慢性阻塞性肺疾病的社区康复新模式初探

维普资讯 http://www.cqvip.com ・１６３７・　・护理与康复・　慢性阻塞性肺疾病的社区康复新模式初探　蒋巧巧，林晓嵩　【摘要】　目的计康复效果。结果高生活质量。　探讨慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）稳定期在社区康复的模式。方法　对辖区内建立健康档案的　ＣＯＰＤ患者进行分级管理和康复指导，包括戒烟、呼吸操运动训练、家庭氧疗、支气管扩张药物的使用等，一年后统　经康复管理，ＣＯＰＤ患者的急性发作次数、自觉气短症状、体重指数与康复前比较差异均有显著　社区康复是ＣＯＰＤ患者综合治疗中的重要环节，康复训练能增强体质，减轻症状，从而提　性意义（Ｐ＜０，０５）。结论【关键词】　慢性阻塞性肺疾病；康复；模式　【中图分类号】Ｒ　５６３　Ｒ　４９３．２　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１００７—９５７２（２００７）１９—１６３７—０３　Ｎｅｗ　Ｍｏｄｅｌ　ｏｆ　Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ　Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｏｎ　Ｃｈｒｏｎｉｃ　Ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　Ｄｉｓｅａｓｅ　ＪＩＡＮＧ　Ｑｉａｏ—ｑｉａｏ，ＬＩＮ　Ｘｉａｏ—　ｓｏｎｇ．Ｃｏｍｍｕｎｉ＠Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｅｒｖｉｃｅｓ　Ｃｅｎｔｅｒ　ｏｆＤｕａｎｔａｎｇ　Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ，Ｈａ￣ｈｕ　Ｄｉｓｔｒｉｃｔ，Ｎｉｇｂｎｏ　３１５０１２，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｔｈｅ　ｍｏｄｅｌ　ｏｆ　ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｐｕｌ・　ｍｏｎａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ（ＣＯＰＤ）ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ　ｓｔａｇｅ，Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｅ　ｇｒａｄｅ—ｂａｓｅｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｉｎｓｔｕｃｔｒｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＣＯＰＤ　ｗｈｏｓｅ　ｈｅａｌｔｈ　ｒｅｃｏｒｄ　ｈａｄ　ｂｅｅｎ　ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ　ｉｎ　ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｇｉｖｉｎｇ　ｕｐ　ｓｍｏｋｉｎｇ，　ｂｒｅａｔｈ　ｅｘｅｒｃｉｓｅ　ｔｒａｉｎｉｎｇ，ｏｘｙｇｅｎ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｆａｍｉｌｙ，ｂｒｏｎｃｈｏｄｉｌａｔｏｒ　ｕｓａｇｅ、Ｔｈｅ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｅｆｆｅｃｔ　Ｗａｓ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｏｎｅ　ｙｅａｒ　ｌａｔｅｒ、　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｒｏｕｇｈ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｔｈｅ　ＣＯＰＤ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｈａｄ　ｓｉｇｎｉｉｃａｎｔｌｆｙ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｅｐｉｓｏｄｅ，ｓｕｂ—　ｊｃｔｅｉｖｅ　ｓｙｍｐｔｏｍ　ｏｆ　ｓｈｏｒｔｎｅｓｓ　ｏｆ　ｂｒｅａｔｈ　ａｎｄ　ｂｏｄｙ　ｍａｓｓ　ｉｎｄｅｘ　ａｓ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｐｒｅ—ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ｈｅ　ｃｏｍｍｕｎｉｔＴｙ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｉｓ　ａｎ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｌｉｎｋ　ｉｎ　ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＣＯＰＤ，ｉｔ　ｃａｎ　ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ　ｐｈｙｓｉｑｕｅ，ｒｅｌｉｅｖｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ａｎｄ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｌｉｆｅ　ｑｕａｌｉｔｙ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄ】　Ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｂｓｔｕｃｒｔｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ（ＣＯＰＤ）；Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ；Ｍｏｄｅｌ　来慢性病统一管理的基础上定期进行随访和记录，建立医患联　系卡，患者如有急性发作可以随时向责任医生咨询和优先就　诊，为期１年，至２００６年６月３０日结束。注重戒烟等健康宣　传教育，康复训练，包括运动训练、呼吸操训练、支气管扩张　药物的使用、心理治疗、营养指导和必要时的家庭氧疗。　１．２．１健康教育宣传提高患者、家庭成员对ＣＯＰＤ防治的　认识，加强环境保护意识，在现有的居住条件下，尽可能地改　慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）是一种社区常见的慢性非传　染性疾病，占世界死亡原因的第４位，预计其患病率与致残率　将进一步增加，已成为一个公共卫生问题…。社区卫生服务　是ＣＯＰＤ康复管理的前沿阵地，段塘街道社区卫生服务中心对　辖区内的ＣＯＰＤ患者在原来慢性病统一管理的基础上加强分级　管理和社区康复，取得了良好效果，现报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料２００５年１月１日～６月３０日辖区内建立健康　善居室通风、厨房通风，患者尽量避免在空间狭小、人口密　档案的９３例ＣＯＰＤ患者，均符合２００２年中华医学会呼吸病学　分会的《ＣＯＰＤ诊治指南》诊断标准，其中男６７人，女２６　集、通风不畅的场所逗留，避免加重呼吸困难。对高危职业人　群加强职业保护，定期健康体检，强调患ＣＯＰＤ者应调离粉尘　工作岗位。　人，年龄：４Ｏ一５Ｏ岁ｌＯ例，５ｌ～６Ｏ岁２６例，６ｌ一７Ｏ岁４８　例，７Ｏ岁以上９例，平均（５９．７　４－８．６）岁，病程３个月～３３　年，合并肺源性心脏病３６人，心力衰竭５人。从未吸烟ｌ４　１．２．２戒烟责任医生从管理患者开始即对患者及其家属进　行戒烟的宣传教育，鼓励立即戒烟并长期坚持，防止复吸。　１．２．３呼吸操锻炼　人，其中女９人，男５人，已戒烟３１人，现仍吸烟４８人，均　为男性，吸烟指数为１５０—６００（每日吸烟支数×吸烟年数）。　１．２方法按自觉气短症状评定分组，０～１分低危组，２～３　１．２．３．