有晶状体眼人工晶状体植入术的并发症及其处理

陈昕阳;王晓瑛

【摘 要】本文综述了使用有晶状体眼人工晶状体(PIOL)植入术来矫正屈光不正可能引起的主要并发症及其处理方式,讨论不同类型的PIOL在并发症的差异,以及其预防与处理措施.PIOL是充满应用前景的技术,如何增加设计完善性,降低并发症,并提高安全性是未来研究的发展方向. 【期刊名称】《中国眼耳鼻喉科杂志》 【年(卷),期】2013(013)002 【总页数】5页(P129-133) 【作 者】陈昕阳;王晓瑛

【作者单位】复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海200031 【正文语种】中 文

有晶状体眼人工晶状体(phakic intraocular lenses，PIOL)植入术是近年来新兴起的屈光手术方式之一，即是在自然晶状体存在的情况下植入人工晶状体来矫正屈光不正。PIOL适用于稳定的圆锥角膜、超高度近视无法以原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)或准分子激光上皮下角膜磨镶术(Laser epithelial keratomileusis，LASEK)等角膜屈光手术治疗的患者，它的特点是校正屈光度数范围广、预测性高、具有理论可逆性等。但任何手术都无可避免并发症的存在，PIOL被广泛关注的并发症有角膜内皮细胞丢失、虹膜萎缩和椭圆瞳孔、高眼压如

瞳孔阻滞与继发性青光眼、外伤性脱位、并发性白内障、眩光与光晕、玻璃体视网膜并发症等。目前PIOL发展出多种类型，并且植入眼内的位置也有所不同，因此存在不同的并发症特点。PIOL主要有两种类型，分为前房型 PIOL(anterior chamber PIOL，AC-PIOL)和后房型 PIOL(posterior chamber，PCPIOL)。前房型主要分为房角支撑型(angel support PIOL，ASPIOL)和虹膜夹持型 (iris claw PIOL，IC-PIOL)，后房型又分为睫状沟固定型(inplantable collamer lenes，ICL)和后房悬浮型(phakic refractive lenes，PRL)。 1 主要并发症

1.1 角膜内皮细胞丢失 PIOL术后的早期以及长期皆可能发生角膜内皮细胞丢失，严重时引起角膜内皮失代偿，进一步将导致角膜水肿或角膜大疱病变。利用角膜内皮细胞计数仪和共聚焦显微镜监测角膜内皮细胞密度(endothelial cell density，ECD)和形态十分重要，一旦异常即考虑移除PIOL以防止角膜内皮失代偿的症状发生。角膜内皮细胞丢失在前房型较多见，尤以房角支撑型较明显，并且时间越长，丢失率越高。角膜内皮细胞丢失率在各型PIOL分别为:房角支撑型5%～30%(1～12年);虹膜夹持型4.75%(3年)，长期随访为0.7%～18%(0.5～6 年);后房型12.8%，5 年内稳定［1］。

发生原因一般认为有直接机械摩擦和慢性炎症两种。①机械性因素:PIOL与角膜内皮的安全距离是最大的影响因素，如眨眼、揉眼、眼部碰撞等可能会使PIOL边缘与角膜内皮摩擦。房角支撑型PIOL，襻脚固定于虹膜根部，房角的空间较狭小，襻脚容易与周边角膜摩擦;虹膜夹持型晶状体的襻脚固定于中周边虹膜上，突出的边缘与角膜周边内皮较房角型远，角膜内皮丢失相对较少，但其中需注意的是虹膜夹持型Artisan近视型号的光学区边缘较远视型号突出，与内皮距离更短，有较大的风险［2］;后房型处于后房，不同于前房型，有虹膜的解剖阻隔作用，机械因素引起的角膜内皮细胞丢失可能性小。②慢性炎症因素:前房型与后房型PIOL术后早

期可存在房水闪辉，多在不久后消失［3，4］，主要以前房型较明显。Perez-Santoja认为植入后房型PIOL后的角膜内皮细胞丢失主要为眼前节的慢性炎症所引起，但仅在术后轻微出现，长期随访结果显示与正常人相比差异无统计意义［5］。另外，随着年龄增长，晶状体体积膨大导致前房深度(anterior chamber depth，ACD)减少，处于前房的PIOL与角膜内皮的碰撞可能增加。皮质性浑浊较核性浑浊的膨胀明显，在术后随访中需多加关注［6］。

