卡片编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
随访状态： 随访（第____次） （当前是否羁押： 是 否）
失访（原因： 外出 拒绝随访 羁押 转入时地址不详.此次随访结束） 查无此人（以后无需随访） 患者姓名：______________（患儿家长姓名：______________） 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话： ________________________ 现住地址（详填）： ________省________市________县________乡（镇、街道）__________村______（门牌号） 本次被诊断为HIV阳性以前是否还做过HIV检测： 是 否（跳至下一栏） 最后一次HIV检测为阴性的时间： _______年_____月 无HIV阴性检测史 第一次HIV检测为阳性的时间： _________年_____月 第一次HIV检测为阳性之前的24个月中做过HIV检测的次数：_________次 是否已死亡： 是（死亡日期： _________年_____月_____日） 否（跳至下一栏） 过去6个月有无以下临床表现（可多选）： 无不适临床表现 最近3个月内体重下降10%以上 半年内活动性肺结核或/和肺外结核 原因不明发热持续1个月及以上 成人鹅口疮 原因不明腹泻持续1个月及以上 反复发作的单纯疱疹 一个病例只需填写一次 性别： 男 女 咳嗽、咳痰持续1个月及以上 其他艾滋病相关性疾病________ 病程阶段： 艾滋病病毒感染者 艾滋病病人（艾滋病确诊日期：_________年_____月_____日） 自上次随访以来配偶/固定性伴变化情况： 既往有配偶/固定性伴，现无配偶/固定性伴 仍无配偶/固定性伴 既往有配偶/固定性伴且配偶/固定性伴未变更 既往有配偶/固定性伴但配偶/固定性伴已变更 既往无配偶/固定性伴，现有配偶/固定性伴 当前配偶/固定性伴感染状况： 未查/不详 阴性 阳性 检测结果不确定 若已检测，检测日期______年____月____日 若当前配偶/固定性伴感染状况为阳性，其卡片编号为：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 子女检测状况：子女数______（其中阳性______人，阴性______人，检测结果不确定______人，未査/不详______人） 过去3个月，是否每次发生性行为都用安全套： 是 否 未发生性行为 如果回答“否”，在最近3个月有______人与您有过性行为？ 过去3个月，是否每次与配偶/固定性伴发生性行为时都用安全套： 是 否 未与配偶/固定性伴发生性行为 过去3个月，是否共用过注射器注射毒品： 是 否 无注射吸毒行为 如果回答“是”，在最近3个月有______人与您共用过注射器？ 过去3个月，是否参加针具交换： 是 否 无注射吸毒行为 如果回答“是”，在最近3个月交出针具______支/换回针具______支？ 目前是否接受社区美沙酮维持治疗： 是（社区美沙酮维持治疗编号： □□□□□□□□□□□□□） 否 若为育龄妇女，目前为： 孕期 产后 非以上2种情况 若在“孕期”或“产后”，在孕期、产时、产后是否为预防母婴传播服用抗病毒治疗药物？ 是 否 过去6个月您或您的家庭是否获得过来自亲戚、朋友以外的其他组织或个人的关怀、支持和服务： 宣传咨询（宣传材料、咨询服务）： 是（获得安全套____个/获得宣传材料____份） 否 药物提供（提供抗机会性感染药物）： 是 否 关怀救助（经济支持、生活帮助）： 是 否 本次随访是否出现以下结核病可疑筛查症状： 咳嗽、咳痰持续2周以上 是 否 反复咳出的痰中带血 是 否 反复发热持续2周以上 是 否 夜间经常出汗 是 否 无法解释的体重明显下降 是 否 经常容易疲劳或呼吸短促 是 否 淋巴结肿大 是 否 过去6个月是否接受过结核病检查： 是（ 肺结核 肺外结核 未患结核 结果不清楚） 否 目前是否接受抗病毒治疗： 是（抗病毒治疗编号：□□□□□□□□□□□□□□） 否 自上次随访以来，做过CD4+检测____次 （最近一次CD4+检测结果：______个/μl； 检测日期：______年____月____日； 检测单位__________________） 随访执行单位：_____________ 备注： 随访责任人：___________ 随访日期：______年____月____日
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