１缩唇呼吸和腹式呼吸相结合锻炼两种呼吸运动同　时进行，即吸气时尽量鼓腹，呼气时缩唇并尽力内收腹肌，可　用一只手稍稍向内加压，提高腹内压，迫使横膈上抬　，以　能轻轻吹动面前２Ｏ一３０　ｃｍ的白纸为适度。　１．２．３．２全身性呼吸体操锻炼运用腹式呼吸与扩胸、弯腰、　下蹲等上、下肢运动结合，起到进一步改善肺功能和增强体力　的作用　。开始时每次时间达５—１０　ｍｉｎ，３—４次／ｄ。以后逐　分为中危组，４—５分为高危组，分别予３个月、２个月、１个　月一次的随访强化管理。自２００５年７月起由各责任医生在原　作者单位：３１５０１２浙江省宁波市海曙区段塘街道社区卫生服务中　心（蒋巧巧）；宁波大学全科医学研究所（林晓嵩）　维普资讯 http://www.cqvip.com ・１６３８・　渐延长，不断调整呼吸频率、深浅、缩唇的程度，以不感到疲　劳为宜。一般需要４～６周时间可达到每天持续４５　ｍｉｎ一１　ｈ的　或到医院就诊甚至住院治疗的为急性发作　。　１．４随访记录内容的更新在原来的随访记录单上，增加了　有效训练强度，每周至少５　ｄ。短期呼吸肌康复训练后，如不　坚持训练，则呼吸肌功能将会逐渐下降，因此应鼓励患者长期　坚持。　１．２．４支气管扩张剂吸入对评分１分以上，即有气短症状　的患者均采用溴化异丙托品气雾剂作为基础药物吸入，每天给　药３—４次，４０～８０　ｇ／ｄ，在呼吸操锻炼之前和睡眠之前使　康复训练的内容，包括锻炼的方法、持续的时间、每日　次数，　训练中出现的不适症状，吸氧时间，流量，支气管扩张剂的药　名、使用时间、剂量，每日吸烟数，体重，精神状态，ＣＯＰＤ　急性发作时间、治疗。　１．５统计学方法计量资料以（　±Ｓ）表示，采用ｔ检验，　计数等级资料采用ＣＳ１０．３４统计学软件Ｒｉｄｉｔ分析。以Ｐ＜　用，根据病情联合使用沙丁胺醇气雾剂。　１．２．５家庭氧疗对高危组５例ＣＯＰＤ患者进行家庭氧疗，　采用压缩氧气瓶面罩给氧，除了运动和睡眠时给氧外，在日常　生活活动时也给氧，氧疗时间每天至少１５　ｈ，流量１—３　Ｌ／　ｍｉｎ，由于锻炼引起的低氧血症不常规给氧，但有明显的低氧　血症经休息后不能缓解，可在家庭中准备氧气瓶，以在锻炼时　吸氧。　１．２．６营养指导参考美国胸科学会与欧洲呼吸病学会共同　制定的（２ｏｏ４年ＣＯＰＤ诊断治疗新指南》规定进行营养治疗，　对体重指数（ＢＭＩ）超过２４．０　ｋｓ／ｍ　且排除水肿的患者要求　减轻体重，使ＣＯＰＤ患者的体重控制在２１．０—２３．９　ｋｇ／ｍ　。社　区康复中均采用肠内营养，根据经典的Ｈａｒｒｉｓ—Ｂｅｎｅｄｉｃｔ公式　计算基础能量消耗（ＢＥＥ），然后用校正系数计算日常能量需　要量，指导患者进行合理的营养搭配，碳水化合物：脂肪：蛋白　质之比为５：３：２，在一天之内分数次给予，如患者处于发热等　应急期则蛋白质供给量增加至２０％～５０％，减少糖的摄入量。　纠正“低热量＝健康饮食”的误区。　１．２．７心理社会支持全科医生进入家庭，经常与患者及其　家属保持联系，掌握患者的心理变化。采用小组讨论、组织会　员俱乐部等形式促进病员问的经验交流，信息分享，鼓励参加　社区活动，尤其对呼吸肌体操中的患者加强心理支持，行为干　预，指导患者进行放松、冥想、引导性想象（重点在呼吸）　等心理干预与运动相结合的辅导。　１．３相关指标测定的标准　１．３．１．戒烟标准　戒烟持续至少１年，即从康复干预起　（２００５年７月）不再吸烟，戒烟不到一年复吸为不成功。　１．３．２　自觉气短症状评分０级：如常人，活动不受限制，　无症状；１级：一般劳动时气短；２级：平地步行无气短，较　快行走、上坡或上下楼时气短；３级：慢步不及百步即有气　短；４级：说话、穿衣、轻微活动时气短；５级：安静时气短，　不能平卧。根据上述评分，０级０分，１级１分，依次类推，　分值越高气短越明显。　１．３．３营养治疗标准参考美国胸科学会与欧洲呼吸病学会　共同制定的２００４年ＣＯＰＤ诊断治疗新指南规定，当患者符合　以下一种或多种情况时，应考虑营养治疗：（１）ＢＭＩ＜２１　ｋｓ／　ｍ　；（２）体重减轻：６个月内体重下降＞１０％或者１个月内下　降＞５％；（３）血清清蛋白浓度和去脂体重（ＦＦＭ）下降：男　性ＦＦＭ指数＜１６．０　ｋｇ／ｍ　，女性＜１５．０　ｋｓ／ｍ２。限于社区医院　的条件，对患者营养治疗的指征采用前两种。　１．３．