·基础知识 ·相关专业知识 ·专业知识 ·专业实践能力 ·常见病种
·考核考生在临床工作中所应该具备的技能、思维方式和对已有知识的综合应用能力 说说专业实践能力题型这点事 专利：案例分析题 特区：特有题型 题的特点：
·连问：每道题至少3～12问； ·备选：至少6个，最多12个；
·正确答案及错误答案的个数不定（≥1）；
·答题过程是不可逆的，即进入下一问后不能再返回修改所有前面的正确答案。 我怎么讲？
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力
您怎么听、做？
·记大纲（巧），记笔记（转化） ·查漏补缺（多选题） ·做习题（实战演习） 大纲
系统 单元
·先复习或先考试基础知识、相关专业知识、专业知识
知识点名称（细目/节） （1）普通感冒 （2）咽炎 （3）喉炎 （4）扁桃体炎 （1）肺炎球菌肺炎 （2）克雷伯杆菌肺炎 慢性肺源性心脏病 （1）结核性胸膜炎 （2）细菌性胸膜炎 （3）恶性胸腔积液 （4）结缔组织病 （5）乳糜胸 （6）漏出液性质的胸腔积液 1.急性上呼吸道感染* 一、呼吸道感染 2.肺部感染 二、气道疾病 1.支气管哮喘* 2.慢性阻塞性肺病* 三、胸膜疾病 胸腔积液
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力
大纲
系统 单元 细目 （1）普通感冒 1.急性上呼吸道感染* （2）咽炎 （3）喉炎 （4）扁桃体炎 2.肺部感染 （1）肺炎球菌肺炎* （2）克雷伯杆菌肺炎* 一、呼吸道感染
急性上呼吸道感染
一、病因和发病机制
病毒：70%～80%，鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感等。
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 细菌：20%～30%，以口腔定植菌溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等
急性上呼吸道感染 1.普通感冒（急性鼻炎） 2.急性病毒性咽炎 3.急性喉炎 4.急性扁桃体炎 顾名思义 临床表现
1.普通感冒（急性鼻炎） 主要表现是鼻部症状。 2.急性咽炎 咽痛、声嘶，咽充血。
3.急性喉炎 声嘶、讲话困难、发热、咽痛或咳嗽，咳嗽时咽喉痛加重。 体检：喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时闻及喉部喘息声。
4.急性扁桃体炎
血液检查
·病毒感染：血白细胞计数正常或偏低、淋巴细胞比例升高
·细菌性感染：白细胞计数增多，中性粒细胞增多、核左移。C-反应蛋白（CRP）明显增高 病原学检查 ·培养 ·药敏 诊断和鉴别诊断 （一）诊断 （二）鉴别诊断
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 1.急性传染病：麻疹、猩红热。 2.过敏性鼻炎：过敏史。 3.流行性感冒：全身症状重。
4.部分疾病的首发表现为上呼吸道感染症状，如急性白血病等。 治疗
1.一般治疗：休息、多饮水。 2.对症治疗：解热镇痛药。
3.抗感染治疗：一般无须使用抗病毒或抗生素治疗。有明确的细菌感染证据时可考虑使用抗生素。 化脓病灶、WBC和中性粒细胞升高、CRP（C-反应蛋白）明显升高
大纲
系统 单元 细目 （1）普通感冒 1.急性上呼吸道感染* 一、呼吸道感染 2.肺部感染
肺部感染 （1）肺炎球菌肺炎 （2）克雷伯杆菌肺炎 肺炎球菌肺炎 病因与发病机制 ·革兰阳性球菌 ·多糖荚膜致病 ·累及几个肺段或整叶
（2）咽炎 （3）喉炎 （4）扁桃体炎 （1）肺炎球菌肺炎* （2）克雷伯杆菌肺炎* 例题
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 肺炎球菌的致病力主要来源于 A.杀白细胞素 B.血浆凝固酶 C.外毒素 D.荚膜侵袭力 E.内毒素 『正确答案』D
大叶性肺炎（充血水肿期）
肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔充满粉红色水肿液吞噬细胞
灰色肝样变期（低倍） 憋死我了！ 临床表现 ·起病急骤
·诱因：受凉、疲劳、醉酒、病毒感染史 ·高热、寒战：稽留热
·咳嗽、咳痰、呼吸困难：铁锈色痰 ·胸痛 体征
视诊：急性病容
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 触诊：语颤增强 叩诊：浊音或实音
听诊：支气管呼吸音（管状呼吸音）
实验室及其他检查
1.白细胞增加，以中性粒细胞为主，可有核左移。 2.痰涂片可见革兰阳性带荚膜双球菌。 3.X线胸片：
早期：肺纹理增粗或受累的肺段肺叶稍模糊； 实变期：大片实变阴影及支气管充气征。
诊断
例题
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 典型肺炎链球菌肺炎体征描述，不正确的是 A.患侧呼吸运动减弱 B.患侧语颤减弱 C.患侧叩诊呈浊音
D.患侧听诊有支气管呼吸音、湿性啰音 E.累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音 『正确答案』B
