糖化血红蛋白诊断糖尿病标准的初步探讨

临床和实验ｌ羞学杂志２０１２年８月　第１１卷　弟１５期　・１２２１・　糖化血红蛋白诊断糖尿病标准的初步探讨　夏素琴（南京明基医院　南京医科大学附属医院检验科南京　江苏２１００１９）　【摘要】　目的初步评估使用糖化血红蛋白（ＨｂＡ１ｃ）诊断糖尿病（ＤＭ）的最佳切点，探讨美国糖尿病协会（ＡＤＡ）推荐的　ＨｂＡ１ｃ≥６．５％作为糖尿病诊断标准是否适用于中国人群。方法２０１０年６月至２０１１年１０月在南京明基医院门诊进行７５　ｇ　口服葡萄糖耐量试验的末被诊断为糖尿病的患者３９３例，同时测定其ＨｂＡｌｃ。以世界卫生组织（ｗＨ０）的标准诊断ＤＭ，用受试　者工作特征曲线（ＲＯＣ）分析ＨｂＡ１ｃ诊断ＤＭ的能力。结果以非ＤＭ组为对照组，用ＨｂＡｌｃ来诊断ＤＭ时，ＲＯＣ曲线下面积　（ＡＵＣ　）为０．９２６，最佳切点为６．３％，敏感度为９１．１％，特异度为８８．Ｏ％。当切点为６．５％时，敏感度下降为８１．８％，特异度为　９３．７％。结论ＨｂＡｌｃ诊断ＤＭ的最佳切点为６．３％，ＡＤＡ推荐ＨｂＡｌｃ≥６．５％的诊断标准也许更适合欧美人群，中国人群的　诊断标准仍有待大范围调查后确定。　【关键词】　糖化血红蛋白糖尿病诊断标准　Ａ　ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ　ｓｔｕｄｙ　ｏｎ　ｃｒｉｔｅｒｉａ　ｏｆ　ｇｌｙｃｏｓｙｌａｔｅｄ　ｈｅｍｏｇｌｏｂｉＩＩ（ＨｂＡｌｃ）ｆｏｒ　ｄｉａｇｎｏｓｉｎｇ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｉｌｉｔｕｓ．ＸＩＡ　Ｓｕ—ｑｉｎ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ。　ＮａｎｊｉｎｇＢｅｎｑＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｎａｎｆｉｎｇｆｉａｎｇｓｕ　２１００１９，Ｃｈｉｎａ．　‘　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｃｕｔ—ｏｆ　ｐｏｉｎｔ　ｏｆ　ｇｌｙｃｏｓｙｌａｔｅｄ　ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ（ＨｂＡ１ｃ）ｉｎ　ｄｉａｇｎｏｓｉｎｇ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ．Ａ－　ｍｅｔｉｅ￣ｒｌ　Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ（ＡＤＡ）ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ　ＨｂＡｌｃ≥６．５％ｓｔ８　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｃｒｉｔｅｒｉａ　ｆｏｒ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ　ｗｈｅｔｈｅｒ　ｔｈｅｓｅ　ｃｒｉｔｅｒｉａ　ａｒｅ　ａ－　ｄａｐｔｅｄ　ｔｏ　Ｃｈｉｎｅｓｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｒｅｅ　ｈｕｎｄｒｅｄ　ａｎｄ　ｎｉｎｅｔｙ—ｔｈｒｅｅ　ｏｕｔ—ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｃｃｅｐｔｅｄ　７５　ｇ　ｏｒａｌ　ｇｌｕｃｏｓｅ　ｔｏｌｅｒａｎｃｅ　ｔｅｓｔ（ＯＧＴＴ）ａｎｄ　ＨｂＡ１　ｃ　ｗａｓ　ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ　ａｔ　ｔｈｅ　ｓａｎｌｅ　ｔｉｍｅ　ｂｙ　ＨＰＬＣ　ｍｅｔｈｏｄ．Ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｗａｓ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ＷＨＯ　ｓｔｎｄａｒｄ　ａｆｏｒ　ｄｉａｇｎｏｓｉｎｇ　ｄｉｂｅｔａｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ．Ｔｈｅ　ｃｕｔ—ｏｆｆ　ｐｏｉｎｔｓ　ｆｏｒ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｗｅｒｅ　ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｒｅｃｅｉｖｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｎｇ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ　ｃｕｒｖｅ（ＲＯＣ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ＡＵＣＲＯＣ　ｗａｓ　０．９２６　ｆｏｒ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｄｉｂｅｔａｅｓ　ｉｎ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｗｉｔｈ　ｎｏｎ—ＤＭ　ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ　ｏｐｔｉｍａｌ　ｃｕｔ—ｏｆｆ　ｐｏｉｎｔ　ｏｆ　ＨｂＡ１ｃ　ｗａｓ　６．３％．ｗｉｈ　ｔｔｈｅ　ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ　ｏｆ　９１．１％ａｎｄ　ｓｐｅｃｉｉｃｉｆｔｙ　ｏｆ　８８．０％．　Ｗｈｅｎｔｈｅ　ｃｕｔ—ｏｆｆ　ｐｏｉｎｔ　ｗａｓ　６．５％．ｔｈｅ　ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｗａｓ　８１．８％ａｎｄ　ｓｐｅｃｉｉｃｉｆｔｙｗａｓ　９３．７％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｏｐｔｉｍａ［ｃｕｔ—ｏｆｆｐｏｉｎｔｗａｓ　６．３％　ｆｏｒ　ＨｂＡ１　ｃ　ｉｎ　ｔｈｉｓ　ｓｔｕｄｙ　ｆｏｒ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｄｉｂｅｔａｅｓ　ｍｅＵｉｔｕｓ．ａｎｄ　ｉｔ　ｉｓ　ｉｎｃｏｎｓｉｓｔｅｎｔ　ｗｉｈ　ｔｔｈｅ　ｃｒｉｔｅｒｉｕｍ　ｏｆ　６．５％ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ　ｂｙ　ＡＤＡ．Ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｐｏｉｎｔ　ａｄａｐｔｅｄ　ｔｏ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｒｅｍａｉｎｓ　ｔｏ　ｂｅ　ｆｕｒｔｈｅｒ　ｓｔｕｄｉｅｄ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　Ｇｌｙｃｏｓｙｌａｔｅｄ　ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ；Ｄｉｂｅａｔｅｓ；Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｃｉｒｔｅｉｒａ　据调查，中国已成为全球糖尿病（ＤＭ）增长最快的　ＲＡＤ配套。