折, 人工股骨头置换术也是较好的选择【悯.人工股骨 头置换术更容易恢复髋关节的生物力学结构,能 缩短卧床时间,早期下地行走活动,显著降低因 卧床引起的并发症和病死率,其疗效优于内固定 术【’91.合并骨质疏松的老年股骨转子问骨折,由 于转子部结构破坏严重,骨性标志发生改变,股 骨矩形态不完整,碎骨片很难拼凑完整,术中应 将股骨矩碎骨块依附于用骨水泥塑型的股骨矩上, 使转子部皮质保持连续.对粉碎严重者,为防止 骨不愈合,可将股骨头松质骨做成小颗粒状,置 于碎骨块之间内侧进行植骨,在将假体置入股骨 矩时应保持一定的前倾角.为使置入假体更加稳 定,国内部分学者 认为使用长柄人工股骨头治 疗老年骨质疏松粉碎性股骨转子间骨折,可增加 髋关节力学强度,使假体出现良好稳定性.为防 止术后双下肢不等长,术前应拍摄双侧髋关节x 线片,通过x线片上健侧股骨颈长度,选择合适 的假体.术前及术后的康复锻炼是获得良好疗效 的重要环节.老年股骨转子间骨折患者,其髋部 的肌肉及下肢肌肉力量弱,卧床后肌力减退更加 明显,因此患者人院后立即开始正确指导其进行 维普资讯 http://www.cqvip.com … 】 ] ] L!l ] ] ]120 昆明医学院学报 第29卷 髋部下肢肌肉功能锻炼,术后第2天行肌肉等长 收缩活动.术后l周,对确实不能配合锻炼者,给 予CPM辅助活动.早期的功能锻炼除了为下地创 造条件外,还可通过肌肉纵向收缩达到刺激成骨 和钙的沉积 .根据患者的个体差异,制定科学 合理的康复计划.随着功能锻炼力度、速度及复 杂性的逐渐增加,肢体功能得到了较好的恢复. 人工股骨头置换术治疗合并骨质疏松老年股骨转 子间骨折,有手术简单、时间短、创伤小、费用 低等优点,术中注意适当的手术技巧,可达到重 建髋关节的目的,术后良好的功能锻炼,使得患 者关节活动功能得到较好的恢复,避免了因长期 卧床所带来的并发症,不失为治疗合并骨质疏松 的老年股骨转子间骨折的一种合理方法. [参考文献] 卢世壁,王继芳,译.坎贝尔得科手术学[M].第3 卷.第9版.济南:山东科学技术出版社,2001:2133 HERRERAA,DOMINGOLJ,CALVOA,eta1.Acom P arative study of the trochanteric fractures reated t}I the Gammanail or hteproximalnail【J J.Int Orthop,2002,26: 365—369 卢世璧,王继芳,刘玉杰.粗隆间骨折分型及其内固 定方法的选择EJ].中华外科杂志,1989,27(6):331 FOX K M,MAGAZINER J,HAWKES W G,et a1.Loss of bone density and lean body mass after hip fracture [J].Ostocpoms Int,2000,3(4):281 徐生根. 老年股骨转子间骨折167例临床分析[J]. 临床骨科杂志,2000,3(4):28 STERRY CANALE.Campbbells Ortho-paedics.NinT— hedition.Volumethree[M].济南:山东科学技术出版 社,1998:2181—2198 汪利合,张殿英,李慧英,等.动力髋螺钉治疗股骨转 子间骨折临床观察[J].中医正骨,2002,14(1):19— 20 WOLFGANG G L,BRYANT M H,O’NEILL J P.Treat— ment of intertrochanteric fracture of hte femur using slid— ing screw plate fixation[J].Clin Orthop,1982,(163): 】48 l9 J HAYNES R C,POLL R G,MILES A W,et 1a.Failure of femoral head fixation:acadavefic analysis of lag screw cut-out wiht hte gamma locking nail nad AO DHS[J]. Injury,1997,2:337 [10]BuTT M S,KRIKLER S J,NAFIE S,et 1a.Comparison of dynamic hip screw and ganlma nail:a prospective random— ized controlled rtail[J J.Injury,1995,26:615 [11]刘长贵,张保中,李亚东.股骨转子周围骨折的髓内 钉固定96例[J].骨与关节损伤杂志,1999,14:373 [12]赵广跃,韩一生,侯得门,等.Camma钉远端锁钉对股 骨粗隆间骨折应力分布的影响[J].第四军医大学学 报,1997,18(3):270 l 13 J SADOWSKI C,CUBBEKS A,SAUDAN M,et a1.Treat- ment of reverse obhque and transverse in tertrochanteoic fractures t}I ure of an intameduUarg nail or 95。 Screw—plate[J J.J Bone Joint Surg Sr),2002,84:372 [14]徐莘香,王继萍,白岩.骨质疏松并发骨折的治疗新 概念[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(12):1101— 1103 l 15 J KITAMURA S,HASEGAWA Y,SUZUKI S,et a1.Func— itonal outcome after hip rfacture ni Japan[J].Clin Or- htop,998,(348):29—36 [16]陆晴友,吴岳嵩.老年性髋部骨折的外科治疗[J].中 国骨与关节损伤杂志,2005,20(8):574 I17 l AUDIGE L,HANSON B,SWIONTKOW SKI M F.Im- plant-related complications in the卜reatment of unstable intertoehanteric fractures:meta-analysis of dynamic csrew-plate versus dynamic screw—intramedullary nail devices[J].Int Orthop,2003,27(4):197—203 l 18 J ADAMS C L,ROBINSON C M,COUT—B—ROWN C M, et a1.Prospective randomized controlled trila of an in— rtmaedullary nail versus dynamic screw and plate for in- tertrochanteric rfactures ofthe femur【J J.J Orthop Trau— ma,2001,15(7):394—400 I19 l CHAN K C,GIL G S.Cemented hemiar htrop lasites for elderly patien ̄with intert-rcohanteric fractures【J J. Clin Orthop,2000,【371):206—215 [20]刘明轩,曹成福,张启宽,等.长柄人工髋关节置换治 疗高龄股骨转子间骨折的实验及临床研究[J].骨与 关节损伤杂志,2003,18(1):444—446 (2008—01—10收稿)
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