伤事故报告

单位：伤（亡）者姓名身份证号单位名称入住医院事故发生时间联系人：

性 别进厂日期单位编号社保编号年 月 日 时 分。联系电话：

单 位 事 故 报 告事故责任：伤亡情况： （单位盖章） 年 月 日社保部门收单确认单 位 签 签 名：（盖章）收收件日期： 年 月 日 日 期： 年 月 日诊日）起15天内交社会保险部门。逾期不报送的，所发生的工伤待遇由单位支付。说明：1、单位在发生工伤事故后及时到当地社会保险部门领取此表（一式两份）填写，并于事故发生日（职业病自确说明：2、此表一份经社会保险部门于收到此报告当日在“社保部门收单确认”一栏盖章后交单位保存，作申领待遇凭证；另一份由单位经办人在“单位签收”一栏签名后由社会保险部门保存。昌吉州 社 会保险事业管理局 制