以上仪器均按照操作说明书更换耗材及　地区，目前我国２０岁以上人口中ＤＭ人数已经达到９　校准，同时每天完成２个水平质控品检测。采血管及采　２００万，ＤＭ前期的患者为１．４８亿　Ｊ。ＤＭ导致的死亡　血针均由美国ＢＤ公司提供。　占全部死亡的１０％以上　Ｊ，因而ＤＭ的早期诊断和治疗　１．３标本采集　当日早晨抽取禁食１０～１６　ｈ后静脉　—对减少ＤＭ的并发症和降低病死率显得尤为重要。目　血，氟化钠和ＥＤＴＡ—Ｋ　抗凝血各１管。抽血后立刻口　　ｇ葡萄糖水３００　ｍｌ，口服葡萄糖水后３０　ｍｉｎ、６０　前我国使用的糖尿病的诊断标准是１９９９年世界卫生组　服含７５织（ＷＨＯ）公布的基于血糖水平的诊断标准，然而血糖　ｍｉｎ、１２０　ｍｉｎ分别抽１管氟化钠抗凝血。每次抽血后氟　反映的是即刻葡萄糖代谢水平，容易受到如进食和应激　化钠抗凝血立刻分离血浆，１　ｈ内完成葡萄糖检测，ＥＤ—　等多种因素的影响。糖化血红蛋白Ａ１ｃ（ＨｂＡ１ｃ）可以　ＴＡ—Ｋ：抗凝血２　ｈ内完成ＨｂＡ１ｃ检测。　反映测定前体内２—３月平均血糖水平　Ｊ，且不受进食　１．４统计学分析用ＳＰＳＳ　１１．５软件进行统计学分　ｃ．ｖ．１１．３．３．０软件分析受试者工作特征曲　等因素影响，相对较稳定。随着ＨｂＡｌｃ检测方法和标　析，用Ｍｅｄｃａｌ　准化的逐渐完善，２０１０年美国糖尿病协会（ＡＤＡ）正式　线（ＲＯＣ曲线）下面积（ＡＵＣＲ。　）。新增ＨｂＡ１ｃ≥６．５％作为ＤＭ诊断标准之一　Ｊ。本项研　２结果　究将评估本次所调查人群中ＨｂＡｌｃ作为诊断ＤＭ标准　２．１　各组实验室检测结果　以ＷＨＯ的诊断标准　将　的最佳切点，初步探讨ＡＤＡ推荐的ＤＭ诊断标准是否　受试人群分为糖耐量正常组（ＮＧＴ）、空腹血糖受损组　（ＩＦＧ）、糖耐量受损组（ＩＧＴ）和ＤＭ组。各组实验室检　适用于中国人群。　１资料与方法　测结果见表１。　１．１研究对象随机抽选我院２０１０年６月至２０１１年　表１各组空腹血糖（ＦＰＧ）、　餐后２　ｈ血糖（２　ｈ　ＰＧ）和ＨｂＡｌｅ结果（ｘ±ｓ）　ｌＯ月门诊进行７５　ｇ口服葡萄糖耐量（ＯＧＴＹ）试验患者，　在征得其同意后，采集血液样本进行ＨｂＡ１ｃ检测。共　３９３例，其中男性２１１例，女性１８２例，年龄中位数５６岁　（２２—７４岁）。排除近期创伤、感染、肿瘤、妊娠和已知　ＤＭ患者。　１．２仪器和试剂葡萄糖检测采用罗氏ＭＯＤＵＬＡＲ　ＰＰ　全自动生化分析仪，检测试剂、校准品和质量控品均为　２．２　ＨｂＡ１ｃ诊断ＤＭ的ＲＯＣ曲线　以非ＤＭ组（ＮＧＴ　ＦＧ＋ＩＧＴ）为对照组，用ＨｂＡ１ｃ诊断ＤＭ时，ＲＯＣ　罗氏配套；ＨｂＡ１ｃ检测采用ＢＩＯ—ＲＡＤ　Ｖａｒｉａｎｔ　ＩＩ糖化　＋Ｉ血红蛋白分析仪，检测试剂、校准品和质控品均为ＢＩＯ　（下转第１２２３页）　临床和实验区学杂志２０１２年８月　第１１卷　第１５期　・ｌ２２３・　３讨论　氧治疗，从而提高机体血供和氧供，从一定程度上使内　总之，甲状腺功能亢进与ＳＳＮＨＬ的发病有一定的　目前ＳＳＮＨＬ的病因及发病机制尚未明确。ＳＳＮＨＬ　耳毛细胞获能，改善听力。　的血管病变学说认为＿６ｊ，特发性ＳＳＮＨＬ可因血栓或栓　塞形成、出血、血管痉挛等引起。甲状腺功能亢进患者　关联，尽早使用高压氧治疗对病情恢复有重要意义。因　机体各组织代谢旺盛，血供和氧耗增加，致使内耳微循　本研究的样本量小，故尚需大样本的研究进一步证实。　环供血不足，耳蜗血液灌注量下降，内耳血管内皮细胞　参考文献　变性坏死，甚至会致内耳微血栓的形成，这些可能是甲　［１］　孔维佳．