心包腔内置管引流12例临床分析

维普资讯 http://www.cqvip.com ｌ７９４　重庆医学２００７年９月第３６卷第１７期　・基层园地・　心包腔内置管引流１　２例临床分析　陈　勇　（重庆市永川区人民医院心血管内科４０２１６０）　中图分类号ｉＲ５４２．１２　文献标识码：Ｂ　心包积液是临床常见征象，多种疾病的并发症，其病因有　炎症性、肿瘤性、尿毒症、ＳＬＥ、黏液水肿及创伤等，其发病率占　心血管疾病的１．５　～６　，大量心包积液可致心包填塞，引起　严重的临床症状甚至危及生命。心包穿刺术是心内科常用的　针对心包积液的治疗技术，但该操作具有一定难度和危险性，　尤其是积液量少时，致命性的并发症可高达ｌ１．４　～２Ｏ　＿１］。　以往多采用反复进行心包穿刺抽液，此方法使患者痛苦且危险　性大。２００３年４月￣２００５年ｌ２月，我科对ｌ２例心包积液患　者进行心包腔内置人中心静脉导管引流并应用药物，取得较好　疗效，安全性高，现报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料我科２００３年４月～２００５年ｌ２月共收治ｌ２　例心包积液患者，男９例，女３例，年龄３６～７２岁，平均（５２±　１２）岁。其中结核性４例，肿瘤性６例，尿毒症性ｌ例，原因不　明性ｌ例。１２例均有不同的心悸、气促、胸闷，体检心浊音界　均有扩大，其中半卧位９例，颈静脉怒张８例。全部病例均做　心电图、胸片、超声心动图检查，化验三大常规、肝功、肾功电解　质，部分病例做胸部ＣＴ检查，化验ＣＥＡ、ＡＦＰ、Ｔａ、Ｔ　、ＦｒＴａ、　ＦｒＴｄ、ＴＳＨ等。获取心包积液标本均化验常规、生化、化验　ＣＥＡ、ＬＤＨ等，找抗酸杆菌和脱落细胞，并做细菌涂片检查、细　菌培养及药敏试验。　１．２方法心包置管前先进行超声心动图观察心包积液的情　况，并进行初步定量，右室前壁５～９ｍｍ为中量，≥１０ｍｍ为大　量；左室后壁＞１０ｍｍ为中量，≥２０ｍｍ为大量。若剑突下或　心尖区脏壁层心包间液性暗区＞１０ｍｍ时即可行穿刺。术前　行心电监护，建立外周静脉输液通道，并适当的快速补充生理　盐水，采用美国ＡＲＲＯＷ成套中心静脉置管包。方法ｌ：确定　穿刺点（选择剑突与左肋弓交界处下方ｌ～２ｃｍ处，或选择胸　骨左侧第５肋间心浊音界内ｌ～２ｃｍ为穿刺点），用２　利多卡　因局部逐层浸润麻醉，用１０ｍｌ注射器抽取２ｍｌ生理盐水，去掉　针头，连接到穿刺针上进行穿刺。穿刺针进入皮下后给予负压　并继续进针，待有液体涌进针管且无阻力时停止进针。若为血　性液体，即刻验证是否为积液。方法２：（１）抽取ｌ～２ｍｌ置于　干管中，静置３￣５ｍｉｎ，若不凝集则为心包积液；（２）将液体滴　于干纱布上，若中心为深红色沉积物、周围为淡红色渗液则为　心包积液。确认穿刺针在心包腔后，固定穿刺针，从侧孔置入　导丝约２０￣２５ｃｍ，然后拔出穿刺针，用扩张管扩张１次，然后　顺导丝插入中心静脉导管，拔出导丝，用无菌注射器回抽，再次　确认中心静脉导管在心包腔且回抽无阻力，然后用３Ｍ透明贴　将导管固定在皮肤上，导管尾端接一个无菌三通开关，连接管　及引流袋，通过三通抽液或进行持续引流。穿刺后即时可抽取　积液１００￣５００ｍｌ，注意速度要慢。以后根据患者病情，进行持　续、缓慢、匀速地开放引流；或间断夹管引流（每３～４小时１　次，放液量３００￣５００ｍｌ不等，每次放液后，用稀释后的肝素封　文章编号：１６７１—８３４８（２００７）１７—１７９４—０２　管，以防凝固），直至每日引流量＜１００ｍｌ既拔管。有时需留置　导管更长时间，以便经心包注药。　２　结　果　根据超声心动图结果，穿刺部位经剑突下ｌＯ例，经心尖部　２例，ｌ２例患者均一次性穿刺成功，穿刺成功率达１００　。心　包积液引流后，患者胸闷、气促、心悸等症状明显缓解，颈静脉　怒张消失，收缩压一定升高，舒张压无明显变化，心率减慢。　引流管留置时间６ｈ￣４ｄ，平均（１．２±２．３）ｄ，引流液量２００　～２　６００ｍｌ，平均（６５０±７２０）ｍｌ。每日引流量＜１００ｍｌ或引流　管基本无液体流出，复查超声心动图示仅存少量积液后，拔出　中心静脉导管。