施工记录范本

隐 蔽 工 程 检 查 记 录

表D1-1-1 编号： 工程名称 现我方已完成 基础 （层） 1-15/A-M （桩号） -0.55 （高程） _ （部位）的（ 土方 ）工程，经我方检验，符合设计、规范要求，特申请进行隐蔽验收。 高都路和港城路一标段路灯和绿化工程 隐蔽日期 年 月 日 依据：施工图纸（施工图纸编号 ）、 设计变更/洽商（编号 / ）和有关规定、规程。 材质：主要材料 / 规格/型号 / 隐检内容： 1、 基础基底标高为-0.55m，槽底土质为杂填土、中风化粉砂岩层，水位与地质勘察报告相符。 2、 基槽土层已挖至持力层-0.55，基底清理到位，浮土、松土清到持力层，无杂物。 3、 基地轮毂尺寸。 特殊工艺： 申报人： 审核意见： □同意隐蔽 □修改后自行隐蔽 □不同意，修改后重新报验 质量问题； 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 施工单位 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

隐 蔽 工 程 检 查 记 录

表D1-1-1 编号： 工程名称 现我方已完成 基础 （层） 1-15/A-M （轴线或房间） -0.55 （高程） _ 板 （部位）的（ 钢筋）工程，经我方检验，符合设计、规范要求，特申请进行隐蔽验收。 隐蔽日期 年 月 日 依据：施工图纸（施工图纸编号 结施01、02 ）、 设计变更/洽商（编号 / ）和有关规定、规程。 材质：主要材料 钢筋 规格/型号 HPB235Φ8, Φ10，HRB335Φ14、Φ16，HRB400Φ18、Φ20 隐检内容： 1、 钢筋有质量证明书，复检合格，复检报告编号20123466。钢筋均无锈蚀、无污染，已清理干净。 2、 钢筋绑扎牢固，无漏扣现象，感观质量符合规范要求。 3、 焊接以50%相互错开，焊接接头经抽样复检合格。复检报告7777665. 特殊工艺： 申报人： 审核意见： □同意隐蔽 □修改后自行隐蔽 □不同意，修改后重新报验 质量问题； 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 施工单位 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

设备基础隐蔽工程检查记录

表D1-1-2 编号： 工程名称 设备名称 二 次 浇 灌 前 状 况 简图或说明： 基础表面处理 地脚螺栓埋设位置及尺寸 验收日期 施工图编号

垫铁设置情况 审核意见： □同意隐蔽 □修改后自行隐蔽 □不同意，修改后重新报验 质量问题； 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 施工单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

电气接地装置隐蔽工程检查记录

表D1-1-3 编号： 工程名称 天气情况 组数 设计要求 Ω 验收日期 接地类别 施工图编号 绘制比例要适当，注明各组别编号及有关尺寸。 接 地 装 置 示 意 图 沟槽尺寸 接地极规格（mm） 接地母线规格 防腐处理 审核意见： 土质情况 打进深度（mm） 焊接情况 接地电阻（取最大值） □同意隐蔽 □修改后自行隐蔽 □不同意，修改后重新报验 质量问题； 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 施工单位 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

避雷装置隐蔽工程检查记录

表D1-1-4 编号： 工程名称 天气情况 接闪器 部位（编号） 材质规格 结构型式 外观检查 均压带（环） 部位 材质规格 长度 敷设方法 引下线 部位 材质规格 长度 连接情况 基础接地 部位 简图或说明： 材质规格 长度 敷设方法 外观检查 连接情况 防腐处理 断接卡高度（m） 接地体序号 防腐处理 外观检查 连接情况 防腐处理 连接情况 防腐处理 验收日期 施工图编号

审核意见： □同意隐蔽 □修改后自行隐蔽 □不同意，修改后重新报验 质量问题： 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 施工单位 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

幕墙及金属门窗避雷装置隐蔽工程检查记录

表D1-1-5 编号： 工程名称 天气情况 部位（编号） 材质规格 敷设方法 简图或说明： 验收日期 施工图编号 连接情况 防腐处理

审核意见： □同意隐蔽 □修改后自行隐蔽 □不同意，修改后重新报验 质量问题； 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 施工单位 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

电气等电位联结隐蔽工程检查记录

表D1-1-6 编号： 工程名称 等电位类别 隐蔽内容（图示或文字说明）： 验收日期 施工图编号

接地连接线规格 连接方式 审核意见： 长度 防腐处理 连接情况 □同意隐蔽 □修改后自行隐蔽 □不同意，修改后重新报验 质量问题； 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 施工单位 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

预 检 工 程 检 查 记 录

表D1-2 编号： 工程名称 预检项目 预检部位 预检内容： 依据： 施工图纸（施工图纸编号 ）、 设计变更/洽商（编号 ）和有关规范、规程。 材质： 主要材料和设备 规格/型号 特殊工艺： 检查意见： □合格 □不合格 质量问题： 检查日期 预检楼层 高 程 年 月 日 施工单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

施 工 通 用 记 录

表D1-3 编号： 工程名称 施工内容： 施工依据与材料： 审核意见： 质量问题： 施工单位 参加 人员 签字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 日 期 年 月 日 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

中 间 检 查 交 接 记 录

表D1-4 编号：

工程名称 交接部位 交验日期 年 月 日 交 接 简 要 说 明 遗 留 问 题 签 字 栏 交接单位 接受单位 见证单位 本表由交接单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

地 基 处 理 记 录

表D2-1 编号： 工程名称 处理方式： 施工单位 处理部位（或简图）： 处理前状态：（原土标高、处理深度等） 处理过程简述： 记录日期： 年 月 日 处理结果： 技术负责人 质 检 员 施 工 员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

地 基 钎 探 记 录

表 D2-2 编号： 工程名称 套锤重 顺 序 号 cm 0~30 技术负责人 附：附钎探点布置图

本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

cm 31~60 cm 61~90 自由落距 各步锤数 cm 91~120 cm 121~150 钎探负责人 备注 钎径 顺 序 号 cm 0~30 cm 31~60 cm 61~90 钎探记录人 施工单位 钎探日期 各步锤数 cm 91~120 cm 121~150 备注 年 月 日