女性，30岁。5天前淋雨后发冷发热，胸痛，咳嗽，气短，既往有结核病史。查体：左肺下部叩浊音，可闻及水泡音，痰结核菌素阴性，白细胞32×10/L，胸片左肺下叶大片状致密阴影，考虑诊断为 A.浸润型肺结核 B.阻塞性肺炎 C.肺脓肿 D.肺炎球菌肺炎 E.病毒性肺炎 『正确答案』D
下列哪项对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值 A.高热、咳铁锈色痰
B.白细胞升高，核左移，胞浆有中毒颗粒 C.胸片大片均匀致密影呈肺叶或肺段分布 D.肺部湿性啰音 E.痰培养肺炎球菌阳性 『正确答案』E
治疗：
9
考点汇集
叩浊、触强、听管＋WBC增高＋大片阴影＋首选：青霉素G 例题
（1～6题共用题干）
男性，35岁。3天前遇雨淋透衣衫。昨起畏寒高热，咳嗽，以干咳为主，偶见带铁锈色黄痰，伴右侧胸痛就诊。体检：热性病容，体温38.9℃。右上肺叩实，闻及支气管呼吸音。心率102次/min，律齐，心音强。
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 1.该病例最可能的诊断是 A.肺炎衣原体肺炎 B.肺炎支原体肺炎 C.肺炎链球菌肺炎 D.流感嗜血杆菌肺炎 E.肺炎克雷伯杆菌肺炎 『正确答案』C
2.该病例最可能的典型X线征象是 A.大叶实变 B.支气管周围炎 C.跨叶段的肺浸润 D.肺叶浸润伴空洞形成 E.散在多发性浸润 『正确答案』A
3.该病例经验性抗菌治疗应选择 A.青霉素联合链霉素 B.青霉素 C.庆大霉素 D.林可霉素 E.环丙沙星 『正确答案』B
4.该病例痰培养细菌对上述药物耐药或用药48小时未见效，此时抗菌治疗应选择 A.第一、二代头孢菌素或大环内酯类抗生素 B.林可霉素联合庆大霉素 C.碳青霉烯类抗生素 D.多肽类抗生素
E.具有抗假单胞菌活性的第三代头孢菌素 『正确答案』A
5.[假设信息]如果患者出现循环衰竭，除加强抗菌治疗外，其他主要治疗应是 A.大量输液包括胶体 B.尽快应用升压药提高血压
C.补充足够血容量，必要时应用血管活性药物 D.短期大剂量激素的应用 E.补充足够碱性药物 『正确答案』C
6.[假设信息]如果该例X线上在浸润病灶中出现了空腔，其诊断应重点排除 A.肺真菌感染
B.肺癌伴阻塞性肺脓肿
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 C.肺梗死 D.肺结核
E.肺大疱继发感染 『正确答案』D
克雷伯杆菌肺炎
好发人群：老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭患者。 老弱病残 临床特征：起病急，高热、咳嗽、胸痛，痰多黏稠脓性，可带血、黄绿色或砖红色胶冻样。 X线：叶间裂下坠。 确诊：痰细菌学检查。
治疗：首选药物：头孢菌素类药物和氨基糖苷类治疗至少14天 考点汇集
砖红色胶冻样＋叶间裂下坠。 确诊：痰细菌学检查。
治疗：头孢菌素类药物和氨基糖苷类
名称 肺炎球菌肺炎
（1～6题共用题干）
男性，58岁。胆囊炎胆石症手术后3天，高热持续不退，咳黄脓痰，伴右侧胸痛。胸部X线摄片示右下肺大片实变伴不规则透亮区。
1.该病例医院内获得性肺炎其最可能的病原体是 A.厌氧菌 B.革兰阴性杆菌 C.肺炎链球菌 D.化脓性链球菌 E.表皮葡萄球菌 『正确答案』B
2.为获得可靠病原学诊断，最理想的标本来源是 A.咳痰标本 B.咽拭子
C.经纤维支气管镜吸引标本 D.经气管吸引标本
E.经纤维支气管镜应用防污染标本毛刷或防污染支气管肺泡灌洗标本 『正确答案』E
3.在获得病原学诊断前其经验性抗菌治疗应选择 A.大剂量青霉素
B.林可霉素加阿米卡星加甲硝唑 C.第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素
X线检查 大片 痰 铁锈色 抗生素 青霉素 临床特点 备注 肺实变 荚膜 克雷伯杆菌肺炎 叶间隙下坠 砖红色胶冻状 头孢菌素类药物和氨基糖苷类 第10页
内科主治医师考试辅导 专业实践能力 D.单一喹诺酮类 E.第二代头孢菌素 『正确答案』C
4.按上题经验性抗菌治疗无效，则下列措施中应首选 A.确定病原体，根据药物敏感试验调整抗菌药物并改善引流 B.改用新型“高档”抗生素 C.加用抗真菌治疗 D.呼吸道局部应用抗生素 E.加用万古霉素 『正确答案』A
5.[假设信息]如果患者痰多壅塞、咳嗽无力、低氧血症进行性加重并出现CO2潴留，其治疗措施应采取 A.气管插管，改善引流和机械辅助通气 B.经纤维支气管镜吸痰 C.体位引流
D.雾化吸入改善呼吸道湿化，以利排痰 E.高频通气 『正确答案』A
6.从预防观点来看，为防止手术后医院内获得性肺炎，推荐的措施是 A.空气净化
B.进入层流室严格隔离 C.预防性应用广谱抗生素
D.选择性消化道脱污染和保持胃液酸度 E.预防性应用抗真菌药物 『正确答案』D
大纲要求： 气道疾病 ◆支气管哮喘 ◆慢性阻塞性肺病
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 肺叶
讲解特点 ◆支气管哮喘 ◆慢性阻塞性肺病 对照、对比 核心
支气管哮喘 慢性阻塞性肺病