若在术后初期出现变化率大的轻微角膜内皮细胞丢失，可能为手术源性影响所致，应随访观察。角膜内皮细胞损伤需要移除PIOL，但目前尚未有统一的移除标准。在术后长期角膜内皮细胞的随访中，有人认为角膜内皮细胞数明显下降，如低于1000～1500细胞/mm2或角膜内表面周边区的较大角膜内皮细胞50%丢失，即需在黏弹剂保护下移除PIOL。若已产生角膜内皮失代偿，角膜出现水肿，可试行穿透性角膜移植术或角膜内皮移植术，如后弹力膜自动剥离角膜内皮移植术(descemets stripping automated endothelial keratoplasty，DSAEK)、深板层角膜内皮移植术(deep lamellar endothelial keratoplasty，DLEK)、后弹力层撕除角膜内皮移植术(descemet stripping endothelial keratoplasty，DSEK)等［7］。

1.2 瞳孔萎缩和椭圆瞳孔 瞳孔萎缩和椭圆瞳孔多见于前房型PIOL，后房型较为少见［1］。前房型中以房角支撑型最常见，术后发生率高。Alio等［7-8］报道7年内发生率为86.97%，对视觉的影响包括畏光、瞳孔区内屈光不一致等。发生原因为硬质襻脚对虹膜根部造成慢性压迫，导致虹膜局部缺血以及炎性因素等造成虹膜节段性萎缩［9］;另一个原因是房角发生纤维化，纤维渗出包围晶状体襻，引起较严重的瞳孔变形。房角支撑型取出困难，取出后也不能恢复瞳孔。如果襻部与前房角牢固黏在一起，取出时牵拉晶状体襻，可能会造成前房出血甚至是虹膜根部断离，在术中需要特别小心处理。如果选择过大的房角支撑型晶状体，可能会较早出

现椭圆瞳孔，而且可使人工晶状体弯曲成弓形，此时需立即取出并更换尺寸较小的型号［10］。

1.3 高眼压 高眼压在PIOL术中及术后皆可能发生。有多种原因，如黏弹剂的残留、虹膜根切孔开放引起的色素剥脱、瞳孔阻滞、青光眼体质、术后抗炎的激素用药导致的激素性青光眼等，但是较为严重恶性青光眼的相关报道鲜少。并且，后房型的瞳孔阻滞和植入后虹膜平面抬升导致的窄房角较被关注［11］。

瞳孔阻滞在术中及术后早期出现的报道常见，发生原因为前房与后房房水经瞳孔的循环途径被PIOL光学区阻隔。其症状为眼压可达40mmHg(1mm Hg=0.133 kPa)以上，瞳孔中度散大，对散瞳及缩瞳药物不敏感，前房变浅或消失。严重时整个虹膜晶状体系统被推向前，房水倒流入玻璃体。故在PIOL术前，一般需要进行周边虹膜切除术，如YAG激光虹膜周边切除。瞳孔阻滞在各型PIOL中，发生于前房型的可能性较低，因其处在前房，向前隆起的光学区设计与瞳孔之间存在一定的房水流通间隙，房水流通阻碍的可能性较低。有人认为前房型术前不需行虹膜周边切除;而后房型PIOL位于虹膜色素后上皮层和晶状体前之间，光学区贴近瞳孔缘，易引发瞳孔阻滞甚至是瞳孔闭锁［12］。PIOL襻脚与睫状沟接触可能影响到局部动脉环循环结构，导致恶性青光眼的可能等，其症状为麻痹性瞳孔扩大、对光反射消失、术后暂时性高眼压、原因不明的Urrets-Zavalia综合征等［9］。后房型PIOL植入如果产生较高的拱高(vault)，虽然可以减少并发性白内障发生的可能，但虹膜平面抬升导致房角变窄，有引发闭角型青光眼之嫌，目前尚待研究［13］。另外，房角支撑型PIOL襻脚与房角的长期接触可能会诱使闭角型青光眼的发生，但与此相关的报道鲜少［14］。