桩 基 施 工 记 录

表D2-3-1 编号： 工程名称 桩基类型 设计桩径 钻机类型 开钻时间 笼长 钢筋笼简述 下笼时间 钻台标高 孔深计算 终孔深度 设计标号 混凝土简述 理论浇筑量 施工问题记录： 实际浇筑量 充盈系数 沉渣厚度 水泥用量 坍落度 箍 筋 浇筑前孔深 实际桩长 孔位编号 设计桩长 护壁方式 施工单位 终孔时间 主 筋 轴线位置 桩顶标高 泥浆比重 负责人 记录日期 质检员 记录员 年 月 日 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

钻孔灌注桩后注浆施工记录

表D2-3-2 编号： 工程名称 施工单位 注浆管安设 深度（m） 侧1 侧2 底A 底B 侧1 侧2 底A 底B 侧1 侧2 底A 底B 侧1 侧2 底A 底B 侧1 侧2 底A 底B 侧1 侧2 底A 底B 浆液 水灰比 冲破 压力水泥强度等级 设计注浆量 正常 压力终止 压力 T/桩 水泥用量（t） 单管 合计 备注 序号 桩号 施工日期 （MPa） （MPa） （MPa） 注浆量 施工员： 质检员： 监理工程师： 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

钻 孔 灌 注 桩 施 工 汇 总 表

表D2-3-3 编号： 工程名称 施工单位 空孔（m） 设计 监理单位 混凝土方量（m2） 理论 实际 后注浆 水泥用量 （T/桩） 序号 设计 桩顶 桩深（m） 桩长（m） 施工 钻机桩号 桩径 标高日期 号 （mm） （mm） 设计 实际 设计 实际 孔底 吊筋 笼顶标混凝土沉渣长度高（m） 强度 （m） 实际 （mm） 验收结论： 充盈 系数 备 注 施工 单位 检查 结果 检查结果： 监理 单位 验收 结果 施工员： 质检员： 技术负责人： 监理工程师： 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

钻孔灌桩终孔验收记录

表D2-3-4 编号： 工程名称 施工单位 设计桩径 （mm） 设计桩长 （mm） 桩 号 班组长 设计孔深（m） 钻机号 实际孔深（m） 进入持力层深度（m） 持力层名称 设计 地面标高 开孔日期 质量验收规范的规定 ①当D＜1000时，D/6且≧100；D/4且≧150； ②当D＞1000时，100+0.01H；150+0.01H ①砂、土地层+300； ②嵌岩桩满足设计要求 ＜1% ±50 1.15~1.20 终孔日期 实际 嵌岩深度 m

强风化 中风化 孔底沉渣 微风化 检验评定记录 监理验收记录 主控项目 桩位偏差（mm） 孔深（mm） 垂直度（%） 桩径（mm） 一般项目 泥浆比重 泥浆面高出地下水标高（m） 0.5~1.0 施工单位检查 评定结果 项目专业质检员 年 月 日 监理（建设）验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责） 年 月 日 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

人 工 挖 孔 桩 隐 蔽 工 程 记 录

表D2-3-5 编号：

工程名称 序号 桩 号 桩径d（m） 护壁 情况 检查结果： 施工单位检查结果 施工员： 质检员： 技术负责人： 持力层 土层 垂 直 度 施工单位 扩展尺寸 扩高（h） 扩径（D） （mm） （mm） 矢高 （m） 成孔深度（m） 监理 单位 验收 结果 钢筋笼 长度 （m） 验收结论： 监理单位 砼桩长 浇灌 砼标号 时间 规格 L（m） 隐蔽内容及施工质量情况说明和附图 监理工程理师： 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

振动（锤击）沉管灌注桩施工记录

表D2-3-6 编号： 工程名称 设计桩长 桩机型号 施工 日期 桩号 检查结果： 施工单位检查结果 沉管 深度（m） 设计桩径 桩锤重量 灌注起讫 时 间 拔管起讫 时 间 施工单位 拔管起讫 时 间 钢筋笼长 场地标高 监理单位 桩身砼标号 设计标高 振动沉管时间 （沉管锤击数量） 验收结论： 砼灌注量 （m3） 桩尖砼标号 桩坍落度 砼充盈 系 数 序号 最后两个两分钟贯入度 （最后2阵十击贯入度） cm cm 备注 施工员： 质检员： 技术负责人： 监理 单位 验收 结果 监理工程师： 本表由施工单位填写，、建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

夯 扩 桩 施 工 记 录

表D2-3-7 编号： 工程名称 施工日期 室内 桩号 施工 桩号 施工单位 第一次夯扩/第三次夯扩 入土 深度（m） 锤击 总数（击） 最后十击贯入（m） 最后十击平均投料落距（m） （m） 拔管（m） 沉管（m） 锤击（击） 投料（m） 监理单位 第二次夯扩/第四次夯扩 拔管（m） 验收结论： 沉管（m） 锤击（击） 成桩时间（h） 记录员 充盈系数 备注 检查结果： 施工 单位 检查 结果 施工员： 质检员： 技术负责人： 监理 单位 验收 结果 监理工程师： 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

长螺旋成孔压灌桩施工记录

表D2-3-8 编号： 工程名称 监理单位 设计桩径 序号 施工日期 桩号 实际 实际 孔深 桩长 （m） （m） 设计桩深 设计桩长 钻孔 时间 施工单位 泵送 时间 桩顶标高 混凝土强度 混凝土灌注量（m2） 钢筋 笼长（m） 空孔 高度（m） 备 注 施工单位 检查评定结果 项目专业质检员 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

静压混凝土预制桩、钢桩施工记录（一）

表D2-3-9 编号： 工程名称 桩基分包单位 桩机型号 静压桩 起止时间 施工单位 桩基施工负责人 压力计算公式 接桩节长（m）及压力表读数（MPa）记录 一节 二节 三节 四节 五节 序 号 施工 日期 桩位 编号 桩端 持力层 开始 结束 节长 读数 节长 读数 节长 读数 节长 读数 节长 读数 施工员： 质检员： 监理工程师： 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

静压混凝土预制桩、钢桩施工记录（二）

表D2-3-9续表 编号： 工程名称 桩基分包单位 桩机型号 施工单位 桩基施工负责人 压力计算公式 接 桩 施 工 检 查 记 录 桩顶焊 接 接 桩 硫磺胶泥接桩 垂直度终压 送桩桩顶序 施工偏差荷载值深度质量上下节焊缝 焊缝 焊缝 电焊后 胶泥 浇筑后号 标高焊缝 焊缝 节点 （%） （KN） （m） 状况 端部 咬边 加强层加强层停歇 灌注 有无 停歇 （m） 外观 探伤 弯曲 错口深度高度 宽度 时间时间灌满 时间质量 检验 矢高 （mm）（ mm）（ mm）（ mm） （min） （min） （min） 施工员： 质检员： 监理工程师： 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