·哮喘：由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。 ·慢性炎症与气道高反应性有关。 ·引起反复发作的喘息、气急胸闷或咳嗽等症状，特别是在夜间和（或）清晨发作。 ·通常出现广泛、多变的肺部可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 ·多数患者有家族性哮喘和特应症史。
发病机制 》变态反应 》气道炎症
·气道免疫-炎症机制
》气道高反应性 ·神经调节机制
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 根据变应原吸入后发生的时间，哮喘分三类型：
哮喘是一种炎症性疾病；
气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础； 气道炎症存在于哮喘的所有时段； 炎症是症状和气道高反应的基础； 哮喘将通过抑制炎症而得到控制； 哮喘治疗的关键是抗炎治疗。 哮喘的本质是气道慢性炎症 特别提示和总结：
例题
支气管哮喘的本质是 A.气道阻塞 B.气道慢性炎症 C.可逆性气流阻塞 D.不可逆性气流阻塞 E.气道平滑肌痉挛
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 『正确答案』B
控制支气管哮喘气道炎症的首选药物是 A.糖皮质激素 B.乙酰半胱氨酸 C.抗组胺药物 D.抗胆碱药物 E.β受体激动剂 『正确答案』A
控制哮喘气道高反应性最有效的药物是 A.抗生素 B.β受体激动剂 C.胆碱能受体拮抗剂 D.糖皮质激素 E.H2受体阻滞剂 『正确答案』D
男，20岁。因重度哮喘发作住院治疗缓解，出院后推荐其长期使用的药物是 A.抗生素 B.强的松 C.开瑞坦 D.吸入激素 E.β受体激动剂 『正确答案』D
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力
神经机制
β肾上腺素受体低下和迷走神经张力亢进
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 链接药物：支气管扩张剂
哮喘治疗药物 控制性药物（抗炎药物） ·吸入性糖皮质激素（ICS） ·白三烯受体调节剂 ·长效β2受体激动剂（不单独使用） ·缓释茶碱 ·色甘酸钠 ·抗IgE抗体 缓解性药物（支气管舒张剂）
·短效β2受体激动剂（急性发作首选） ·短效茶碱类 ·短效抗胆碱类
例题
支气管哮喘的本质是 A.一种自身免疫性疾病 B.气道慢性炎症
C.支气管平滑肌可逆性痉挛 D.支气管平滑肌内β2受体功能低下 E.肥大细胞膜上的M胆碱能受体功能亢进 『正确答案』B
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 慢性阻塞性肺疾病（COPD）
是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，可以预防和治疗。
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 病理生理
肺泡排空
COPD 的肺实质改变
患者由于肺泡弹性的丧失，支持组织的破坏和小气道狭窄等，导致气流受限和气体陷闭发生
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力
COPD主要治疗： 控制感染；解痉平喘 例题
慢性阻塞性肺疾病的慢性气道炎症最主要的效应细胞是 A.嗜酸性粒细胞 B.树突状细胞 C.巨噬细胞 D.中性粒细胞 E.淋巴细胞 『正确答案』D
COPD病理生理改变的标志是 A.气体交换异常 B.黏液高分泌 C.肺动脉高压 D.肺过度充气 E.呼气气流受限 『正确答案』E
慢性阻塞性肺疾病最主要的病理生理特征是 A.肺泡弹性回缩力减退 B.肺泡通气量下降 C.明显的肺外效应 D.气道结构重塑 E.持续性气流受限 『正确答案』E
细支气管不完全阻塞所致的阻塞性通气障碍可造成 A.肺不张 B.肺纤维化 C.支气管扩张 D.气胸 E.肺气肿 『正确答案』E
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力
慢性阻塞性肺疾病的主要特征是 A.弥散功能下降 B.大气道阻塞 C.气流受限 D.双肺哮鸣音 E.桶状胸 『正确答案』C
捋一捋
共同点 本质 不同点 表现形式 常见诱因
支气管哮喘
支气管哮喘 气道受限 慢性炎症 变应性、慢性炎症 发作性 可逆 接触过敏原 非特异性炎症（多种因素） 持续性 不可逆 感染 COPD
临床表现
反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音。（发作性胸闷和咳嗽）常在夜间和或清晨发作。 咳嗽唯一症状→咳嗽变异型哮喘 运动性哮喘 发作时通气过度：呼吸性碱中毒（pH↑，PaO2、PaCO2均下降 ）；病情再加重CO2升高，呼酸加代酸。 哮喘急性发作严重度分级
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力
寂静胸、奇脉、胸腹反常运动、神志不清 ·发作时的典型体征：
·双肺广泛的哮鸣音，呼气音延长。 ·非发作期：可无异常发现。 并发症
包括气胸、纵隔气肿、肺不张。
长期发作和反复感染可并发慢支、支气管扩张、慢性肺源性心脏病等。 呼吸功能检查
1.支气管激发试验或运动试验 FEV1下降≥20%。 2.支气管舒张试验
