梅尼埃病的外科治疗

梅尼埃病的外科治疗

梅尼埃病（Meniere disease, MD）是耳鼻喉科常见的耳源性眩晕疾病之一。目前具体病因不详，以膜迷路积水为主要病理特征，临床表现为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和（或）耳闷胀感。

MD治疗包括内科治疗和外科治疗两部分，通过全身用药及鼓室内给药治疗能够缓解大约90%-95%MD患者的眩晕症状，其余5%-10%的MD患者可能需要进行外科干预才能控制症状。今天，我们就来说说MD的外科治疗方法。1927年，法国医师Portmann首次成功对一例严重眩晕的MD患者实施了内淋巴囊减压术，术后患者的眩晕得到了彻底控制，开创了外科治疗眩晕的先河，此后，随着临床医师的不断探索和研究，MD的外科治疗方法越来越丰富。MD的手术治疗包括功能保留性手术和破坏性手术，是否选择手术治疗及选择哪种手术方式取决于临床症状的严重程度及临床分期。

一、功能保留性手术

1.内淋巴囊手术（Endolymphatic sac surgery，ESS）：目前学界最常用的外科技术，包括包括内淋巴囊减压术、内淋巴囊切开或内淋巴分流术、内淋巴囊修正术、内淋巴囊切开术＋皮质类固醇注入术等。手术旨在减轻内淋巴压力，很多学者报告能显著改善MD患者生活质量，眩晕控制率可达60％～90％，对听力和前庭功能多无损伤。适应证：三期及部分眩晕症状严重、有强烈手术意愿的二期MD患者。晚期MD患者常发生内淋巴囊萎缩和内淋巴管闭塞，因此，四期MD患者不建议进行此手术。

2. 内淋巴管阻塞术（ Endolymphatic duct blockage，EDB）： 是治疗MD 的一种新型非破坏性手术，术中内淋巴囊完全减压后，暴露内淋巴管，用钛夹将其结扎，阻

断内淋巴液与内淋巴囊之间流动，使内淋巴产生和吸收再次平衡。然而，此手术与内淋巴囊减压术相比，技术上更具挑战性，术中脑脊液漏的风险较高。

3. 镫骨肌腱和鼓膜张肌肌腱切断术（Tenotomy of the tendons of the stapedius and the tensor tympani muscles）：通过切断中耳肌肉的肌腱，以影响听骨链与外淋巴间的压力，对MD患者的前庭和听力症状产生积极影响。此手术操作简单，损伤小，部分研究报道效果良好，是MD患者功能保留性手术的可供选择术式之一。需要指出这种新型术式的确切病理机制尚不明确。

4. 鼓膜置管术（ Tympanostomy tube ）：有学者认为MD与咽鼓管功能障碍有关，中耳压力变化可能导致内耳压力变化。 目前，一系列临床研究证实了手术的合理性，能改善前庭症状，对患者听力无明显影响。但有批评者认为鼓膜置管术是无用的，因为并非所有 MD 患者都患有咽鼓管功能障碍，部分患者术后症状没有得到改善。Park 等研究鼓膜置管术对前庭功能的影响，仅仅选择有咽鼓管功能障碍的MD患者，术后68.2％患者症状改善。因此，建议选择咽鼓管功能障碍伴病理性中耳压力的患者进行鼓膜置管术。

5. 鼓索神经切断术（ Chorda tympanectomy ）： 1954 年，Rosen 采用鼓索神经切断术来治疗MD，此后国内外时常有关于此术式的报道。该手术不破坏耳蜗及前庭功能，操作较为简单，术后眩晕控制效果良好。目前确切机制尚不清楚，可能与切断鼓索神经中的副交感神经纤维改善内耳微循环有关；也可能是鼓索神经的传入神经进入脑干面神经神经元，与前庭神经核发生着结构与功能的联系。 因此，改变鼓索神经的传入状态可以对前庭神经核的活动产生影响。

二、部分破坏性手术

1.半规管阻塞术（Endolymphatic duct blockage，EDB）：该术式最早于1990年由Parnes等报道，用于治疗顽固BPPV，之后有学者开始应用其来治疗MD，能有效控制眩晕发作，部分患者的听力和前庭功能可能受到损伤。推测治疗机理：在半规管骨管开窗，用肌肉、筋膜等填塞并阻断膜半规管内淋巴流动，由于壶腹嵴将一侧天然“阻隔”，再加之阻塞半规管后另外一侧也被阻隔，彻底阻断了内淋巴液流动，同时基本保留椭圆囊、球囊和耳蜗功能，消除壶腹嵴受刺激后偏位移动所致的旋转性眩晕。手术适应证为四期单侧MD患者；对于部分三期患者、内淋巴囊手术无效、言语识别率小于50％且强烈要求手术者也可以行该手术治疗。

2.前庭神经切断术（Vestibular neurotomy，VN）： 1908 年，Frazier 首次通过后颅凹入路切断位听神经治疗MD所致的眩晕。 通过切断前庭神经消除紊乱的前庭冲动传入，经过前庭中枢代偿，缓解症状。手术完全破坏患侧前庭功能，对听力可能会产生影响。手术适应证为非手术治疗及其他手术无效的四期单侧MD患者。

三、破坏性手术

迷路切除术（Labyrinthectomy） ：完全清除患 侧所有前庭外周感觉器的感受上皮及支配该感受器的外周神经纤维，从而消除从病变侧的前庭外周向 脑干传入的神经冲动信号，治疗眩晕。 手术适应证：无实用听力、多种治疗方法无效的四期单侧 MD 患者。 迷路切除术、前庭神经切断术及两种术式结合比较，在眩晕控制方面相似，但前庭神经切断术患者术后不稳定感要轻微些。 迷路切除术是 MD 所有治疗方法中最具破坏性的，目前已经很少使用，手术完全破坏患耳的前庭和耳蜗功能，将来也不能行前庭及耳蜗植入，在临床上慎用。

目前，大多数MD患者是以非手术治疗为主，但对于药物和其他非手术治疗无效，眩

晕症状严重且频繁发作，严重影响生活质量的一些 MD患者，外科手术通常是最后的也是唯一的选择。上述介绍了很多种手术方式，每种手术方式都有各自的优点和缺点，合理选择治疗方案需要注意：

1.实行分期阶梯治疗方案：目前国内外对MD治疗基本实行分期分级的方案：一般分期早病情较轻，以非手术治疗为主，若需要手术治疗优先采用功能保留性术式；分期晚病情严重的可选用破坏性手术。 一期治疗：患者教育，改善生活方式，药物治疗； 二期治疗：一期治疗＋低压脉冲治疗或内淋巴囊手术；三期治疗：二期治疗＋半规管阻塞术或前庭康复训练等；四期治疗：三期治疗＋前庭神经切断、迷路切除术、庆大霉素鼓室注射等。

2.综合分析影响术式选择的因素：术前应评估每种术式的获益及可能的风险，并与患者进行充分的沟通。影响术式选择的因素包括术前眩晕的严重程 度、残余听力水平、单侧／双侧MD、颞骨 CT 情况、患者 对听力及生活质量的需求、是否合并其它眩晕疾病、患者的年龄及全身状况，是否伴有焦虑抑郁、睡眠障碍等。功能保留性术式与破坏性手术的选择主要取决于残余听力及眩晕对每个患者生活质量影响的程度。在可以选择的情况下，推荐功能保留术式， 特别是内淋巴囊手术为一种安全有效的方法，并发症很少。