锤击混凝土预制桩、钢桩施工记录（一）

表D2-3-10 编号： 工程名称 桩基分包单位 桩机型号 桩顶状况 桩顶施工标高 （m） 桩端持力层 施工单位 桩基施工负责人 桩品种规格 最后三阵贯入度（m） 落距 一 （m） 二 垂直度（倾斜度）偏差（%） 备注 三 设计 实测 桩高出桩尖送桩 序施工 自然 入土桩号 深度 号 日期 地面 深度（m） （m） （m） 施工员： 质检员： 监理工程师： 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

锤击混凝土预制桩、钢桩施工记录（二）

表D2-3-10续表 编号： 工程名称 桩基分包单位 桩机型号 施工单位 桩基施工负责人 桩品种规格 接 桩 施 工 检 查 记 录 序 号 焊 接 接 桩 桩号 硫磺胶泥接桩 备注 上下节 焊缝 焊缝 焊缝 电焊后 胶泥 浇筑后焊缝 焊缝 节点 端部 咬边 加强层 加强层 停歇 灌注 有无 停歇 外观 探伤 弯曲 错口 深度 高度 宽度 时间时间灌满 时间质量 检验 矢高 （mm） （mm） （mm） （mm） （min） （min） （min） 施工员： 质检员： 监理工程师： 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

混 凝 土 施 工 记 录

表D2-4 编号： 工程名称 浇筑部位及 结构名称 水泥品种及 标号 混凝土 强度等级 拌合方法 养护情况 施工单位 混凝土数量（m³） 当班完成量（m³） 气温 捣固方法 施工日期 拆模日期 年 月 日 年 月 日 混凝土配合比（混凝土配合比设计报告单编号） 外加剂名称及数量 材 料 水泥 砂 石 水 每盘数量 每立方米数量 外掺混合材料名称及用料 试块数量、编号及试验结果 试 压 结 果（MPa） 试 块 留置组数 试压报告编号 龄期 同条件养护 （拆模） 同条件养护 （结构实体检验） 标准养护 备注： 技术负责人 试验员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

混凝土坍落度测量记录

表D2-5 编号：

工程名称 序号 浇筑部位 强度等级 施工日期 混凝土数量（m³） 施工单位 测量时间 结论 要求坍落度（mm） 实测坍落度（mm） 允许偏差（mm） 技术负责人 施工员 测量人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

混 凝 土 养 护 测 温 记 录

表 D2-6 编号：

工程名称 部 位 测温时间 月 日 时 技术负责人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

大气温度 （℃） 养护方法 各测孔温度（℃） 1# 2# 3# 4# 5# 6# 7# 施工员 8# 9# 10# 11# 12# 施工单位 测温方式 平均温度（℃） 间隔时间 （h） 测温员 成熟度 本次 累计

混 凝 土 配 合 比 申 请 单

表 D2-7 编号： 工程名称 委托单位 试验委托人 要求坍落度、 扩展度 搅拌方法 水泥品种及 强度等级 砂产地及种类 石子产地及种类 外加剂名称 掺合料名称 申请日期 年 月 日 浇捣方法 厂别牌号 最大粒径 使用日期 施工单位 委托编号 设计强度等级 其他技术要求 养护方法 试验编号 试验编号 试验编号 试验编号 试验编号 联系电话 年 月 日 混 凝 土 配 合 比 通 知 单 配合比编号 强度等级 水胶比 试配编号 水灰比 配 合 比 水泥 水 砂 石 外加剂 掺合料 报告日期 砂率 年 月 日 材料 名称 项目 每m3用量（kg） 每盘用量（kg） 说明：本配合比使用材料均为干材料，施工单位应根据材料含水情况随时调整 负责人 审 核 计 算 试 验 本表由试验单位、施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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砂 浆 配 合 比 申 请 单

表 D2-8 编号：

工程名称 施工单位 委托单位 砂浆种类 水泥品种 水泥进场日期 砂 产 地 掺合料种类 申请日期 年 月 日 粗细级别 试验委托人 委托编号 强度等级 厂 别 试验编号 外加剂种类 要求使用日期 试验编号 年 月 日 砂 浆 配 合 比 通 知 单 配合比编号 强度等级 试配编号 报告日期 配合比 材料名称 水泥 每m3用量（kg） 比例 砂 白灰膏 掺合料 外加剂 年 月 日 注：砂浆稠度为70～100mm，白灰膏稠度为120mm 负责人 审核 计算 试验 本表由试验单位、施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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混 凝 土 开 盘 鉴 定

表 D2-9 编号：

水泥 砂 石 水 要求坍落度 试配单位 砂率 外加剂 掺合料 工程名称及部位 搅拌设备 施工单位 强度等级 配合比编号 水灰比 材料名称 每m3用料（kg/m3） 调整后每盘用料 （kg） 砂含水率：5.4% 石含水率：0.2% 混凝土拌合物 混凝土试块抗压强度 fcu,28 （MPa） 鉴定项目 鉴 定 结 果 坍落度 设计 实测 鉴定意见 备注： 保水性 原材料与申请单 是否相符 监理（建设）单位 混凝土试配单位 施工单位技术负责人 鉴定日期 年 月 日 本表由试验单位、施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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预 应 力 筋 张 拉 记 录（一）

表D2-10-1 编号： 工程名称 施工部位 预应力筋规格及抗拉强度 预应力张拉程序： 施工单位 张拉日期 年 月 日 预应力类型 平面示意图： 设计控制应力 千斤顶编号 实际张拉力 压力表读数 千斤顶编号 压力表读数 张拉时混凝土实际强度 混凝土设计强度 预应力筋计算伸长值： 预应力筋伸长值范围： 技术负责人 质检员 记录人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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预 应 力 筋 张 拉 记 录（二）

表 D2-10-2 编号：

工程名称 施工部位 施工单位 张拉日期 年 月 日 夹片式锚具预应力筋张拉伸长实测值（cm） 张拉顺序编号 计算值 原长L1 技术负责人 一端张拉 实长L2 ‘另一端张拉 总伸长 伸长△L 原长L1 实长L2 伸长△L 质检员 记录人 ‘‘备注 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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有粘结预应力结构灌浆记录