（经吸入β2肾上腺素受体激动剂后，FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml） 3.PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%。
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 诊断
（一）诊断依据 1.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多有诱因。
2.发作时散在或双肺弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长。 3.治疗后症状可缓解或自行缓解。 4.除外其他疾病 5.不典型者应有下列三项中至少一项阳性： ①支气管激发试验或运动试验阳性； ②支气管舒张试验阳性； ③昼夜PEF变异率＞20%。 符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。 （二）分期 急性发作期
非急性发作期（慢性持续期）是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状。 例题
女，32岁，间断喘息5年，无明显规律，发作间期无不适，此次因“气喘6小时”来院查体：T 36.8℃，端坐呼吸，口唇发绀，双肺呼吸音低，呼气相明显延长，未闻及哮鸣音，血常规WBC 8.3×10/L，N 0.75，该患最可能的诊断是 A.慢性支气管炎 B.支气管哮喘 C.心源性哮喘 D.过敏性肺炎 E.肺栓塞 『正确答案』B
男性，35岁，因支气管哮喘发作住院治疗1周，症状得到控制。今晨花园散步后突发胸痛、胸闷，用氨茶碱、甲基强的松龙静滴后仍不能缓解，此时考虑可能有 A.支气管哮喘急性发作 B.肺不张 C.继发感染 D.心力衰竭 E.自发性气胸 『正确答案』E
病史 症状 体征 X线 心源性哮喘 心脏病史 咳粉红色泡沫痰 可有湿性啰音，可有奔马律 心脏增大，肺淤血表现 支气管哮喘 哮喘病史 干咳 双肺布满哮鸣音 两肺透亮度增加 雾化β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱 吗啡 9
特效药物 吗啡或氨茶碱 禁忌药物 肾上腺素
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 问题：如何驱动哮喘治疗以达到哮喘控制？
哮喘治疗药物分类 缓解性药物 短效β2受体激动剂（SABA） 短效吸入型抗胆碱能药物（SAMA） 短效茶碱 全身用糖皮质激素
急性发作期的治疗 治疗目标： 控制性药物
吸入用糖皮质激素（ICS） 白三烯调节剂 长效β2受体激动剂（LABA，不单独使用） 缓释茶碱 色甘酸钠 抗IgE体 联合药物（如ICS/LABA） 尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症。
长期治疗方案的确定 分级治疗的（升降级）原则：
吸入糖皮质激素作为每日控制治疗的一线药物；
中～重度持续哮喘患者应联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂。 非急性发作期的治疗方案
哮喘教育环境因素控制 按需使用速效β2激动剂
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 选择1种 选择1种 增加1种或1种以上 增加1种或1种以上 低剂量ICS＋长效β2中高剂量ICS＋长效β2口服糖皮质激素（最低剂低剂量ICS 激动剂 激动剂 量） 控制治疗方案 白三烯调节剂 例题
女，20岁，出现伴哮鸣音的呼气性呼吸困难，已持续1天，病人大汗淋漓，说不出话，神情焦急；查体：呼吸30次/min，脉搏118次/min，BP 10.8kPa,听诊两肺布满哮鸣音，则下列抢救措施中哪个意义最小
A.根据失水和心脏情况予以补液 B.给予糖皮质激素 C.气管插管 D.氧疗 E.给予抗生素 『正确答案』E
女，68岁，有慢性咳嗽、喘息史15年，近日感冒后症状加重，查体：神志清楚，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音减低，动脉血气分析：Pa02 55mmHg、PaCO2 45mmHg，经过治疗后病情缓解。此病人出院后，不适宜采用的治疗是 A.吸入支气管扩张剂 B.做腹式呼吸.加强膈肌运动 C.家庭氧疗
D.长期口服中等量激素 E.间断应用止咳、化痰药物 『正确答案』D
女性，20岁。反复发作性呼吸困难，胸闷、咳嗽3年，每年春季发作，可自行缓解。此次突然发作1天，症状持续不缓解。体检：双肺满布哮鸣音，心率88次/分，律齐，无杂音。 1.该患者诊断应首先考虑为 A.慢性支气管炎 B.阻塞性肺气肿 C.支气管哮喘 D.支气管扩张症 E.自发性气胸 F.心源性哮喘 『正确答案』C
2.该患者治疗可选用的药物
中高剂量ICS 低剂量ICS＋白三烯调节剂 白三烯调节剂 缓释茶碱 抗IgE治疗 低剂量ICS＋缓释茶碱 第25页
内科主治医师考试辅导 专业实践能力 A.β2受体激动剂 B.糖皮质激素 C.抗胆碱药物吸入 D.LT拮抗剂口服 E.氨茶碱 F.β2受体阻滞剂 G.吗啡
『正确答案』ABCDE
