腰椎间盘突出症诊疗常规
一、概述
腰椎间盘突出症是腰椎间盘各局部〔髓核、纤维环及软骨板〕，尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出〔或脱出〕于前方或椎管内，导致相邻脊神经根受到刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床病症。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。
二、诊断要点
〔一〕临床表现
病症
1.腰痛
是大多数患者最先出现的病症，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。
2.下肢放射痛
虽然高位腰椎间盘突出〔腰2～3、腰3～4〕可以引起股神经痛，但临床少 见，缺乏5%。绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经
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痛是从下腰部向臀部、大腿前方、小腿外侧直到足部的放射痛， 在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢病症。坐骨神经痛的原因有三：①破裂 的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反响使神经根发生化学性炎症；②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对 疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连，互为加重因素。
3.马尾神经病症
向正前方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严峻者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等病症，临床上少见。
体征
1.一般体征
〔1〕腰椎侧凸 是一种为减轻疼痛的姿态性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神 经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。
〔2〕腰部活动受限 大局部患者都有不同程度的腰部活动受限，急性期尤为明显，其中以前屈受限最明显，因为前屈位时可进一步促使髓核向后移位，并增加对受压神经根的牵拉。
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〔3〕压痛、叩痛及骶棘肌痉挛 压痛及叩痛的部位根本上与病变的椎间隙相一致，80%～90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁1cm处，可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。
2.特别体征
〔1〕直腿抬高试验及强化试验 患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°～70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者 神经根受压或粘连使滑动度减少或消逝，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消逝，这时 再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛称为强化试验阳性。有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。
〔2〕股神经牵拉试验 患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到肯定程度出现大腿前方股神经分布地域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰2～3和腰3～4椎间盘突出的患者。
3.神经系统表现
〔1〕感觉障碍 视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上。早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累〔中央型及中央旁型者〕，则感觉障碍范围较广泛。
〔2〕肌力下降 70%～75%患者出现肌力下降，腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下
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降，骶1神经根受累时，趾及足跖屈力下降。
〔3〕反射改变 亦为本病易发生的典型体征之一。腰4神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活泼，之后迅速变为反射减退，腰5神经根受损时对反射多无影响。骶1神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。
〔二〕实验室及其他检查
1.腰椎X线平片
单纯X线平片不能直接反响是否存在椎间盘突出，但X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一种间接的提示，局部患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。此外，X线平片可以发觉有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意义。
2.CT检查
可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值，目前已普遍采纳。
3.磁共振〔MRI〕检查
MRI无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。MRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影 像，清楚地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，其它可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如 CT检查。
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4.其他
电生理检查〔肌电图、神经传导速度与诱发电位〕可协助确定神经损害的范围及程度，观察医治效果。实验室检查主要用于排解一些疾病，起到鉴别诊断作用。
三、鉴别诊断
〔一〕腰椎结核
腰痛可伴有坐骨神经痛，常有全身病症，午后低热，乏力盗汗，腰部强直，血沉增快，下腹部可触及冷脓肿。X线片显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。
〔二〕马尾神经瘤
以神经纤维瘤为多见，初期一般腰痛及局部压痛不明显，也无脊柱侧凸、下腰椎活动受限等病症。发病较为缓慢但延续加重，无间隙性缓解，卧床时感到疼痛加 重，夜不能眠。严峻者可由肿瘤压迫马尾神经，发生下肢感觉和运动障碍，以及括约肌功能紊乱。脑脊液总蛋白量增高，脊髓造影显示有占位性改变。
〔三〕椎弓峡部裂和脊柱滑脱
腰痛常伴有坐骨神经痛，多数发生在L4～5，椎弓峡部裂在斜位X线片上显示椎弓峡部有裂隙和骨缺损。脊柱滑脱时腰椎前凸增加，椎体或棘突有台阶样表现。X线片显示椎弓峡部有裂隙，腰椎体前移。
〔四〕强直性脊柱炎
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中年男性多见，身体瘦弱，腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。病症多与气候变化有关，血沉较快，病变呈进行性开展。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。
四、医治
〔一〕西医医治
1.非手术疗法
腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术医治缓解或治愈。其医治原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或局部回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，排除神经根的炎症，从而缓解病症。非手术医治主要适用于：年轻、初次发作或病程较短者；病症较轻，休息后病症可自行缓解者；影像学检查无明显椎管狭窄。
1.1绝对卧床休息 初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比拟好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围爱护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应强化腰背肌锻炼，以减少复发的几率。
1.2牵引医治 采纳骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出局部回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。
1.3理疗和推拿、按摩 可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可
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以导致病情加重，应慎重。
1.4支持医治 可尝试使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素进行支持医治。硫酸氨基葡萄糖与硫酸软骨素在临床上用于医治全身各部位的骨关节炎，这些软骨爱护剂具有肯定程度的抗炎抗软骨分解作用。根底研究显示氨基葡萄糖能抑制脊柱髓核细胞产生炎性因子，并促进椎间盘软骨基质成分糖胺聚糖的合成。临床研究发觉，向椎间盘内注射氨基葡萄糖可以显著减轻椎间盘退行性疾病导致的下腰痛，同时改善脊柱功能。有病例汇报提示口服硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素能在肯定程度上逆转椎间盘退行性改变。
1.5皮质激素硬膜外注射 皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采纳长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次为一个疗程，2～4周后可再用一个疗程。
1.6髓核化学溶化法 利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶化髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解病症。但该方法有产生过敏反响的风险。
2.经皮髓核切吸术/髓核激光气化术
通过特别器械在X线监视下进入椎间隙，将局部髓核绞碎吸出或激光气化，从而减轻椎间盘内压力到达缓解病症目的，合适于膨出或轻度突出的病人，不合适于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者。
3.手术医治
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〔1〕手术适应证 病史超过三个月，严格保守医治无效或保守医治有效，但经常复发且疼痛较重者；首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢病症明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；合并马尾神经受压表现；出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；合并椎管狭窄者。
〔2〕手术方法 经后路腰背部切口，局部椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。
(二)中医医治
1.寒湿腰痛
证候：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，严寒和阴雨天则加重。舌质淡，苔薄白，脉沉迟而缓。
治法：散寒行湿，温经通络。
方药：甘姜苓术汤加减。
2.湿热腰痛
证候：腰部疼痛，重着而痛，暑湿阴雨天气病症加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。
治法：清热利湿，舒筋止痛。
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方药：四妙丸加减。
3. .瘀血腰痛
病症：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：身痛逐瘀汤加减。
4.肾虚腰痛
(1)肾阴虚
病症：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。
治法：滋补肾阴，濡养筋脉。
方药：左归丸加减。
(2)肾阳虚
病症：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，少腹拘急，面色白，肢冷畏寒。舌质淡，脉沉细无力。
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治法：补肾壮阳，温煦经脉。
方药：右归丸加减。
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