表 D2-11 编号： 工程名称 施工部位 灌浆配合比 水泥强度等级 灌浆点简图与编号： 进场日期 施工单位 灌浆日期 灌浆要求压力值 年 月 日 复试报告编号 年 月 日 灌浆点编号 备注 灌浆压力值（MPa） 灌浆量（L） 灌浆点编号 灌浆压力值（MPa） 灌浆量（L） 技术负责人 质检员 记录人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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建筑烟（风）道检查记录

表 D2-12 编号： 工程名称 施工部位 检查部位及检查结果 主烟（风）道 检查部位 烟道 技术负责人 风道 烟道 质检员 风道 记录人 副烟（风）道 检查人 检查日期 年 月 日 复检人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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混 凝 土 拆 模 申 请 表

表 D2-13 编号： 工程名称 申请拆模 部位 混凝土 强度等级 混凝土浇筑 完成时间 申请 拆模日期 年 月 日 年 月 日 构件类型 （注：在所选择构件类型的□内打“√”） □墙 □柱 板： □跨度≤2m □2m＜跨度≤8m □跨度＞8m 梁： □跨度≤8m □跨度＞8m □悬臂结构 拆模时混凝土强度要求 龄期 （d） 同条件混凝土 抗压强度 （MPa） 达到设计 强度等级 （%） 强度报告 编号 应达到设计强度的 % （或 MPa） 审批意见： 批准拆模日期： 施工单位 专业技术负责人 专职质检员 申请人 1、本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

2、拆模时混凝土强度规定：当设计有要求时，应按设计要求；当设计无要求时，应按现行规范要求。 3、如结构型式复杂（结构跨度变化较大）或平面不规则，应附拆模平面示意图。

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构 件 吊 装 记 录

表 D2-14 编号：

工程名称 使用部位 吊装日期 安装检查 序号 构件名称 及编号 安装位置 搁置与搭接 尺寸 接头（点） 处理 备注 固定方法 标高检查 结论： 施工单位 专业技术负责人 专职质检员 记录人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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设 备 安 装 记 录

表 D2-15 编号： 工程名称 设备名称 序号 系统名称 规格型号 安装内容及其标准要求 图号 （轴线） 记录日期 安装质量 图示 说明 验收 结论 监理（建设）单位 参 加 人 员 签 字 施 工 单 位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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电梯承重梁、起重吊环埋设隐蔽工程检查记录

表D2-16 编号： 工程名称 检查部位 施工日期 年 月 日 隐检项目 填写日期 天气情况 年 月 日 气温 ℃ 隐检内容及示意图： 承重梁规格 埋设长度 焊接情况 数量 过墙中心 防腐措施 kg 年 月 日 质检员 施工员 承重墙内型 梁垫规格 梁端封固 起重吊环材料规格 吊环与钢筋锚固尺寸 厚度 起重吊环设计荷载 混凝土承重梁位置规格 圆钢吊环荷载 检 复 查 查 意 意 见见 ²38²

监理（建设）单位 年 月 日 安装单位 参 技术负责人 加 人 员签字 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

电梯钢丝绳头灌注隐蔽工程检查记录

表D2-17 编号： 工程名称 操作场地 操作日期 用火手续 钢绳用途 隐检内容及示意图： 年 月 日 看火人 钢绳规格 隐检项目 填写日期 天气情况 操作人 钢套数 气温 年 月 日 ℃ 检 查 年 月 日 安装单位 复 查 意 意 年 月 日 质检员 施工员 见见 参 监理（建设）单位 技术负责人 加 人 员签字 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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自动扶梯、自动人行道安装调试记录

表D2-18 编号： 工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检测项目 机房宽度 机房深度 支承宽度 支承长度 中间支承强度 支承水平间距 扶梯提升高度 支承预埋铁件尺寸 提升设备搬运的连接附件 施工单位 设计要求 检测数据 偏差数值 检查意见： 检查人员 签 字 检查日期 监理（建设）单位 设计单位 项目负责人 安装单位 测量人员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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电力驱动电梯整机安装检查记录（一）

表D2-19-1 编号： 分部（子分部）工程 电梯编号 序号 1 2 3 检 查 项 目 每层层门必须能够用三角钥匙开启 当一层门或轿门（在多扇门中任何一扇门）被非正常打开时，电梯严禁启动或继续运行 限速器与安全钳电气开关在联动试验中必须动作可靠，且应使驱动主机立即制动 瞬时式安全钳，轿厢载有平均分部的额定载荷；渐进型安全钳，轿厢应载有平均分布125%的额定载荷。短接限速器和安全钳电气开关，以检修速度下行时人为地让限速器机械动作时，安全钳应可靠地动作，轿厢必须可靠制动，且轿底倾斜度不超过5% 检查日期 检查情况 4 5 电梯在行程上部范围空载上行及行程下部范围载有125%额定载荷下行，分别停层3次以上，轿厢必须可靠制停（空载上行工况应平层）。轿厢载有125%额定载荷以正常速度下行时，切断电动机与制动器供电，电梯必须可靠制动 当对重完全压在缓冲器上，且驱动主机按轿厢上行方向连续运转时空载轿厢严禁向上提升 电梯平衡系数应为40%~50% 轿厢分别以空载、额定载荷工况下，按产品设计规定，每天不少于8小时，各起、制动运行1000次，液压电梯空载和额定载荷各运行4h，电梯应运行平稳，制动可靠，连续运行无故障，液压电梯的液压系统工作应正常 6 7 8 9 当电源为额定频率和额定电压、轿厢载有50%额定载荷时，向下运行至行程中段（除去加速减速段）时的速度，不应大于额定速度的105%，且不应小于额定速度的92% 耗能型缓冲器进行复位试验，复位时间不大于120秒轿厢 轿门带动层门开、关运行，门扇与门扇、门扇与门套、门扇与门楣、门扇与门口处轿壁、门扇下端与地坎应无刮碰现象 10 11 观 12 感 检 门扇与门扇、门扇与门套、门扇与门楣、门扇与门口处轿壁、门扇下端与地坎之间各自的间隙在整个长度上基本一致 对机房、导轨支架、底坑、轿顶、轿内、轿门、层门及门地坎等部位应清理干净 总包单位（章） 分包单位（章） 查 13 质量检查员： 施工技术员： 年 月 日 质量检查员： 年 月 日 年 月 日 施工班（组）长： 年 月 日 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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电力驱动电梯整机安装检查记录（二）