无论是术中及术后产生严重的高眼压，一般而言是针对病因处理，如瞳孔阻滞多考虑为虹膜周边切除［7，9，14］。

1.4 人工晶状体位置异常 PIOL位置异常包括脱位、旋转、光学区偏中心，各型

PIOL均有报道。原因主要是眼部外伤撞击或是晶状体尺寸选择不当。

(1)脱位:PIOL脱位容易与周围组织碰撞，造成损害。脱位主要有两种情况:①眼前节的脱位，如后房型襻脚进入前房或前房型襻脚进入后房，或虹膜夹持型襻脚脱落［15］;②向后极脱位，由于自然晶状体悬韧带缺陷或断离，PIOL掉入玻璃体。较常出现的情况是前房型PIOL与角膜内皮的接触，以及后房型PIOL与自然晶状体的安全距离减少，产生晶状体前囊膜白内障。其中虹膜夹持型固定于虹膜中周边部，虽然不用顾及到尺寸选择的问题，但在固定不佳或受到局部外伤时会发生脱位(单或双边的虹膜夹脱出)，导致PIOL在前房活动度增加造成角膜内皮的碰撞损伤［1］;后房型PRL漂浮在后房房水中不会对周围组织产生弹力压迫作用，但这种固定有不确定性，并且相对于睫状沟固定的ICL有较高的偏位发生率。当患者已有悬韧带病变或持续性碰撞而引起人工晶状体向下脱位掉入玻璃体、色素脱离、继发性高眼压或晶状体前囊膜下混浊，一般而言脱位后，若造成角膜内皮损伤或并发性白内障时需考虑移除PIOL。

(2)旋转:主要多见于房角支撑型，其旋转导致的房角损伤会引起青光眼和瞳孔变形。一般是晶状体尺寸选择过小所造成的，需重新调位或是换较大的型号［2，16］。后房型PIOL旋转主要对散光矫正型号的PICL视觉质量影响较大，对于ICL和PRL影响较不大，但旋转会造成虹膜后表面的色素脱落。

(3)光学区偏中心:前房型与后房型皆会发生，与受到重力的作用有关。前房型在虹膜夹持型尤多。后房型PRL比ICL易发生，发生率为10%［17］，Hashem报道植入TICL后3个月，96.8%术眼产生≤8°的偏心率，90.3% 术眼产生 ≤5°的偏心率［18］。术后发生的光学偏中心，往往与晶状体过小有关，需要根据患者视觉的影响、暗瞳的大小来决定治疗方案，如更换较大的PIOL。术前必须要做精确的前后房结构测量，选择合适大小的PIOL可以保持良好的稳固性以降低该并发症发生的可能。此外，前房型与后房型PIOL，光学区与襻脚之间皆存在前倾角的凸-凹

结构设计，有可能在术中出现正反面颠倒植入(inverted implantation)的操作失误，结果会影响屈光矫正效果不佳以及造成前述的PIOL位置异常，处理方式为扩大切口取出人工晶体，而后可考虑重新植入。正确装载推注器以及熟练的推注、植入技术是避免此并发症的关键［9］。

1.5 并发性白内障 白内障是PIOL术后常见并发症之一。前房型PIOL主要考虑为高度近视眼进展的核性白内障以及年龄相关性的白内障，与手术本身关系不大［7，19］;后房型PIOL的白内障主要是前囊膜下晶状体混浊，占术后白内障的33.8%，十分受到重视［9，20］。前囊膜下白内障多与机械接触相关。后房型PIOL与自然晶状体间距，即拱高有关，过低的拱高被认为会增加两者接触而产生并发性白内障的风险。后房型PIOL尺寸选择过小、年龄因素导致的晶状体膨大会使拱高降低，并且，术后3-12个月出现拱高降低的倾向［2］，可能与自然晶状体调节运动的前曲率改变、虹膜移行压迫PIOL光学区［21］有关。其他机械因素如术中对自然晶状体前囊膜的手术源性损伤、眼部的撞击顿挫导致的PIOL移位等也不可忽视，在术后短期和长期出现的前囊膜下白内障中占有一定的比例［20］。近视型号的后房型ICL拱高可能与等效球镜度呈负相关，即光学区越厚，拱高有越小的倾向［13］，此为白内障的高危因素［9，22］。自然晶状体前囊膜与房水代谢因素也可能造成白内障［23］。若发现晶状体混浊影响视力，需取出PIOL，行白内障手术，一般术后视力可明显提高。