穿刺引流过程中ｌ例出现心率减慢，血压下降　等迷走神经反射，经静脉注射阿托品０．５ｍｇ和间腔胺２０ｍｇ后　心率、血压恢复正常。引流过程中２例发生堵塞，经用肝素生　理盐水冲洗通畅后继续引流，无ｌ例发生穿刺处皮肤感染与化　脓性心包炎。对于结核性心包炎向心包腔内注入尿激酶、异烟　肼、地塞米松等药物；对于肿瘤性心包积液，注入顺铂、地塞米　松等，结合其他治疗，心包填塞症状均很快控制，心包积液均显　著减少或消失。　３讨　论　心包穿刺抽液、减压是缓解和解除心包填塞最简便、直接　和有效的治疗手段。传统的穿刺方法是在胸骨左侧第５或第　６肋间心浊音界内２．０ｃｍ左右，或剑突与左肋弓缘夹角处为穿　刺点，或在Ｂ超检查定位后进行心包穿刺；并将穿刺针与绝缘　可靠的心电图机胸导联电极相连接进行监护，以防损伤心　肌　］。此方法操作繁琐，易发生血气胸、心肌或冠状动脉损伤　等并发症，且需反复Ｂ超定位、反复穿刺抽吸，增加患者痛苦　及经济负担，积液量越少时误伤心肌及冠脉的可能性就越大。　鉴于此，我们借用心导管术的Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ穿刺法，采用超声定位　下，进行经皮心包穿刺，腔内留置中心静脉导管、外接三通开关　及引流袋引流心包积液，取得满意效果且无严重并发症发生。　与传统心包穿刺法相比较，我们体会到其有较多优点：（１）　操作简单，一个人可单独完成；（２）导管既柔软又有一定的弹　性，标有刻度，能按术前超声波提示的深度进针，避免盲目试　穿，置人体内不会损伤血管和组织，降低了穿刺的危险性；（３）　引流管带有流量调节阀，能控制引流速度；（４）全封闭式引流，　杜绝液体外溅污染医务人员及环境；（５）负压吸引袋的吸引力，　减少医师一筒一筒地抽吸；（６）避免反复穿刺抽吸，增加患者恐　惧、痛苦及经济负担。　但在置管时应注意以下事项：（１）心包穿刺前，临床医生应　与超声医生协作，观察心包积液量、心包积液分布、寻找心包积　液最多处。即液性暗区最厚同时避开肝、肺组织处为最佳穿刺　点，测量至液性暗区间距以判定穿刺深度，保证穿刺针进入心　包腔浅并保证针尖不触到心肌，同时定好穿刺方向，以利进行　心包穿刺。（２）穿刺置管前充分做好患者的心理思想准备，消　维普资讯 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重庆医学２００７年９月第３６卷第１７期　除顾虑，取得患者的合作，配合医生置管；并且，置管前可适当　应用镇静剂，应当进行心电监护及建立静脉通道，以便观察患　者情况与及时静脉抢救用药及补液。（３）引流导管的深度不能　进人过深，以导管中流出液体后再进人ｌｃｍ为宜，如过深易将　导管头端送人心底部而引流不畅；引流速度不能过快，引流过　快患者会出现不适症状，大量心包积液时，引流速度应控制在　３００ｍｌ／ｈ以内，血压维持在≥９０／６０ｍｍ　Ｈｇ（１ｍｍ　Ｈｇ一０．１３３　ｋＰａ）；引流时间，导管留置时间一般不超过２周，如病情需要，　应定期更换导管。（４）中心静脉导管较细，只有端孔，有可能发　生被积液中纤维沉积物堵塞的情况，因而留置导管应每天应用　１７９５　的地方［４］。诸如：穿刺针尖非常锐利，致使穿过心包的感觉消　失，容易穿过心肌使心包填塞发生率增加；穿刺材料价格较贵　限制其推广应用；穿刺者的经验对穿刺成功率和并发症有影响　等。另外，尽管超声心动图使心包穿刺的安全性大为提高，穿　刺方法也有所改进，但仍然是一种高风险的操作技术。因此，　对心包穿刺应小心谨慎。　总之，经皮心包穿刺应用中心静脉导管心包腔内置管引流　技术，对中、大量心包积液需反复进行心包穿刺或需向心包腔　内注射药物的患者而言，该技术操作方便、安全，引流彻底，疗　效可靠，值得基层医院推广应用。　参考文献：　肝素生理盐水冲洗，以防堵塞。（５）对结核性心包积液留置引　流管可将含有大量纤维蛋白的心包积液尽早彻底排除，并通过　留置的中心静脉导管反复用生理盐水进行心包腔灌洗引流，将　残留于心包内的纤维素进一步清除，其后向心包腔内注人非特　异性纤维蛋白溶解系统激活剂尿激酶，让其发挥溶解纤维蛋白　的作用。