3.给予足量特布他林、吸氧等措施治疗一天，病情无好转，呼吸困难加重，唇发绀，进一步措施应采取 A.氧疗
B.静脉滴注糖皮质激素如甲泼尼龙 C.纠正水电解质失衡 D.pH＜7.20，应适量补碱 E.预防下呼吸道感染 『正确答案』ABCDE
4.应用氧疗及足量解痉平喘药和糖皮质激素治疗均无效。患者呼吸浅快，神志模糊，血气分析为：Pa02 50mmHg，PaC02 70mmHg。此时应用措施为 A.高浓度吸氧 B.地塞米松静脉注射 C.适量应用镇静剂 D.应用钙离子拮抗剂 E.气管插管人工通气 『正确答案』E
慢性阻塞性肺疾病（COPD） COPD临床表现 ·症状 》进行性加重的呼吸困难； 》慢性支气管炎的表现； 》晚期可出现呼吸衰竭。 ·体征
》视诊：桶状胸，呼吸运动减弱； 》触诊：语颤减弱或消失；
》叩诊：过清音，肺下界和肝浊音下移； 》听诊：呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远； 》晚期：缩唇呼吸，口唇发绀，右心衰体征。 例题
男，70岁。因咳嗽、咳痰30年，气短5年，近期加重前来体检。胸部X线片显示双肺透光度增加。其胸部查体最可能出现的体征是 A.叩诊过清音
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 B.呼吸音增强 C.叩诊实音 D.语颤增强 E.三凹征 『正确答案』A
不属于阻塞性肺气肿的体征是 A.桶状胸 B.触觉语颤增强 C.肺下界和肝浊音界下降
D.叩诊呈过清音、心浊音界缩小或不易叩出 E.肺泡呼吸音降低，呼气明显延长 『正确答案』B
并发症： ·自发性气胸 ·肺部急性感染 ·慢性肺源性心脏病 COPD病程分期 急性加重期（AECOPD）
呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性 稳定期 症状稳定或轻微 肺功能检查
气流受限：FEV1/FVC
不完全可逆：吸入舒张剂后FEV1/FVC＜70% 支气管舒张试验阴性
》FEV1/FVC是一项敏感指标 轻度气流受限 》FEV1占预计值%是中、重度气流受限的良好指标 严重程度分级 Ⅰ：轻度 Ⅱ：中度 特征 FEV1/FVC＜70% FEV1≥80%预计值 FEV1/FVC＜70% 50%≤FEV1＜80%预计值
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 Ⅲ：重度 FEV1/FVC＜70% 30%≤FEV1＜50%预计值 FEV1/FVC＜70% FEV1＜30%预计值 或FEV1＜50%预计值，伴慢性呼衰 Ⅳ：极重度
肺功能考点汇集： 进展期： ·通气量降低，残气量及残气量占肺总量的百分比增加 ·肺总量（TLC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低 ·一秒率（FEV1/FVC）：评价气流受限的敏感指标 ·FEV1%预计值：是评估COPD严重程度的常用指标 例题
男性，50岁，反复咳嗽、咳痰4年，近半年来发作时常伴呼吸困难。体检：双肺散在哮鸣音，肺底部有湿啰音。肺功能测定：一秒钟用力呼气容积/用力肺活量为55%，残气容积/肺总量为35%。诊断应考虑为 A.慢性单纯型支气管炎 B.慢性喘息性支气管炎 C.支气管哮喘
D.慢性支气管炎合并肺气肿 E.支气管哮喘合并肺气肿 『正确答案』B
治疗
急性加重期治疗 稳定期治疗 急性加重的处理 1.氧疗：低流量吸氧。 2.支气管扩张剂。
3.抗感染治疗：呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、脓性痰时。 4.糖皮质激素
5.祛痰剂 溴己新、盐酸氨溴索。
第28页
内科主治医师考试辅导 专业实践能力 稳定期COPD的管理
稳定期治疗： 1.戒烟； 2.药物治疗： 支气管舒张剂：
糖皮质激素：对重度和极重度（Ⅲ级和Ⅳ级）患者、反复加重患者，可长期吸入氟替卡松、布地奈德。 3.长期家庭氧疗（LTOT）：提高生活质量和生存率。 指征
氧低＋并发症 ①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症（氧低） ②PaO255～60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。 长期家庭氧疗（LTOT）是延缓肺动脉高压发生,改善极重度COPD患者预后的重要措施。 LTOT家庭长期氧疗： 用法：
用鼻导管吸氧，氧流量为1.0～2.0L/min，吸氧时间10～15h/d。 目的：
Pa02≥60mmHg和（或）Sa02≥90% 特点：长时间；低流量低浓度。 例题
慢性阻塞性肺疾病的家庭氧疗指征及方法不正确的是 A.PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症
B.PaO2＜60mmHg或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症 C.吸氧时间10～15小时/天
D.使静息状态下PaO2≥60mmHg或SaO2升至90% E.呼吸衰竭无论有无高碳酸血症吸氧浓度均可＞35%
『正确答案』E，家庭氧疗方法：长时间；低流量（1～2L/min）。