耳鼻咽喉头颈外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００５：　５１３—５１４．　状腺功能亢进致ＳＳＮＨＬ的重要病因。　高压氧能显著提高动脉血氧分压，血氧含量和组织　氧贮量，提高毛细血管血氧弥散度，增加内耳的内外淋　巴液氧分压，使毛细胞获能，修复受损的听毛细胞及螺　旋神经节细胞等。ＳＳＮＨＬ患者血中超氧化物歧化酶的　含量明显低于正常人，高压氧可使得体内氧自由基明显　增加，从而达到治疗的效果。高压氧还可以改善血液流　变学情况，降低血液黏滞度和血小板聚集率，有利于血　液循环和组织代谢，促进听觉细胞及功能的恢复。本研　［２］　中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈　外科学分会．突发性聋的诊断和治疗指南［Ｊ］．中华耳鼻咽喉头颈　外科杂志，２００６，５４（８）：５６９．　［３］　中华医学会内分泌学分会，《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组．中　国甲状腺疾病诊治指南一甲状腺功能亢进症［Ｊ］．中华内科杂志，　２００７，５７（８）：６９７—７０２．　［４］孔维佳，王洪田，余力生，等．耳呜的诊断与治疗（一）［Ｊ］．临床　耳鼻咽喉头颈外科杂志，２０１０，２４（１）：３５—４Ｏ．　［５］刘春松，刘蓬，王士贞．等．耳鸣耳聋的辨证分型及其证治述要　［Ｊ］．中医药学刊，２００３，２２（２）：２３２—２３３．　［６］卫旭东，何健．突发性聋预后因素分析［Ｊ］．临床耳鼻咽喉头颈外　科杂志，２０１１，２５（１３）：５９９—６０１．　（收稿日期：２０１１—１２—１５）　究表明，ＳＳＮＨＬ伴甲状腺功能亢进患者应尽早行高压　感度为９０．１％，与使用ＨｂＡ１ＣＩ＞６．３％作为切点时诊断　曲线分析表明ＨｂＡ１ｃ值６．３％为最佳切点，ＲＯＣ曲线下　ＤＭ敏感度无显著差异，但ＨｂＡ１Ｃ比血糖相对稳定，故　面积（ＡＵＣＲｏ　）为０．９２６，敏感度为９１．１％，特异度为　使用ＨｂＡ１　Ｃ优于单独使用ＦＰＧ。　８８．Ｏ％；用ＦＰＧ≥７．０　ｍｍｏｌ／Ｌ诊断ＤＭ时，敏感度为　本次调查中得到的Ｉ－ＩｂＡｌｃ诊断ＤＭ的切点为６．３％，　与ＡＤＡ推荐的６．５％不一致。ＡＤＡ的标准是基于美国人　（ｎ＝３９３，％）　（上接第１２２１页）　９０．１％。不同切点时诊断效率见表２。　表２　ＨｂＡｌｃ诊断ＤＭ不同切点时诊断效率群的广泛调查，也许并不适合亚洲人和中国人。本次研究　ＨｂＡ１　ｃ切点　６．１　６．３　敏感度　９３．２　９１．１　特异度　６９．８　８８．０　阳性预测值　阴性预测值　７Ｏ．３　８６．５　９３．８　９Ｏ．７　６．５　８１．８　９３．７　８９．５　８２．５　中探讨ＨｂＡｌｃ诊断ＤＭ的切点时，仍使用ＯＧＴＹ作为诊断　ＤＭ的标准，而未使用视网膜病变的指标且病例数量不足，　得出的ＨｂＡ１ｃ诊断ＤＭ切点值也许不够准确，仅为更大范　围的研究提供参考。确定适合中国人群的ＨｂＡｌｃ诊断ＤＭ　的标准尚需要大规模的临床研究和调查，而诊断标准同时　３讨论　也需要基于并发症（视网膜病变等）患病率显著增加时　ＤＭ作为最常见的内分泌疾病，随着对其发病机制　ＨｂＡｌｃ的值来共同确定。　和并发症研究的不断深入，ＤＭ的诊断标准也几经改变。　参考文献　诊断标准的定义也从早期的“未来发生症状性高血糖相　关的血糖水平”转变为“并发症发生的风险相关的血糖　水平”。然而这些诊断标准均是基于血糖水平的，随着　２０１０年ＡＤＡ新增ＨｂＡ１Ｃ　＞６．５％作为诊断指标之一后，Ｉ　针对各种族人群的诊断切点的研究广泛展开，有研究表　明诊断ＤＭ的ＨｂＡ１ｃ切点可能存在种族差异　宙本次　调查结果表明，此次调查人群中ＨｂＡ１Ｃ诊断ＤＭ的　ＲＯＣ曲线最佳切点值为６．