表D2-19-2 编号： 分部（子分部）工程 电梯编号 序号 1 2 3 4 检 查 项 目 断相、错相保护装置或功能应使电梯不发生危险 动力电路、控制电路、安全电路必须有与负载匹配的短路保护装置 动力电路必须有过载保护装置 限速器上的轿厢（对重）下行标志必须与轿厢（对重）的实际下行方向相符 检查日期 检查情况 安 5 6 7 8 9 限速器铭牌上的额定速度、动作速度必须与被检查电梯相符 安全钳必须与其型式试验证书相符 缓冲器必须与其型式试验证书相符 门锁装置必须与其型式试验证书相符 上、下极限开关必须是安全触点，在端站位置进行动作试验时必须动作正常 上、下极限开关在轿厢或对重接触缓冲器前必须动作，且缓冲器完全压缩时，保持动作状态 轿顶、机房、滑轮间、底坑停止装置的动作必须正常 限速器绳张紧开关必须动作可靠 全 保 护 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 序号 1 2 质量检查员： 安 液压缓冲器复位开关必须动作可靠 补偿器张紧开关必须动作可靠 额定速度大于3.5m时，补偿器绳轮防跳开关必须动作可靠 轿厢安全窗开关必须动作可靠 安全门、底坑门、检修活板门的开关必须动作可靠 对可拆卸式紧急操纵装置所需要的安全开关必须动作可靠 当悬挂钢丝绳（链条）为两根时，防松动安全开关必须动作可靠 平层准确度 允许偏差（mm） ±15mm 总包单位（章） ±30mm 实 测 值（mm） 全 开 关本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

速度 m/s 分包单位（章） 施工技术员： 年 月 日 质量检查员： 年 月 日 年 月 日 施工班（组）长： 年 月 日 ²42²

扶 梯

自动 整机安装检查记录（一）

人行道

检 查 项 目 无控制电压 必 须 自 动 停 止 电路接地的故障 过载 控制装置在超速和运行方向非操纵逆转下动作 附加制动器动作 直接驱动梯级、踏板或胶带的部件断裂或过分伸长 开关断开的 动作必须通 过安全触点 或安全电路 来完成 驱动装置与转向装置之间的距离缩短 梯级、踏板或胶带进入梳齿板处有异物夹住，且产生损坏梯级、踏板或胶带支撑结构 无中间出口的连续安装的多台自动扶梯、自动人行道中的一台停止运行 扶手带入口保护装置动作 梯级或踏板下陷 梯级、踏板、胶带的楞齿及梳齿板应完整、光滑 在自动扶梯、自动人行道入口处应设置使用须知的标准 内、外盖板、围裙板、扶手支架、扶手导轨、护壁板接缝应平整。接缝处的凸台不应大于0.5mm 梳齿板梳齿与踏板面齿槽的啮含深度不应小于6mm 梳齿板梳齿与踏板面齿槽的间隙不应大于4mm 围裙板与梯级、踏板或胶带的水平间隙不应大于4mm，两边间隙之和不大于7mm，踏板表面与围裙板下端垂直间隙不应大于4mm 踏板或胶带摆动时的侧边与围裙板垂直投影之间不得产生间隙 踏板面的相邻梯级或踏板之间的间隙不应大于6mm 自动人行道过渡曲线区段，踏板的前缘和相邻踏板的后缘啮合，其间隙不应大于8mm 护壁板之间的空隙不应大于4mm，间隙的上下偏差不大于2mm 主电源开关不应切断电源插座、检修和维护所必须的照明电源 线槽或导管内导线总截面积不大于线槽净截面积的60% 电管、软管及PVC管的固定间距不大于1米 端头固定间距不大于0.1米 接地总线必须采用黄绿相间绝缘导线，且截面积应与主电源线截面积一致 接地支线必须采用黄绿相间绝缘导线 电源线相序应标色清楚及正确 总包单位（章） 分包单位（章） 施工技术员： 年 月 日 质量检查员： 年 月 日 施工班（组）长： 年 月 日 检查情况 检查日期 D2-20-1 编号： 分部（子分部）工程 自动扶梯人行道编号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 质量检查员： 年 月 日 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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扶 梯

自动 整机安装检查记录（二）

人行道

相 对 运 动 速 度 的 检 测 检查日期 D2-20-2 编号： 分部（子分部）工程 自动扶梯人行道编号 序号 1 2 3 4 检 查 项 目 梯级运行速度与额定速度的偏差 踏板或胶带运行速度与额定速度的偏差 扶手带与梯级相对运行速度的偏差 扶手带与踏板或胶带相对运行速度的偏差 制 停 距 离 检 测 允 许 偏 差 ±5% ±5% 0～+2% 0～+2% 检 查 情 况 序号 额定速度 （m/s） 制停距离范围 自动扶梯（m） 实测值 （m） 制停距离范围 自动人行道（m） 实测值 （m） 绝 缘 电 阻 检 测 序号 1 2 3 4 5 检测线路 电力电路 电气安全装置电路 控制电路 照明电路 信号电路 规范要求 ≦0.5 MΩ ≦0.5 MΩ ≦0.25 MΩ ≦0.25 MΩ ≦0.25MΩ 观 感 检 查 序号 1 检 查 内 容 上行和下行自动扶梯、自动人行道的梯级、踏板或胶带与围裙板之间应无刮碰现象，扶手带表面应无刮痕 对梯级、踏板或胶带、梳齿板、扶手带、护壁板、围裙板、内外盖板、前沿板及活动板等部位的外表面应清理干净 总包单位（章） 质量检查员： 年 月 日 分包单位（章） 施工技术员： 年 月 日 质量检查员： 年 月 日 施工班（组）长： 年 月 日 检查结果 实测值 2 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 ²44²

5.5 工程试验检验记录（E类）

1、施工试验记录（通用）（表E1） ·············································································· 75 2、地基与基础工程试验检测报告

（1）复合地基载荷试验检测报告 ············································································ 76 （2）基桩竖向抗压静载荷试验报告 ········································································· 77 （3）桩体质量检测—基桩反射波法检测报告 ····························································· 78 3、土方工程检验报告

（1）土工击实试验检验报告 ·················································································· 79 （2）土工环刀法测密度检验报告 ············································································ 80 4、钢结构检测报告