女性，63岁，经常在冬季和季节转变时咳嗽，咳痰史8年，近3年来活动时气急，近2天因受凉咳嗽，气急加重，咳黄痰，双肺散在干、湿性啰音，心率100次/分，下列哪项治疗措施是最重要的 A.持续低流量吸氧 B.使用氨茶碱等平喘药 C.选用氨溴索等祛痰药
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 D.超声雾化吸入 E.选用有效抗菌药 『正确答案』E
肺源性心脏病 病因
◆COPD最多见，其次是支气管哮喘，支气管扩张。
考点强调：
1.功能性因素尤其是缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素。 2.功能性因素可通过干预而改善。 吸氧是最重要干预措施。
慢性肺源性心脏病形成肺动脉高压的主要因素是 A.支气管感染 B.毛细血管床减少 C.缺氧肺小动脉收缩痉挛 D.肺静脉压增高 E.肺小血管炎 『正确答案』C
慢性肺心病引起肺动脉高压最主要的原因是
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 A.血液黏稠度增加 B.血容量增加
C.慢性炎症所致的肺动脉狭窄 D.高碳酸血症 E.缺氧性肺血管收缩 『正确答案』E
男，69岁。反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2周。无发热、咯血。既往吸烟30年，每日约1包。查体：T 36.8℃，BP 160/95mmHg，昏睡状，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，双肺可闻及哮鸣音和细湿啰音，心率130次/分，P2＞A2，双下肢水肿，病理征（－）。该患者肺动脉高压形成的最主要机制是
A.肺小动脉结构重塑 B.肺毛细血管静水压升高 C.原位血栓形成 D.血红蛋白浓度升高 E.缺氧、CO2潴留致血管收缩 『正确答案』E
临床表现
标志性体征：P2＞A2：肺动脉高压
X线检查
①右下肺动脉干扩张：横径或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07，或动态观察右下肺动脉干增宽
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 ＞2mm； ②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm； ③中央肺动脉扩张和外周分支纤细，形成“残根”征； ④圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或其高度≥7mm； ⑤右心室增大征。 具有上述任一条均可诊断。
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力
实验室及其他检查 心电图
电轴右偏≥＋90° 重度顺钟向转位
RV1＋SV5≥1.05mV，V1-3呈QS波 肺型P波 右束支传导阻滞 低电压
考点精化：电轴右偏，顺钟向转位，肺型P波 提示肺动脉高压的最主要的临床表现是 A.肺气肿 B.呼吸衰竭 C.P2亢进
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 D.剑突下异常搏动 E.三尖瓣区收缩期杂音 『正确答案』C
诊断慢性肺源性心脏病的主要依据是 A.慢性支气管－肺疾病病史 B.发绀、呼吸困难 C.肺动脉高压、右心室肥大 D.两肺干湿啰音 E.酸碱平衡失调 『正确答案』C
男性45岁，慢支15年，呼吸困难突然加重一天，伴右侧胸痛。查体：紫绀、桶状胸、右肺呼吸音减低，左肺散在干啰音，心浊音界缩小，剑突下可触及收缩期搏动，考虑诊断为 A.慢支、肺气肿、肺部感染
B.慢支、肺气肿、早期肺心病、右侧气胸 C.慢支、肺气肿、右侧气胸
D.慢支、肺气肿、早期肺心病、右侧胸腔积液 E.慢支、肺气肿、右侧胸腔积液 『正确答案』B
肺源性心脏病的治疗 急性加重期 原则：
两大基石：控制感染＋改善呼吸 ①积极控制感染； ②通畅呼吸道和改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留； ③控制心力衰竭。 1.控制感染：急性加重期关键性的治疗 ①痰菌培养及药敏试验选择抗生素； ②院外感染：
革兰阳性菌占多数，院内感染革兰阴性菌为主。
常用的有青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类及氨基糖苷类。 2.控制心力衰竭：
强调：在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，只有对治疗后无效的较重患者，可适当选用利尿、正性肌力药或血管扩张药。 控制心力衰竭：
①利尿药的使用：选用作用轻，小剂量的使用。应用利尿药后可出现低钾、低氯性碱中毒，导致缺氧加重，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩。 ②正性肌力药物的使用：对洋地黄类药物的耐受性很低，注意纠正缺氧，防治低钾血症。 选择原则：作用快、排泄快的洋地黄类药物，且剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2或2/3量。 第34页
内科主治医师考试辅导 专业实践能力