３％，ＡＵＣＲｏ　＝０，．９２６ｊ敏感度　为９１．１％，特异度为８８．０％。当选择ＡＤＡ推荐的切点　６．５％时敏感度下降为８１．８％，特异度为９３．７％　Ａ　推荐的标准并不适用于本次调查。　这与国内文献　７０８　报；　道的ＨｂＡ１　ｃ诊断切点６．Ｊ％～６．４％基本一致　：而上述　＿报道中均是选择ＯＧＴＹ正常组为对照组，本次调查中选　择非ＤＭ组为对照组，故报道中敏感率显著低　本次调　查敏感率。单独使用ＦＰＧＩ＞７．０　ｍｍｏｌ／Ｌ诊断ＤＭ时，敏　［１］Ｙａｎｇ　Ｗ，Ｌｕ　Ｊ，Ｗｅｎｇ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ　ｏｆ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ａｍｏｎｇ　ｍｅｎ　ａｎｄ　ｗｏｍｅｎ　ｉｎ　Ｃｈｉｎａ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２０１０，３６２（１２）：１０９０—１１０１．　［２］　Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　Ｄｉｂｅｔａｅｓ　Ｆｅｄｅｒｍｉｏｎ．Ｔｈｅ　Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ａｔｌａｓ．４ｔｈ　ｅｄ．Ｂｒｕｓｓｅｌｓ：　Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　Ｄｉｂｅｔａｅｓ　Ｆｅｄｅｒａｔｉｏｎ［Ｃ］．２００６．　［３］贾德梅，吴于滨，宋滇平．糖化血红蛋白Ａｌｃ测定在糖尿病中的临　床意义［Ｊ］．中华临床医师杂志，２０１０，４（１２）：９３—９６．　［４］　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ【Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ｃａｒｅ，２０１０，３３：￥６２—６９．　［５］　Ｗｏｒｌｄ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ．Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ　ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ：ｒｅｐｏ￣ｏｆ　ａ　ＷＨＯ／ＩＤＦ　ｃｏｎｓｕｌｔａｔｉｏｎ　［Ｒ］．Ｇｅｎｅｖａ，Ｗｏｒｌｄ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，２００６．　［６］Ｄａｇｏｇｏ—Ｊａｃｋ　Ｓ．Ｐｉｆｔａｌｌｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　ＨｂＡｌ（Ｃ）ａｓ　ａ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｔｅｓｔ：　ｔｈｅ　ｅｔｈｎｉｃ　ｃｏｎｕｎｄｒｕｍ［Ｊ］．Ｎａｔ　Ｒｅｖ　Ｅｎｄｏｅｒｉｎｏｌ，２０１０，６（１０）：５８９—　５９３．　［７］王连升，庄兴，张琦，等．糖化血红蛋白对糖尿病的诊断价值［Ｊ］．　临床检验杂志，２０１１，２９（３）：１９３—１９４．　［８］储小宏，丛安丽，吴邦庆，等．ＨｂＡｌｃ与ＯＧＴＹ在糖尿病诊断中的　应用比较［Ｊ］．安徽医科大学学报，２０１１，５７（９）：９８２—９８３．　（收稿日期：２０ｌ２一Ｏｌ—ｌ２）