（1）钢结构焊缝超声波探伤检测报告 ······································································ 81 （2）超声波探伤记录 ··························································································· 82 （3）后置埋件试验检验报告 ·················································································· 83 （4）高强度螺栓连接摩擦面抗滑移系数检验报告 ······················································· 84 （5）扭剪型高强度螺栓连接副紧固预接力检验报告 ···················································· 85 （6）高强度螺栓连接副扭矩系数检验报告 ································································ 86 （7）螺栓实物最小载荷检验报告 ············································································ 87 （8）钢网架挠度检测报告 ····················································································· 88 （9）钢结构涂料涂层厚度检验报告 ········································································· 89 5、混凝土结构检验报告

（1）混凝土钢筋保护层厚度检验报告 ······································································ 90 （2）超声回弹综合法检测混凝土抗压强度检验报告 ···················································· 91 （3）回弹法检测混凝土抗压强度检验报告 ································································ 92 （4）钻芯法检测混凝土抗压强度检验报告 ································································ 93 6、混凝土试块强度统计、评定记录（表E2-1） ······························································ 94 7、砌筑砂浆试块强度统计、评定记录（表E2-2） ··························································· 95 8、防水工程试水检查记录（表E2-3） ·········································································· 96

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9、装饰装修工程检验报告

（1）饰面砖粘结强度检验报告 ··············································································· 97 （2）建筑幕墙检测报告 ························································································ 98 （3）硅酮结构胶相容性检验报告 ············································································ 99 （4）室内环境质量检测报告 ················································································ 100 10、设备试运转记录

（1）反馈通知单 ······························································································· 101 （2）设备单机试运转记录（表E3-1） ····································································· 102 （3）调试报告（表E3-2） ···················································································· 103 11、管道专用施工试验记录

（1）管道灌水试验记录（表E4-1） ········································································ 104 （2）阀门强度、严密性试验记录（表E4-2） ···························································· 105 （3）管道强度、严密性试验记录（表E4-3） ···························································· 106 （4）管道通水试验记录（表E4-4） ········································································ 107 （5）管道吹（冲）洗（脱脂）试验记录（表E4-5） ··················································· 108 （6）室内排水管道通球试验记录（表E4-6） ···························································· 109 （7）伸缩器安装记录（表E4-7） ············································································110 （8）水箱满水（闭水）试验记录（表E4-8） ····························································· 111 （9）卫生器具满水试验记录（表E4-9） ···································································112 （10）消火栓试射记录（表E4-10） ·········································································113 （11）锅炉烘炉、煮炉和试运行记录（表E4-11） ·······················································114 （12）锅炉报警及联锁保护装置试验记录（表E4-12） ·················································115 （13）自动喷水灭火系统试压记录（表E4-13） ··························································116 （14）自动喷水灭火系统管网冲洗记录（表E4-14） ····················································117 （15）自动喷水灭火系统联动试验记录（表E4-15） ····················································118 12、电气专用施工试验记录

（1）接地电阻测试记录（表E5-1） ·········································································119 （2）电气绝缘电阻测试记录（表E5-2） ·································································· 120

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（3）配电箱、插座、开关、灯具接线（接地）通电检查记录（表E5-3） ························ 121 （4）低压成套配电柜交接试验记录（表E5-4） ························································· 122 （5）避雷带支架拉力测试记录（表E5-5） ······························································· 123 （6）电气照明、动力试运行记录（表E5-6） ···························································· 124 （7）漏电保护器测试记录（表E5-7） ····································································· 125 （8）大型照明灯具吊环承载力试验记录（表E5-8） ··················································· 126 13、通风与空调专用施工试验记录

（1）现场组装除尘器、空调机漏风检测记录（表E6-1） ············································· 127 （2）风管漏光检测记录（表E6-2） ········································································ 128 （3）风管漏风检测记录（表E6-3） ········································································ 129 （4）各房间室内风量测量记录（表E6-4） ······························································· 130 （5）管网风量平衡记录（表E6-5） ········································································ 131 （6）制冷机组、单元式空调机组试运转记录（表E6-6） ············································· 132 （7）通风、空调系统试运转调试记录（表E6-7） ······················································ 133 （8）空调水系统试运转调试记录（表E6-8） ···························································· 134 （9）防排烟系统联合试运行记录（表E6-9） ···························································· 135 （10）制冷系统气密性试验记录（表E6-10） ···························································· 136 （11）通风与空调工程水压检验报告 ······································································ 137 （12）通风与空调工程风速风量检验报告 ······························································· 138 （13）通风与空调工程风压风量检验报告 ······························································ 139 14、电梯专用施工试验记录

（1）电梯主要功能检查试验记录表（表E7-1） ························································· 140 （2）电梯电气安全装置检查试验记录（表E7-2） ······················································ 141 （3）电梯整机功能检验记录（表E7-3） ·································································· 142 （4）电梯层门安全装置检查试验记录表（表E7-4） ··················································· 143 （5）电梯负荷运行试验记录表（表E7-5） ······························································· 144 （6）轿厢平层准确度测量记录表（表E7-6） ···························································· 145 （7）电梯负荷运行试验曲线图（表E7-7） ······························································· 146

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（8）电梯噪声测试记录表（表E7-8） ····································································· 147 （9）自动扶梯、自动人行道运行试验记录（表E7-9） ················································ 148

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施工试验记录（通用）

表E1 编号： 工程名称 试验部位 试验要求： 试验情况记录： 试验结论： 试验日期 规格、材质 年 月 日 施工单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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《复合地基载荷试验检测报告》（无表式）

依据行业标准《建筑基桩检测技术规范》（JGJ 106），检测报告主要包括以下几个内容： 一、工程概况 二、检测概况

委托单位、检测日期、委托方相关要求以及检测目的、试验点数量等。 三、检测所用仪器设备、方法原理和执行的依据标准 1、试验加载装置

2、试验加载方法和沉降观测 3、检测标准

四、复合地基施工情况

根据委托方提供的设计及施工资料，给出各检测点的复合地基土承载力特征值和有关施工记录表以及检测点平面布置图。

五、工程地质情况的基本描述，或检测点附近的地质资料。 六、检测结果

检测点试验结果表，检测点试验荷载和沉降数据表，检测点的Q～S曲线和S～lgt曲线。 七、检测结论 八、附图表

1、荷载-沉降数据汇总表 2、Q~S曲线和S~lgt曲线 3、试验点位平面图 4、试验点施工记录表

本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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《基桩竖向抗压静载荷试验报告》（无表式）