慢性肺心病急性加重期的治疗，不适宜 A.解痉祛痰 B.早期强心利尿 C.纠正酸碱失衡 D.控制呼吸道感染 E.持续低流量吸氧 『正确答案』B
共用题干
女，60岁。反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇水肿3年，病情加重伴畏寒发热1周入院。体检：T 38℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺闻及湿啰音，心率110次/分，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。 1.该病例最合适的诊断应为 A.慢性支气管炎 B.慢性阻塞性肺疾病 C.COPD＋肺心病 D.支气管哮喘＋肺气肿 E.支气管扩张＋肺心病 『正确答案』C
2.为明确诊断首选的检查是 A.血胆固醇和甘油三酯测定 B.痰培养及药敏试验 C.胸部X线 D.动脉血气分析 E.心电图检查 『正确答案』C
3.主要治疗措施应为 A.祛痰与止咳 B.解痉与平喘 C.低浓度持续性吸氧 D.给予利尿剂和强心剂 E.控制感染与改善功能
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 『正确答案』E
4.假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行检查是 A.动脉血气分析 B.胸腔B超 C.胸部X线 D.心电图 E.肺功能 『正确答案』C
5.假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析示：PaO2 6.7kPa（50mmHg），PaCO2 10.7kPa（80mmHg），此时首先考虑的合并症为 A.感染中毒性脑病 B.肺性脑病 C.ARDS D.脑出血 E.脑栓塞 『正确答案』B
胸腔积液
系统 二、气道疾病 单元 1.支气管哮喘* 2.慢性阻塞性肺病* 知识点名称（细目/节） 慢性肺源性心脏病 （1）结核性胸膜炎 （2）细菌性胸膜炎 三、胸膜疾病 胸腔积液 （3）恶性胸腔积液 （4）结缔组织病 （5）乳糜胸 （6）漏出液性质的胸腔积液
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 胸膜
胸水循环机制模示图
胸水循环机制 胸水循环 胸水形成机制 ◆胶体渗透压下降 ◆毛细血管壁通透性增加 ◆毛细血管内静水压增高 ◆损伤 胸水回吸收机制 ◆壁层胸膜淋巴引流障碍 ◆损伤
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 连连看
◆胶体渗透压下降 ◆毛细血管壁通透性增加 ◆毛细血管内静水压增高 ◆损伤
◆壁层胸膜淋巴引流障碍 心功能不全 肾功能不全 肝硬化
上腔静脉阻塞综合征 结核 肿瘤
肺炎（肺炎旁积液） 食管破裂 病毒感染
渗出液与漏出液的鉴别 原因 外观 透明度 比重 凝固 黏蛋白定性 蛋白质定量 续表
LDH活性 细胞计数 细胞分类 漏出液 正常血清活性范围内 常＜100×10个/L 以淋巴细胞为主 6
漏出液 非炎症所致 淡黄、浆液性 透明或微混 ＜1.018 不自凝 阴性 ＜30g/L 渗出液 炎症、肿瘤或物理化学刺激 不定、可为黄色、脓性、血性、乳糜性 多混浊 ＞1.018 自凝 阳性 ＞30g/L 渗出液 增高，为血清2.5～30倍 常＞500×10个/L 根据不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞 可找到病原菌 可找到肿瘤细胞 6细菌学检查 阴性 细胞学检查 阴性
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
病因 年龄 胸水外观 胸水pH 胸水LDH（乳酸脱氢酶） 胸水LDH/血清LDH LDH同工酶LDH2 胸水CEA（癌胚抗原）
临床表现 ◆症状 ◆体征
类肺炎性胸腔积液 细菌性感染 多呈草黄色 常＞7.30 ＜500U/L ＜3 ↓ ＜20ug/L 恶性胸腔积液 肺癌、乳腺癌和淋巴瘤 ＞45岁 血性多见 常＞7.40 ＞500U/L ＞3 ↑ ＞20ug/L
症状
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 体征
实验室和特殊检查 影像学检查 ◆X线检查 ◆超声检查
◆诊断性胸腔穿刺和胸水检查（常规、生化、病原、细胞学和活检） 诊断与鉴别诊断 步骤：
确定有无胸腔积液 渗漏鉴别
寻找胸腔积液的病因 特别注意
LDH：反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，炎症越明显。＞500U/L常提示恶性肿瘤或胸水合并细菌感染
ADA增高：
＞45u/L强烈提示结核胸膜炎
CEA：癌胚抗原，恶性早期高，比血清更显著 生化检查
目前常采用的Light标准为： ①胸水/血清蛋白＞0.5； ②胸水/血清LDH＞0.6；
③胸水LDH大于血清LDH正常高限的2/3。
如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。该标准敏感性高，特异性略差。 结核性胸膜炎 病因和发病机制
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 伴或无明显的肺内结核病灶
实验室检查特点