1.6 眩光与光晕 PIOL术后确实能获得高满意度的视觉质量，但在术后短期与长期于各型PIOL中皆存在眩光与光晕的报道［1，24］，但大部分患者的感觉是轻微的。前房型术后3年18.2%有眩光与光晕;后房型术后3年有较详细的报道，轻度的眩光与光晕分别为12.0%、11.4%，重度的眩光与光晕分别为9.7%、9.1%。PIOL光学直径小而暗瞳直径大、PIOL偏移、瞳孔严重变形等眩光与光晕发生率较大。角膜或角巩膜缘的植入切口可能也是造成因素，故尽量以小切口植入［25］。

若术中发现PIOL偏中心或者固定状况不佳，应重新固定才能预防眩光与光晕。若术后出现该并发症，不严重者可予观察不做处理或局部滴毛果云香碱缩瞳，一般在术后数月后减轻，患者会渐渐适应;无法适应者可考虑移除PIOL［9］。眩光与光晕多认为是与光线经过PIOL边缘产生的散射光(straylight)有关。近年来随着光学模拟软件的进步，开始出现白内障人工晶状体植入术后眼前节光学结构的散射光变化以及眩光与光晕联系的相关研究报道，如Franchini等［26］认为散射光与人工晶状体和虹膜后表面之间的间隙大小(iris-optic distance)有关。Vamosi等［27］更进一步通过临床试验部分同意此说法。后房型PIOL的植入位置与白内障人工晶状体相似，植入后对前房与后房带来更复杂的光学界面变化，这需要更多的研究以印证。

1.7 玻璃体视网膜并发症 后房型PIOL存在高于正常眼［28］的导致玻璃体视网膜并发症的潜在外科因素。Asghar等［29］认为其与角巩膜缘小切口的超声乳化白内障人工晶状体植入术对眼底并发症的手术刺激机制相似。高度近视眼患者为玻璃体视网膜病变的易患体质，眼轴长度＞30.24mm的患眼术后孔源性视网膜脱离发生率明显增高［30］。前房型PIOL术后发生玻璃体出血、脉络膜新生血管和缺血性视神经病变的报道较少，原因被认为其处于虹膜前方，解剖学上的分隔使玻璃体视网膜受到外科因素的刺激较少，就此而言，前房型优于后房型［5，31］，但前房型 PIOL多用不可折叠的 PMMA硬质材料制成，植入时需要比后房型PIOL较大的切口，手术的炎症刺激和眼压的波动对眼后节有一定的影响。 2 降低并发症的措施

2.1 选择合适的PIOL 选择合适的PIOL尺寸，能有效减少并发症的发生。所以，术前要有完善的测量，确保PIOL与眼内空间邻近结构的安全距离。前房型PIOL对角膜内皮足够的安全距离，能降低角膜内皮细胞丢失;后房型PIOL与自然晶状体之间有足够的拱高，能防止并发性白内障的发生。前房型及后房型PIOL的术前测

量各有着重之处，前房型的房角支撑型PIOL有赖房角到房角的间距;而后房型为睫状沟到睫状沟的间距。前房型的虹膜夹持型襻脚固定于虹膜中周部，没尺寸选择上的顾虑。

PIOL术前检查的重要参数有白到白距离(white-to-white，WTW)、眼前节全景仪角膜地形图，以及曲率、ACD、眼前后房形态观察和睫状沟到睫状沟间距(horizontal sulcus-to-sulcus distance，STS)、眼轴长度等，其中以前房深度和WTW最重要。有多种仪器可测量这些参数，各有优缺点，例如眼前节的光学测量成像精细度较UBM高，但无法像UBM探查虹膜后表面的结构。