依据行业标准《建筑基桩检测技术规范》（JGJ 106），检测报告主要包括以下几个内容： 一、工程概况 二、检测概况

委托单位、检测日期、委托方相关要求以及检测目的、检测桩数量等。 三、检测所用仪器设备、方法原理和执行的依据标准 1、试验加载装置

2、试验加载方法和沉降观测 3、检测标准 四、成桩情况

根据委托方提供的设计及施工资料，给出各检测桩的单桩承载力设计值有关成桩参数表以及检测桩位平面布置图。

五、工程地质情况的基本描述，或检测桩附近的地质资料。 六、检测结果

检测结果汇总表，检测桩试验荷载和沉降数据表，检测点的Q~S曲线和S~lgt曲线。 七、检测结论 八、附图表

1、荷载-沉降数据汇总表 2、Q～S曲线和S～lgt曲线 3、检测桩位平面图 4、检测桩施工记录表

本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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《桩体质量检测-基桩反射波法检测报告》（无表式）

依据国家标准《地基基础检测规范》（JGJ 106），检测报告主要包括以下几个内容： 一、工程概况 二、检测概况

委托单位、检测日期、委托方相关要求以及检测目的、检测桩数量等。 三、检测所用仪器设备、方法原理和执行的依据标准 1、仪器设备 2、基本原理 3、检测标准 四、成桩情况

根据委托方提供的设计及施工资料，给出各检测桩的有关成桩参数表以及检测桩位平面布置图。 五、工程地质情况的基本描述，或检测桩附近的地质资料。 六、检测结果

检测所测波形特性，结合桩的混凝土设计强度等级要求，将本工程桩身结构的完整性按四类划分： Ⅰ类：桩身结构完整；

Ⅱ类：桩身存在轻微缺陷，但桩身结构完整性基本不影响桩的正常使用； Ⅲ类：桩身存在明显缺陷，但应采取其他方法进一步检测确定其可用性； Ⅳ类：桩身存在严重缺陷或断桩。 七、检测结论

各检测桩身结构完整性评价表 八、附图表 1、实测曲线 2、测桩位平面图 3、检测桩施工记录表

本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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土工击实试验检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 见证单位 取样部位 土质类别 检验设备 击实类型 检验依据 检 验 结 果 试样编号 湿密度 含水率（%） 干密度 委托编号 检验日期 签发日期 见 证 人 取样日期 样品来源 检验性质 设计密实度 检验环境温度℃ 第 页/共 页 最优含水率（%） 最大干密度（g/cm3） 击实曲线 曲线见附页 检验结论 备注 批准 检验单位 校核 （检验专用章） 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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土工环刀法测密度检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 见证单位 取样部位 土质类别 检验设备 检验依据 设计密实度 检验结果 试样编号 湿密度 含水率（%） 见附页 干密度 委托编号 检验日期 签发日期 见 证 人 取样日期 样品来源 检验性质 检验环境温度℃ 第 页/共 页 试坑编号 、标高及分布示意图 检验结论 备注 检验 单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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钢结构焊缝超声波探伤检测报告

委托编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 材 质 焊缝种类 表面状态 坡口形式 表面补偿 定量灵敏度 检验规程 验收标准 焊缝级别 合格级别 检验等级 耦 合 剂 检验编号 收样日期 检验日期 报告日期 使用部位 见 证 人 仪器型号/编号 探 头 试 块 探伤方法 扫查方式 检 测 面 检 验 结 论 备注 检测 单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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超 声 波 探 伤 记 录

检 测 结 果 焊缝部位 板厚（mm） 检测长度（mm） 缺陷情况 评级 返修 次数 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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后置埋件试验检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 施工单位 见证单位 使用部位 样品状态 检验设备 检验原因 检验依据 序号 检验项目 检测部位 计量单位 标准要求 实测结果 样品来源 检验性质 抽检数量 委托编号 委托日期 检验日期 报告日期 见证人 代表批量 设计抗拔力 后置埋件规格 检验环境温度℃ 第 页/共 页 检验结论 备注 检验 单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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高强度螺栓连接摩擦面抗滑移系数检验报告

委托编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 螺栓规格（mm） 试件钢板尺寸（mm） 检验类别 检验依据 检 验 结 果 滑移侧螺栓预拉力值 之和（kN） 单侧螺栓 数量 抗滑移系数 实测值 螺栓性能 等级 检验编号 收样日期 检验日期 报告日期 使用部位 见 证 人 代表数量 抗滑移系 数设计值 t1= t2= b= L1= 钢板材质 检测环境 检验设备 序号 摩擦面数 实测滑移载荷（kN） 1 2 3 检验结论 备注 检测 单位 校核 （检验专用章） 批准 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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扭剪型高强度螺栓连接副紧固预拉力检验报告

委托编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 螺栓规格型号 检验依据 检验编号 收样日期 检验日期 报告日期 使用部位 见 证 人 检验环境 检验设备 检 验 结 果 紧固预拉力平均值（kN） 标准值 实测值 标准偏差（kN） 标准值 实测值 序号 实测紧固预拉力（kN） 1 2 3 4 5 6 7 8 检验结论 备注 检测 单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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高强度螺栓连接副扭矩系数检验报告

委托编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 螺栓规格（mm） 预拉力值范围（kN） 检验依据 螺栓性能 等级 检验编号 收样日期 检验日期 报告日期 使用部位 见 证 人 检验类别 检验设备 代表数量 检 验 结 果 扭矩系数平均值 标准值 实测值 标准值 标准偏差 实测值 检验环境 试件号 扭矩系数 实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 0.110 ～ 0.150 ≤0.010 检验结论 备注 检测 单位 （检验专用章） 检验 批准 校核 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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螺栓实物最小载荷检验报告

委托编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 代表数量 螺栓规格型号 送样数量 检验依据 检验编号 收样日期 检验日期 报告日期 使用部位 见 证 人 使用部位 生产厂家 样品状态 检验设备 检 验 结 果 标准最小拉力载荷 （kN） 实测拉力载荷 （kN） 序号 破坏形态 检验结论 1 2 3 4 5 6 7 8 备 注 检测 单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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钢 网 架 挠 度 检 测 报 告

委托编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 检测依据 检验环境 检验编号 委托日期 报告日期 设计要求 检验类别 见 证 人 检验设备 检 测 结 果 检测部位 测点编号 挠度允许值（mm） 实测挠度值（mm） 检 测 结 论 备 注 检测单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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钢结构涂料涂层厚度检验报告

