一、路径科室选择。实施临床路径的科室具备以下条件： 1、具备以病人为中心的服务标准；
2、临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障； 3、相关科室有良好的流程管理文本和训练； 4、关键环节具有质控保障；
5、具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。 二、路径病种选择。临床路径病种选择的一般原则是：一是专科多发病，常见病；二是专科年度收治病人例数较多的病种；三是最容易做到不易变异的病重。所选病种有较大的覆盖率。
三、进入路径患者满足条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
四、路径退出。进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：
1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的； 4、其他严重影响临床路径实施的情况。
五、路径变异。临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：
1、记录。医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。
2、分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
3、报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措
施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。 4、讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。
六、路径评价与改进
1、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。 2、医院定期开展临床路径实施的过程和效果评价。
3、临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。
4、手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
5、非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
6、加强临床路径管理与信息系统的衔接。
七、业务培训。临床路径实施前对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：
1、临床路径基础理论、管理方法和相关制度； 2、临床路径主要内容、实施方法和评价制度。 八、临床路径实施流程：
1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院
患者进行临床路径的准入评估；
2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组； 3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容； 4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录； 5、临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。
临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。各科室可根据本科室实际情况，参考附件2制订临床路径表。
患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。各科室可根据实际情况，参考附件3制订临床路径告知单。
临床路径流程图
安岳骨科医院临床路径表
病区： 姓名： 床号： 住院号： ICD-10编码： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院天数： -- 天 实际住院天数： 天
住院日数 临床诊断 与 病情评估 住院日（第一天） 住院日（第二天） 手术日前一天 （第三天）
护士签名 主要诊疗工作 主要医嘱 护理与健康教育 变异 长期医嘱 临时医嘱 长期医嘱 临时医嘱 长期医嘱 临时医嘱 □有 □无 原因： 住院日（第四天） □有 □无 原因： 住院日（第五天） □有 □无 原因： 住院日（第六天）
医师签名 住院日数 临床诊断 与 病情评估 主要诊疗工作 主要医嘱 护理与健康教育 变异 护士签名 医师签名 长期医嘱 临时医嘱 长期医嘱 临时医嘱 长期医嘱 临时医嘱 □有 □无 原因： □有 □无 原因： □有 □无 原因： 安岳骨科医院 临床路径患者告知单
医生的工作 护士的工作 患者及家属的工作 医生的工作 护士的工作 患者及家属的工作 医生的工作 护士的工作 患者及家属的工作 入院第一天 入院第二天 入院第三天 入院第 天 术前 入院第 天 手术日 入院第 天 （术后第一天） 入院第 天 （术后第二天） 入院第 天 （术后第三天） 入院第 天 （出院日） 患者满意度调查： 您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，请在您认为合适的方格内打“√”。□不好 □可以 □好 □非常好
非常感谢您对我们工作的支持。
附件4、 变异记录单（月报）
日期 患者 姓名 住院号 变异 原因 对住院日影响 或退出路径 护士 医师 签名 签名 科室名称： 病种名称 注：通常，差异可分为6种—— 1.病人的差异：差异的发生常来自病人，如手术后的并发症，临床路径建议的治疗方式对病人无效或是病人的心理问题等。 2.医师的差异：开立医嘱的延误或是专科护理师或病房护士执行医嘱的延误，有时候也会因治疗单位的失误而延长了临床路径。 3.系统的差异：医院设备不足，如手术室不足或CT检查排队太长等。 4.住院前的差异：有些病人因症状加剧，临时改为急诊住院，紧急治疗；有些病人则转到别的医院就诊；或有些病人因路途太远，而改住附近的医院；更有的病人改变心意，不愿意接受手术治疗而拒绝住院。 5.出院的差异：病人出院后缺乏人照顾，或是家属人力安排有问题等。 6.无差异：病人由住院到出院，完全依照临床路径治疗，或是病人不适合临床路径的治疗方式，须改为个案管理或其他的医疗评估办法，都可能是无差异。 每月对本科内单病种临床路径的变异情况进行汇总、分析，报医务科。
安岳骨科医院
患者满意度调查及临床路径相关控制指标统计月报表表
科室名称 病种名称
进入路径例数 序“不好”例数 “可以”例数 评估指标 “好”例数 结 果 “非常好”例数 号 一、效率指标 1※ 平均住院日（天） 2 手术病人术前平均住院日（天） 二、效果指标 3※ 病种死亡率（例数／进入路径例数） 4※ 治愈率（例数／进入路径例数） 5※ 好转率（例数／进入路径例数） 6 7 8 医院感染发生率（例数／进入路径例数） 手术病人手术部位感染率（例数／进入路径例数） 再住院率 14日再住院率（例数／进入路径例数） 31日再住院率（例数／进入路径例数） 9※ 非预期再手术率（例数／进入路径例数） 10前三位常见并发症合并症及发生率（例数／进入路径例数） ※ （1） （2） （3） 三、工作量指标 进入路径的患者总人次数 完成路径的人次数 11 住院患者总人数（路径单病种） 12临床路径※ 执行情况 13出现变异的患者数 ※ 四、抗菌药物使用指标 14 使用三线抗菌药物的患者比例（例数／进入路径例数） 15 抗生素使用的平均天数（天） 五、卫生经济学指标 16单病种次均费用（总费用和总药费） ※ 17 单病种日均费用（总费用和总药费） 18 单病种抗菌药物费用比例（费用／总费用） 19 单病种耗材费用比例（费用／总费用） 20 单病种检查费用比例（费用／总费用）
注：1、带“※”号为必填项目；
2、各科室每月统计一次，一份科室存档，一份交医务科。
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