４　ＣＯＰＤ急性发作次数的计算如患者出现咳嗽、咳痰　增加，出现脓痰，气促、呼吸困难加重，需要药物调整、氧疗　０．０５为差异有显著性。　２结果　２．１　ＣＯＰＤ患者戒烟情况经过一年的系统管理，戒烟率明　显提高，原有４８人吸烟现有３７人成功戒烟，占７７．１％，４人　停止吸烟已达６个月以上，７人仍在吸烟，但每日的吸烟支数　已减少为５～１０支。　２．２　ＣＯＰＤ急性发作次数康复前（２．２±１．８）次／年，康复　后（１．５±１．０）次／年，康复前、后比较差异有非常显著性意　义（　＝３．１４，Ｐ＜０．０１）。　２．３　ＣＯＰＤ患者自觉气短症状评分９３例患者康复前、后自　觉气短症状评分及ＢＭＩ间差异均有显著性意义（　分别为　２．５７和２．５８，Ｐ＜０．０５，见表１）。　表１　ＣＯＰＤ患者康复前后自觉气短症状评分及ＢＭＩ的分布比较　Ｔａｂｌｅ　１　Ｔｈｅ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ｓｃｏｒｃ　ｏｆ　ｓｈｏｒｔ　ｂｒｅ￣ｈ　ａｎｄ　ｂｏｄｙ　ｍａｓｓ　ｉｎｄｅｘ（ＢＭＩ）ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｐｒｅ—ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｐｏｓｔ—ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ＣＯＰＤ　３讨论　综合治疗是目前治疗ＣＯＰＤ的主要方法，其中，康复治疗　占有重要地位　，而社区卫生服务中心及全科医生正处于疾　病康复的重要地位。随着康复医学的发展，新理念和新技术的　日益成熟为ＣＯＰＤ患者带来了康复的希望，我们在近几年的　ＣＯＰＤ社区管理中不断总结经验，完善康复随访记录单，使其　可操作性和直观性更强，开展多种适宜家庭和社区的康复训练　项目，取得了较好的效果。　吸烟是ＣＯＰＤ发生、发展中最重要的一个危险因素，本文　９３例患者中有８４．９％患者目前吸烟或以前吸烟，与美国的　ＣＯＰＤ患者８０％吸烟率相近　Ｊ。目前认为，吸烟是一种原发性　疾病而不是一种生活方式的选择　，要让患者充分认识到吸　烟的危害性，已吸烟者戒烟是惟一有效防治ＣＯＰＤ的措施　。　因此戒烟工作是社区康复干预管理的重要内容。从心理上给予　支持，动员家属、朋友督促其戒烟，向患者提供如何推迟、拒　绝、回避吸烟的方法　，经过努力，３７例患者成功戒烟，但　未达到全部戒烟，戒烟者中是否复吸仍需时间的考验，且戒烟　仍是以后康复时需要不断强调的内容。　呼吸肌可分为吸气肌和呼气肌，构成呼吸肌的肌肉纤维有　维普资讯 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・１６３９・　三类：抗疲劳的Ｉ型、ＩＩ　ａ型和易疲劳的ＩＩ　ｂ型，在ＣＯＰＤ患　者中，吸气肌最容易疲劳和功能衰竭，改善吸气肌疲劳，从而　者的心理压力和经济的负担，促进疾病的康复。　由于受社区卫生服务中心的条件限制，也为了方便患者自　我评价，我们采用最简便的“自觉气短症状评定”来分组和　减少中枢冲动，保护呼吸肌，避免过度损伤。呼吸肌康复训练　的目的是减轻症状，改善通气功能，增加体质，减少ＣＯＰＤ的　观察康复效果，有一定的主观性。目前对营养状态的评估也日　益准确，有生化及免疫学检查及更准确的身体构成评估，但都　有一定的缺陷，患者外出吸氧携带氧气装置等问题有待日后进　一急性发作　，从而提高生活质量。应遵循呼吸肌锻炼超负荷、　特异性、可逆性三个原则，因此责任医生在开始训练时就要对　患者进行康复知识的培训，根据个体差异制定初步运动计划，　然后逐渐调整运动量。一年后观察康复训练的效果。　支气管扩张剂是减轻呼吸困难的主要药物，使用溴化异丙　步完善、探讨。　参考文献　１　康健，赵鸣武，陈文彬，等．对慢性阻塞性肺疾病的新认识一解　析慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议［Ｊ］．中国实用内科杂志，　２００３，２３（２）：６５—７５．　托品气雾剂后能提高锻炼运动的耐力，增加肺康复效果，从而　使自觉气短症状减轻，睡眠和生活质量提高。　家庭氧疗应加强随访，至少１次／月，指导患者和家属正　确使用氧气装置，及时了解吸氧的效果，调整氧流量，排除设　备故障。　