一、事件类别：烧烫伤事件
二、患者基本信息：姓名：**； 性别：女； 年龄：33岁； 住院日期：2021年*月*号 **:**； 中医诊断：怀子； 西医诊断：1.宫内孕37+3周2.妊娠期糖尿病3.胚胎移植术后4.双胎妊娠5.孕1产0 6.头位7.珍贵儿 既往史：无 ； 2020年*月*日于**医院移植冻胚2枚，于2021年*月*日行双胎子宫下段剖宫产术。 三、事件发生时的经过：2021年3月*日**:**收到产妇医嘱：中医护理操作：腹部中药塌渍/一日两次，治疗地点：病区病房内，于上午10:00给予产妇腹部中药塌渍治疗一次，体位：仰卧位，持续时间：30分钟。下午15:00给予产妇第二次腹部中药塌渍治疗，体位：仰卧位，持续时间：30分钟，治疗结束后产妇腹部皮肤未见异常，2021年*月*日*:**巡视病房，发现产妇肚脐上1cm处突出一0.5cm×0.5cm 透明水泡，周围皮肤完整，颜色正常，产妇自诉“水泡周围皮肤轻微瘙痒，无疼痛及灼烧感”，立即告知护士长及管床医生，嘱水泡暂不处理，待其自行吸收。
四、事件造成的结果：产妇肚脐上1cm处突出一0.5cm×0.5cm 透明水泡，周围皮肤完整，颜色正常，无疼痛和灼烧感。
五、事件发生干预后的结果：腹部形成的水泡未采取干预措施，最终水泡自行吸收。 六、根本原因分析：从人、机、法、环、料五方面着手进行详细分析（可选用鱼骨图或思维导图形式进行根因分析） 1.人：
（1）医护人员因素：学历情况、临床经验、工作态度、交流沟通能力、业务能力（操作流程、健康宣教、巡视病房情况）、工作流程等；
（2）患者因素：文化程度、病情状况、沟通能力、家庭情况、经济能力、配合程度、对疾病的认知能力等；
（3）家属/陪护因素：文化程度、沟通能力、主动照护意识、责任心、配合程度
等；
（4）人力资源配备、科室培训情况、奖励制度等； （5）操作技术的熟练程度、操作流程是否规范； （6）其他。 2.机：
（1）设备的性能良好程度；
（2）设备的配套、辅助用具是否精准、齐全； （3）设备是否按照相关规范、标准进行摆放；
（4）设备的操作符合规范程度，操作设备的人员资质符合要求；
（5）其他。 3.法：
（1）科室是否有相应的规范的工作制度及流程； （2）现有制度、流程是否适用；有无失控环节； （3）是否按照工作制度流程执行； （4）有无检查、记录及评价； （5）健康宣教落实情况； （6）其他。 4.环：
（1）环境是否安全？消防通道、开水间、卫生间、微波炉等设施是否存在安全隐患；
（2）噪音、湿温度、光线、地面等问题是否考虑； （3）空气、物表等的消毒隔离是否规范，符合要求； （4）床单元物品配置是否齐全（床档、呼叫器、隔帘等）； （5）特殊时段（交接班时段、抢救患者时段等）病区情况；
（6）其他。 5.料：
（1）物品选取是否合适； （2）是否在有效期内； （3）是否按照规范要求使用； （4）其他。
七、整改措施（从以下6个方面入手详细剖析，制定改进措施） 1.护理人员应提高安全防范意识，对患者进行全面的护理安全评估。 2.责任护士正确评估患者病情，对于感觉减退的患者重点进行热疗知识宣教。 3.加强护理人员专科知识的培训，严格考核护理人员中医护理操作技能。 4.提高护士病情观察的效果和准确性，提高对热疗不良反应的处理能力。 5.进行护理人员沟通技巧的学习，提高患者家属的信任和依从性。 6.督促护理人员严格按照护理级别巡视病房，加大检查力度。 7.按照要求评估治疗效果，严格交接班。 八、标准的工作流程图 附表：
妇产科二区 科室不良事件原因分析报告 事件类别：烧烫伤事件 姓 名：** 性 别：女 年龄：33 入院时间：2021. 既往史：2020年*月*日西医诊断：1.宫内孕37+3周2.妊发生时间：2021. 于**医院移植冻胚2枚； 2021年*月*日*:*行双胎子宫下段剖宫产术 娠期糖尿病3.胚胎移植术后4.中医诊断：怀子 双胎妊娠5.孕1产0 6.头位 7.珍贵儿 三、事件发生的经过：2021年*月*日09:20收到产妇医嘱：中医护理操作：腹部中药塌渍/一日两次，治疗地点：病区病房内，于上午10:00给予产妇腹部中药塌渍治疗一次，体位：仰卧位，持续时间：30分钟。下午15:00给予产妇第二次腹部中药塌渍治疗，体位：仰卧位，持续时间：30分钟，治疗结束后产妇腹部皮肤未见异常，2021年*月*日09:00巡视病房，发现产妇肚脐上1cm处突出一0.5cm×0.5cm 透明水泡，周围皮肤完整，颜色正常，产妇自诉“水泡周围皮肤轻微瘙痒，无疼痛及灼烧感”，立即告知护士长及管床医生，嘱水泡暂不处理，待其自行吸收。 四、事件造成结果：腹部形成的水泡未采取干预措施，最终水泡自行吸收。 五、事件发生干预后的结果：腹部形成的水泡未采取干预措施，最终水泡自行吸收。 六、根本原因分析 七、整改措施：1.护理人员应提高安全防范意识，对患者进行全面的护理安全评估。 2.责任护士正确评估患者病情，对于感觉减退的患者重点进行热疗知识宣教。 3.加强护理人员专科知识的培训，严格考核护理人员中医护理操作技能。 4.提高护士病情观察的效果和准确性，提高对热疗不良反应的处理能力。 5.进行护理人员沟通技巧的学习，提高患者家属的信任和依从性。 6.督促护理人员严格按照护理级别巡视病房，加大检查力度。 7.按照要求评估治疗效果，严格交接班。 八、标准的工作流程图：
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容