姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 儿童家长确认签名 过敏史 体重 Kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤 左 左 视力 耳 右 胸廓 肝脾 左 体格检查 眼 右 头颅 心肺 右 脊柱四肢 外生殖器 牙口齿数 腔 龋齿数 咽部 其他 辅助检查血红蛋白（Hb） 肝功检查 其他 检查结果 医生签名： 医生意见 1
检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
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