９３例中有４４例患者需要增加营养，原因为ＣＯＰＤ患者不　注意科学膳食，日常营养摄入不够及呼吸受限导致的胃肠道消　化吸收功能障碍引起营养不良。且医务人员也未能充分认识　２施焕中．慢性阻塞性肺疾病［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，　２００６：３０９—３１５．　３张玮．慢性阻塞性肺疾病患者的社区干预［Ｊ］．中国全科医学，　２００６，９：４１１—４１２．　４赵鸣武．加强慢性阻塞性肺疾病的康复治疗研究［Ｊ］．中国实用　内科杂志，２００５，２５：９８—９９．　５施焕中．慢性阻塞性肺疾病［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，　２００６：３３３—３３４．　ＣＯＰＤ在静息状态下也是高代谢的特征，忽略营养指导在康复　中的作用。在急性期往往只重视抗感染、纠正呼吸衰竭等治疗　而忽视营养支持治疗。营养状况与疾病的康复、病死率增加有　关　，因此纠正营养不良，控制体重，使患者的体重指数保　持在２１．０～２３．９　ｋｓ／ｍ　，对１Ｏ例体重指数超过２４　ｋｓ／ｍ　者要　求减轻体重，避免营养过剩导致肺泡低换气综合征（Ｐｉｃｋｗｉｃｋ—　ｉａｎ综合征）和增加心脏负荷，加重呼吸困难　，因此营养治　疗也是社区康复干预的主要内容之一。　据报道，ＣＯＰＤ和焦虑、抑郁状态有较高的共患性，约　５０％　，这与疾病导致血气生化指标异常引起的脑部缺氧、　高碳酸血症影响神经功能有关，但主要原因归结于患者的心理　障碍，由于长期受疾病的困扰，生活、社交与工作受到影响和　限制，患者多有悲观和紧张、焦虑情绪，且长期患病，必然减　６叶熊，李永春．慢性阻塞性肺疾病研究进展［Ｊ］．中国全科医学，　２００７，１０：４１８．　７黎毅敏，郑则广．慢性阻塞性肺气肿呼吸肌的康复治疗［Ｊ］．中　国实用内科杂志，２００５，２５：１００—１０２．　８　Ｂｒｕｇ　Ｊ，Ｓｃｈｏｌｓ　Ａ，Ｍｅｓｔｅｒ　Ｉ．Ｄｉｅｔａｒｙ　ｃｈａｎｇｅ，ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ　ｅｄｕｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｐａｔｉｅｎｔ　Ｅｄｕｃ　Ｃｏｕｎｓ，　２００４，５２：２４９—２５７．　９陈灏珠，主编．实用内科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，　２００３：８５２—８５８．　１０李玲，李辉．无创正压通气结合心理疏导治疗慢性阻塞性肺疾病　［Ｊ］．河北医药，２００６，２８：４７２．　１　１　ｖａｎ　Ｅｄｅ　Ｌ，Ｙｚｅｒｍａｎｓ　ＣＪ，Ｂｒｏｕｗｅｒ　ＨＪ．Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ　ｏｆ　ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ：ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅ－　少家庭的收入和增加家庭支出。作为全科医生，在重视解决躯　体问题的同时，更应重视心理问题的解决，这也是医学模式转　变的要求”　。全科医生在社区中的角色决定了应该协调和利　用多种社会资源，动员社区、社会的力量解决患者面临的所有　困难　，如对经济困难家庭提供扶助，向社会和福利部门申　请援助，鼓励到社区卫生服务中心就诊，真正从源头上减轻患　ｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｔｈｏｒａｘ，１９９９，５４：６８８—６９２．　１２吴春容．全科医学概论［Ｍ］．北京：华夏出版社，２０００：１１１．　（收稿日期：２００７—０７—０８）　（本文编辑：康丽涛）　・信息速递・　本刊关于“通讯作者＂有关事宜的声明　本刊要求文章注明通讯作者，对文章内注明有通讯作者的，其有关稿件的一切事宜（包括邮寄稿件、收稿单、退修单、校样、版面费、稿费　等）均与通讯作者联系。文内未注明通讯作者的文章，按国际惯例，有关稿件的一切事宜均与第一作者联系，特此声明。　《中国全科医学》编辑部