※胸水多呈草黄色，少数为血性胸水。 ·符合渗出液的一般表现。
·急性期有核细胞分类以多核细胞为主，以后以单核细胞为主。 ·多数情况下胸水ADA＞45U/L。 ·胸水找结核菌和胸水结核菌培养的阳性率不高。
·胸膜活检发现典型的干酪样坏死病变或抗酸染色阳性有确诊价值。 ·血中白细胞总数可增高或正常，淋巴细胞为主，ESR增快。 结核性胸膜炎治疗 1.一般治疗； 2.抗结核治疗；
3.胸穿抽液：原则是尽快抽尽液体，为防止胸膜粘连，应当积极穿刺抽液，每周2～3次。避免形成包裹和粘连。
4.糖皮质激素：大量胸水或毒性症状明显者。 下列哪项胸水化验指标对结核性胸膜炎最具诊断价值 A.胸腔积液LDH/血LDH＞0.6 B.胸腔积液CEA＜5μg/L C.李凡他试验阳性
D.胸腔积液蛋白含量＞30g/L E.胸腔积液ADA＞45U/L 『正确答案』E
类肺炎性腔积液 病因和发病机制
常由于细菌性肺炎累及胸膜所致；
也可见于肺脓肿、支气管扩张或肺癌合并感染等。 任何可引起肺部感染的细菌均可产生胸腔积液。
常见细菌：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等，多合并厌氧菌感染
病因表现：肺实质的浸润影、肺脓肿、支扩 急性起病，发热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰 有肺部炎症和积液的体征 血常规检查： WBC＋N＋核左移
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 三、实验室检查
※早期：无菌性浆液性渗出 ※典型类肺炎性胸腔积液： ※表现为脓性渗出， ※pH＜7.10， ※LDH＞1000U/L， ※中性粒细胞＞10×10/L
※胸腔积液涂片革兰染色或细菌培养可阳性。 分类 Light分类法
1：无意义的胸腔积液； 2：典型的类肺炎性胸腔积液； 3：边缘性复杂性类肺炎性胸腔积液； 4：单纯性复杂性类肺炎性胸腔积液； 5：复合性复杂性类肺炎性胸腔积液； 6：单纯性脓胸； 7：复合性脓胸。 四、治疗
（一）抗生素选择 所有类肺炎性胸腔积液患者均给予抗生素治疗。 （二）胸腔积液的处理 1.临床观察。 2.治疗性胸腔穿刺。 3.胸腔插管引流。 4.胸腔内注入纤溶药物。 5.电视辅助胸腔镜手术。 6.胸膜剥脱术。 7.开窗引流。 癌性胸水
常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。 典型表现为血性胸水、增长迅速。
胸水肿瘤标志物检查：CEA常为阳性，且可高于血清的水平。 ADA常小于40U/L。 抗炎和抗结核治疗无效。
恶性胸腔积液的瘤细胞检查及胸膜活检：确诊。 治疗 1.全身化疗 2.胸膜腔内化疗。 3.纵隔放射治疗。 4.留置胸腔导管引流。 5.化学性胸膜粘连术。
6.其他治疗 症状治疗、胸-腹腔分流术、胸膜切除术等。
7.恶性胸膜间皮瘤的治疗 手术治疗、放射治疗及化疗仅能起到有限的延长生存期或改善生存质量的姑息作用。
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力 其他类型胸腔积液 1.乳糜胸
特点：为胸水中含大量甘油三酯，淋巴细胞比例增加。 原因：创伤和淋巴瘤造成胸导管破裂。 下胸段胸导管破裂表现为左侧胸水， 上胸部胸导管破裂表现为右侧胸水。 2.心源性疾病所致胸水 是漏出液中最常见病因； 常为双侧胸水；
左心衰竭是胸水发生的主要原因。 3.结缔组织病 （1）类风湿胸膜炎 胸腔积液的特征性是： 葡萄糖＜10～30mg/dl， 高LDH＞700U/L，
pH＜7.20，且RF的效价＞1：320。
（2）狼疮性胸腔积液 SLE引发的胸腔积液对糖皮质激素很敏感。 胸腔穿刺注意事项
首次抽液不超过700ml；以后抽液量不超过1000ml/次； 过多或过快抽液可能诱发肺水肿； 肺水肿
表现：剧咳，泡沫样痰，双肺湿啰音 处理：吸氧、皮质激素、利尿剂； 胸膜反应
表现：抽液时头晕，心慌，面色苍白脉细等 处理：停止抽液、平卧、必要时肾上腺素皮下注射。
男，60岁，咳嗽，右胸痛，2个月憋气，抽烟30年，20支/日。胸片示，右肺门增大，右侧胸腔积液，拟诊断为右肺癌，胸膜转移。下列哪项检查有确诊价值 A.胸部CT B.胸水CEA C.胸水ADA D.胸水癌细胞 E.胸水LDH 『正确答案』D
女，30岁，突起高热，胸痛，咳铁锈色痰，左下肺实变征。X线胸片左下肺炎，青霉素肌注每次160万U，3次/d，5天后仍不退，且左胸饱满，呼吸音消失。下列检查哪项最重要 A.血培养 B.肺功能测定 C.多次痰培养 D.X线胸片及胸部B超 E.纤维支气管镜检查 『正确答案』D
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内科主治医师考试辅导 专业实践能力
男，50岁，左侧胸痛1个月。有吸烟史20年。胸片示左侧胸腔积液伴左肺门阴影增大。胸腔积脓。检查：血性，比重1.020，蛋白30g/L，白细胞0.8×10/L，多核0.72，单核0.28，最可能的诊断是 A.结核性胸膜炎 B.淋巴瘤合并胸腔积液 C.肺癌合并胸腔积液 D.病毒性肺炎合并胸腔积液 E.肺炎合并反应性胸腔积液 『正确答案』C
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