以后房型ICL为例，其襻脚固定于睫状沟，选择过大的尺寸会造成拱高过高，前房容积减少，房角过窄，诱发高眼压的危险;过小的尺寸容易旋转偏位或产生过低的拱高引起白内障。ICL尺寸的选择主要以STS为准，但实际上STS多以WTW估计得出，因为目前直接测量STS的主要方式为UBM，精确度不如眼表以光学方式测量的WTW。并且，眼前节结构存在个体差异与不对称性，STS与WTW间距未必呈等比例正相关的关系［32］，WTW 大于 STS 者占 41%［33］。虽然 WTW 作为各类PIOL尺寸的选择都非常合适，但存在一定的偏差。所以，利用WTW联合UBM测量能得到较高的准确性。

对于ACD，指的是角膜后表面到晶状体中心位置的距离，是PIOL术前非常重要的手术适应证考量参数之一。术前各型PIOL有不同的ACD要求，前房型 PIOL需要≥3.2mm［1］，后房型的 ICL≥2.8mm，PRL≥2.5mm［9］。足够的 ACD 除了能确保术中器械在前房中的操作空间以及术后PIOL与角膜内皮保持足够的安全距离，并且能保留较大的前房容积，减少术后高眼压并发症的可能。

2.2 动态预测术后PIOL对眼内结构的影响 眼前节是连续运动的动态解剖结构，不同的焦距、光照环境等生理作用和神经心理因素会影响测量，例如虹膜运动影响房角到房角间距、虹膜移行的压迫作用造成后房型PIOL拱高变化、自然晶状体的前

曲率半径的调节改变影响 ACD 的测量［9，21，33，34］。

预测PIOL植入术后的形态有眼前节OCT图像搭载的AMO VeriCalc软件工具、Scheimpflug成像技术的Pentacam系统搭载的Simulation of the phakic IOL软件工具，可术前模拟虹膜夹持型PIOL(Artisan)植入前房后的预期形态，软件中的rainbow tool能显示PIOL与角膜内皮的安全距离。近年来有Quantel Medical公司的UBM仪Compact Touch STS能更进一步计算术后的周边和中心拱高预测值，但其有效性尚待研究印证。若能有有效的方式进一步将眼前节调节运动的形态，如结合角膜后表面的三维地形图，虹膜移行、自然晶状体调节等带来的空间变化纳入PIOL植入术前的考量，能使手术安全性增加。

2.3 PIOL设计的改良 随着PIOL在临床广泛的开展，材料与外科技术的进步，PIOL结构与并发症之间的联系逐渐得到认识，新型PIOL设计逐步完善使并发症降低。如前房型的房角支撑型PIOL改良的薄型襻脚、虹膜夹持型PIOL襻脚固定于虹膜中周边部的设计能降低角膜周边内皮细胞的损伤［1，2，9，35］、新的后房型 ICL 加大拱高设计能降低白内障的发生率(5.6% 降低至 0.75%)［9］等。目前被赋予期待的新型PIOL分别为Alcon公司的AcrySof Cachet以及Staar公司的ICL V4c，前者为置于前房的房角支撑型PIOL，有4个薄形特殊弧度的房角支撑襻，特殊的T形桥状襻脚连接设计在理论上能减轻房角的压迫［36］，后者为目前广泛应用于市场上的第4代ICL改良，在设计上将光学区中央贯通一个约0.36mm通道，在理论上利于房水的引流，自然晶状体前囊膜的代谢环境较接近自然生理途径，期待能降低白内障可能，同时可免去术前需行虹膜周边切除术的步骤［37］。至目前为止，AcrySof Cachet与 ICL V4c的短期临床测试皆良好，长期安全性尚待评估。 3 总结与展望

PIOL植入术后的并发症与其眼内邻近结构的关系息息相关。并发症的控制有赖于

精确的术前检查排除不适应证，选择合适的PIOL类型或尺寸。若进一步在术前提高术后眼前节结构变化的预测性则更加理想。PIOL结构的多样带来更丰富的尝试与经验，而使之更完善，如近年来新的Alcon AcrySof Cachet推入市场使人们对前房型PIOL再次燃起了期待。光晕与眩光的发生机制待更全面的研究，以寻求更满意的视觉质量。 参考文献

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