申报单位名称（盖章）：
供应站点名称 地 址 建 立 时 间 负 责 人 营业执照编号 燃气种类 联系电话 邮 编 安全员 申报供气规模 （立方米） 安全管理等 制度情况 所在地建设部门审批意见 年 月 日 核准供气规模： 立方米。 许可证编号： 本表格一式三份
发证日期： 年 月 日 江苏省建设厅制
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