娄烦县人民医院自查资料明细
1、各委员会（院务委员会、学术委员会、医疗技术管理委员会、医疗护理质量与安全管理、医院感染管理、药物与治疗学、临床用血管理、病案管理、医学伦理、实验室生物安全管理、医疗器械临床使用安全管理）定期活动记录。P8
2、 危重急症病人抢救完成情况总结、分析资料。P1
3、 临床路径管理委员会和临床路径知道评价小组组织建立，以及制度、职责和工作计划、会议和开展工作的相关记录。P1
4、 查看近三年门、急诊、出院病人就诊分析报告。就诊数量、病种、转诊等统计分析资料。P2
5、 与乡镇卫生院、村卫生室分工协作机制，有分级医疗、双向转诊的协议及转诊记录。P2
6、 门诊布局、流程合理，有患者对就医环境和服务满意度调查分析资料。P2
7、 教学科研工作规划、计划和组织实施与评价等资料。P3
8、 培训乡镇卫生院、村卫生室管理和卫技人员计划、实施方案。培训人员登记薄、介绍公函、培训考核记录等资料。P3
9、 科技人员科研成果档案。P3
1
10、 三年来参与外来科研≧1项。查看参与科研课题等研究的资料。三年内论文数。P4
11、 预防保健科至少每季度进行一次门诊和病房的卫生科普宣教，有记录有效果评价。P4
12、 防保科每年开展四次以上义诊等公益性活动，有记录及效果评价.P4
13、 查看计划免疫、预防保健工作制度和计划等资料，慢性非传染性疾病和临床流行病学调查报告及统计报表、防治计划、防治工作资料。P4
14、 重点专科人员编制及梯队情况、床位数统计报表。P6
15、 查看医院工作制度、岗位职责、诊疗护理常规、医护技人员技术操作规程、质量管理制度和考核标准。P8
16、 重大工作事项及重大问题处理的有关记录。P9
17、 人事部近三年原始报表及有关资料，各类人员总数、学历、专业、技术职务、分布、所占比例等基本情况。P10
18、 医务人员培训计划，参加人员名单、考卷和成绩单，一年至少两次。P13
19、 分管院长及医务科主任对医院业务工作的掌握情况及相关记录。P14
20、 医务人员技术建档率100%。P15
2
21、 每周一次的门诊部对门诊工作的检查记录，每月一次例会，有完整的会议记录并有解决问题、反馈给有关科室或部门、整改记录等，每季一次门诊病人满意度调查、分析和改进情况。P15
22、 至少一季度各科门诊排班表及门诊部登记表。P15
23、 急救技能培训资料。P17
24、 一年以上出、入科室登记和病种顺位等资料。P20
25、 专职或分管护理副院长定期参加护理工作会议，研究解决护理工作的问题，有记录。P22
26、 查看护理部和护士长落实制度的督导、考核、评价记录。
27、 医院和护理部规划、计划和实施记录。P23
28、 有专人分管在职培训；有示教室、有培训计划、实施方案、考核及评价记录P24
29、 护理人员业务技术档案。（履历、学历、执业资格、注册、技术职务、行政职务等资料及论文、著作、科研成果、培训学习记录、理论考试、技能考核）P24
30、 考查医护人员及就配合情况及急救技术再培训记录。P25
31、 近三年开展护理新技术、新业务的资料。P26
3
32、 医院感染管理委员会会议制度和记录，工作计划、总结，每年召开专题会议不少于三次。医院感染管理部门的规章制度、人员职责、落实措施及效果分析的资料。P26
33、 医疗废物管理有关制度及资料。P29
34、 对信息资料有分析、有反馈，利用情况有记录、有评价、有改进措施。P31
35、 会计档案管理制度。P33
36、 全体人员消防安全教育、培训记录。P39
37、 各类灾害事故应急预案及定期模拟演练记录。P40
38、 查看各必备委员会工作制度、职责、工作计划、质量标准、定期检查考核结果、评价、改进措施，并有记录。P42
39、 院质量管理委员会每季至少活动一次，病案管理委员会对病历书写质量至少每季检查一次，科室指控组至少每月活动一次，并应做到有记录、有评价、有反馈、有改进意见。P43
40、 查看病人的知情同意相关记录。P44
41、 疑难病例讨论制度。P44
42、 会诊制度、危重病抢救制度、手术分级管理制度、鼠强病例讨论和大手术上报审批制度、死亡病例讨论制度、值班与交接班制度、查对制度。P44-45
4
43、 危重病人护理常规，措施具体，床旁交接班。P52
44、 呼吸机管路消毒管理规定和各种仪器的保养维修记录。查看手术安全核查制度及核查记录表。术前防视、术后回访制度与相关记录。P52
45、 护理缺陷有记录、分析讨论、定性和处理，每季度召开一次护理质量与缺陷讨论会，科室每月一次。主动报告医疗安全事件及应用对狐狸不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度的记录。P54
46、 重点专科市、县卫生行政部门批准的文件。诊疗技术项目资料，核查病历及完成重点专科的技术项目情况。P55
47、 医院统计报表、临床科室病历登记和病案室台帐。P56
48、 影像科各项规章制度、临床随访制度、集体读片、评片与审核制度、征求临床科室意见制度、资料管理制度、各项统计登记制度、防护制度、诊断质量控制制度等。P56-57
49、 查看放射、CT和超声等设备专人定期进行保养、维护、监测和故障、检修记录。查看放射、CT、和超声等专业影像学检查登记记录。P58
50、 登记本和诊断报告（开展的技术项目）P60
51、 开展项目满足临床需要，查临床反馈意见记录。P62
52、 查看“检验手册”对相关岗位人员的培训记录。P62
5
53、 查看室内质控原始记录 ，室间质评的程序性文件，每次室间质评结果及改进措施。P63
54、 药物与治疗学委员会工作记录、工作开展情况。P64
55、 查看差错事故登记。P66
56、 查看处方点评制度、结果及通报和处理措施。P67
57、 医院新购进药品的临床使用观察记录。P67
58、 抗菌药物分级管理与使用。P67
59、 临床查房、会诊、病例讨论、用药咨询等记录。P67
60、 继续教育计划及实施记录，以及对临床医务人员合理用药管理宣教记录。P67
61、 查看病理档案的保存和管理相关记录。P69
62、 输血管理委员会工作制度及开展工作情况和记录。P70
63、 试剂质控记录P71
64、 用血报批相关记录。血液入、出库核对验收记录。输血不良反应情况反馈供血单位记录。P71
6
65、 有关成分输血的控制记录。P71
66、 贮血冰箱报警、消毒、空气培养记录。P72
67、 查看与三级医院签订的对口支援目标责任书、年度工作计划。
68、 支援人员开展查房、会诊、手术示范、病例讨论、专题讲座、技术培训等工作记录。P73
69、 对口支援信息收集、报送工作记录和工作绩效评估记录。P73
70、 思想政治工作建设规划、计划、实施方案。定期开展党的路线、方针、政策、法律、法规教育、组织政治理论学习等记录。P74
71、 “首诉负责制”制度建立情况、部门职责和工作记录。P77
72、 医疗纠纷人民调解工作记录。P77
7
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容