本法对保持积液引流畅通、减少纤维蛋白在心包腔内　沉积、防止心包粘连及缩窄具有积极意义，是防治心包粘连及　缩窄的有效方法之一＿３］。（６）恶性心包积液确诊后，以往心包　腔内注人化疗药物均需穿刺，现可由导管向心包腔内注人化疗　药物，减少恶性心包积液渗出，较以往更加方便。（７）若穿刺引　流过程中发生迷走神经反射，其主要表现为血压降低与心动过　缓，与穿刺刺激、患者紧张恐惧、血容量不足等因素有关。防治　方法是术前补足液体，麻醉充分，术中心电监护，发现迷走神经　反射后快速大量补液，静脉注射阿托品等，迷走神经反射即会　消失。（８）心包腔内置管引流尽管有许多优点，仍有值得改进　・Ｅ１３刘坤申，夏岳，叶蔚，等．心包穿刺硅胶管引流１０３例经验　总结ＥＪ３．中国实用内科杂志，２０００，２０（１０）：６０５．　Ｅ２３陈灏珠．实用内科学［Ｍ］．第ｌ１版．北京：人民卫生出版　社，２００１：１３１７．　［３］刘晓康．心包穿刺留置导管引流加尿激酶灌洗法治疗结　核性心包积液１４例临床观察［Ｊ］．海南医学，２００４，１５　（１）：３９．　Ｅ４］覃数，雷寒，马康华，等．心包腔内置管引流与传统心包穿　刺抽液的安全性、有效性评价［Ｊ］．重庆医学，２００４，３３　（１）：２８．　（收稿日期：２００７—０１－０６）　基层园地・　糖尿病并发尿路感染８６例临床分析　王为波　，杨永志　（浙江省台州市椒江区章安街道卫生院：１．内科；２．儿科　３１８０１７）　中图分类号：Ｒ５８７．２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１—８３４８（２００７）１７—１７９５—０２　随着生活水平的提高，目前中国糖尿病（ＤＭ）患者逐年增　加，已成为严重危害群众健康的一类疾病。ＤＭ患者免疫功能　受损，易并发感染；因感染而产生应激，又加重病情。据文献报　道，ＤＭ并发感染的患者中，泌尿系感染居第２位，仅次于肺部　感染＿１］。为了解ＤＭ并发尿路感染（ＵＴＴ），就本院２０００年１　月～２００６年１Ｏ月诊治的１　４２７例２型糖尿病患者中并发尿路　感染８６例的临床资料进行分析，现报道如下。　１临床资料　６．０　），其中男性糖尿病患者６５２例中并发尿路感染２４例（占　３．７　），女性７７５例中并发尿路感染６２例（占８．０　），女性发　生率显著高于男性，差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０１）。有尿路刺　激症状者２５例（２９、１　），无明显尿路刺激症状者６１例　（７０．９％）。　２．２病程与血糖、肾功能、尿蛋白关系　与未并发ＵＴＴ组比　较，ＵＴＴ组病程更长、肾功能更差、血糖水平更高、蛋白尿也增　多（表１）。ＵＴＴ组糖尿病病程５年以下尿路感染发生率　３．１　，５～１０年为４．８　，＞１０年为６．９　，随病程延长，尿路　感染发生率上升。　２．３尿菌培养清洁中段尿培养８６例，阳性４７例（５４．７　），　阴性３９例（４５．３　Ａ）；尿菌阳性中革兰阴性杆菌２９株　ｏ（６１．７　）。其中大肠杆菌２５株，表皮葡萄球菌６株，酵母菌４　株，肺炎克雷伯菌３株，肠球菌３株，变形杆菌２株，链球菌２　株，阴沟肠杆菌１株，铜绿假单胞菌１株。　２．４泌尿系感染与糖尿病并发症的关系　１　４２７例糖尿病患　者合并脑血管病１２７例、高血压６３１例、冠心病２２６例、糖尿病　肾病２７４例，以上合并症中尿路感染分别为４例（３．１５　）、２Ｏ　例（３．１７　）、７例（３．１０　）、２３例（８．３９　）。前三者尿路感染　１．１一般资料　８６例均符合ＷＨＯ１９９９年规定的糖尿病诊　断标准，均为２型糖尿病；尿路感染符合１９８５年全国肾脏病学　术会议制订的诊断标准，且排除有泌尿道手术史、导尿史、妊娠　等。男２５例，女６１例，年龄３７￣８５岁，平均６４．７岁。糖尿病　病程５个月～２８年。取清洁中段尿做培养。随机选择非　ＵＴＴ糖尿病患者８６例，做对照组分析。　１．２观察指标　血糖（空腹）、２４ｈ尿蛋白定量、肾功能及糖尿　病其他并发症、尿培养菌株分布等。　１．３统计学处理２　结　果　用ＳＡＳＳ软件包，　检验和ｔ检验。　２．１　１　４２７例２型糖尿病患者中，８６例并发尿路感染（发生率