委托编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 构件编号 涂层设计厚度 检验依据 检验编号 委托日期 检验日期 检验地点 检验类别 见 证 人 结构类型 检验环境 检验设备 检 验 结 果 测 区 实测值（mm） 平均值（mm） 最小值（mm） 检 验 结 论 备注 检测单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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混凝土钢筋保护层厚度检验报告

报告编号 委托单位 工程名称 见证单位 见证人 建设单位 施工单位 委托单位 检验依据 检测范围 检 验 结 果 构件类型 检测构件数（个） 检测钢筋数（根） 合格点数 超过1.5倍允许 偏差点数 合格率（%） 委托编号 委托日期 检验日期 报告日期 检验类别 签发日期 检验结论 备注 检验 单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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超声回弹综合法检测混凝土抗压强度检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 龄期（d） 检验设备 检验依据 检测原因 检 验 结 果 混凝土抗压强度换算值（MPa） 构件编号 平均值 批量评定结果 标准差 最小值 现龄期混凝土强度推定值（MPa） 委托编号 委托日期 施工日期 检验日期 签发日期 见 证 人 设计强度等级 检验性质 检验环境 第 页/共 页 检验结论 备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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回弹法检测混凝土抗压强度检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 龄期（d） 检验设备 检验依据 检测原因 检 验 结 果 混凝土抗压强度换算值（MPa） 构件编号 平均值 标准差 最小值 现龄期混凝土强度推定值（MPa） 委托编号 委托日期 施工日期 检验日期 签发日期 见 证 人 设计强度等级 检验性质 检验环境 是否泵送 第 页/共 页 批量评定结果 检验结论 备注 检验 单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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钻芯法检测混凝土抗压强度检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 芯样尺寸 芯样状态 检验地点 检验设备 检验依据 取样部位 检验原因 检 验 结 果 钻芯构件名称及编号 芯样抗压强度（MPa） 砼换算强度（MPa） 芯样试件 破坏形式 备注 检验单位 （检验专用章） 该部位砼换算强度代表值（MPa） 委托编号 委托日期 施工日期 检验日期 签发日期 见 证 人 设计强度等级 养护方式 检验性质 龄期（d） 检验环境温度℃ 第 页/共 页 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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混凝土试块强度统计、评定记录

（标准养护试块）

表E2-1 编号： 工程名称 填报单位 统 计 期 试块组数 n 每组 强度值 MPa 年 月 日至 年 月 日 强度标准值 fcu，k（MPa） 平均值mfcu （MPa） 标准准Sfcu （MPa） 强度等级 养护方法 结构部分 最小值fcu，min （MPa） 合格判定系数 λ1 λ2 □统计方法 评 定 界 限 0.9 fcu′，k mfcu-λ1* Sfcu λ2*fcu′，k □非统计方法 1.15 fcu′，k 0.95 fcu′，k 判 定 式 结果 结论： mfcu-λ1* Sfc≥0.90 fcu′，k fcu，min c≥λ2*fcu′，k mfcu≥1.15 fcu′，k fcu，min c≥0.95 fcu′，k 负责人 报告日期 审 核 计 算 年 月 日 制 表 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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砌筑砂浆试块强度统计、评定记录

表E2-2 编号： 工程名称 填报单位 统计期 试块组数 n 每组 强度值 MPa 判定式 f2，m≥f2 结论： f2，min≥0.75 f2 年 月 日至 年 月 日 强度标准值f2 （MPa） 平均值f2，m （MPa） 强度等级 养护方法 结构部分 最小值f2，min （MPa） 0.75 f2 结果 负责人 报告日期 审 核 计 算 年 月 日 制 表 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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防水工程试水检查记录

表E2-3 编号：

工程名称 试水日期 年 月 日 试水部位 验收日期 年 月 日 试水方法及试水部位简图： 检查结果： 施工单位 监理（建设）单位 参加人员签字 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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饰面砖粘结强度检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 施工单位 见证单位 使用部位 样品状态 检验设备 检验原因 检验依据 检测部位 试件尺寸（mm） 受拉面积（mm2） 粘结力 （kN） 粘结强度（MPa） 平均值 破坏状态 检测结果 样品来源 检验性质 抽检数量 委托编号 委托日期 检验日期 报告日期 见证人 代表批量 设计粘结强度 检验环境温度℃ 检验 单位 （检验专用章） 备注 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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建 筑 幕 墙 检 测 报 告

委托编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 工程名称 检测项目 主杆型材 检测设备 检测依据 样件特征 镶嵌方式 密 封 胶 结 构 胶 五金配件 试件数量 缝 长 动风压检测系统 固定部分 可启部分 立挺测点跨距 横梁测点跨距 取样方式 检测结果及结论 序 号 检测项目 风压变形性能 1 变形检测 反复受荷检测 安全检测 空气渗透性能 2 开启部分 固定部分 雨水渗漏性能 3 开启部分 固定部分 平面内变形性能 测试数据 （Pa） P1= P2= P3= （m3/h•m） 检测依据：GB/T 15226-94。在标准状态下， （Pa） 校核 单位时间、单位长度开启缝的漏气量。 单位时间、单位长度固定缝的漏气量。 检测依据：GB/T 15228-94 在 Pa压力下，试件开启部分未出现严重渗漏 在 Pa压力下，试件固定部分未出现严重渗漏 检测依据：GB/T 18250-2000 对层高 mm进行试验，± mm相对位移值作用时试件未出现功能障碍及损坏。 检测 单位 （检验专用章） 检验 级 级 级 级 级 检测依据：GB/T 15227-94 级 测试结果与分析 试验现象及说明 评 定 等 级 检验编号 收样日期 检验日期 报告日期 见 证 人 检测性质 气 温 气 压 嵌板材料 4 备注 批准 附件（略）：1、立挺“杆件跨中挠度——压差关系图”；

2、测点位置布置示图； 3、试件图纸。

本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 ²72²

硅酮结构胶相容性检验报告

委托编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 抽样基数 检验编号 委托日期 检验日期 检验地点 检验类别 见 证 人 原编号或 生产日期 检验项目 检 验 结 果 相容性 检验依据 检验结论 备注 检测单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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《室内环境质量检测报告》（无表式）

《民用建筑工程室内环境污染控制规范》（GB 50325），对室内空气质量进行检测，检测报告主要有以下几个部分组成。

一、项目概况

主要说明建筑类别、工程完工日期、建筑面积、房间总数量、检测房间数和检测点数。 二、检验依据 三、检验设备 四、现场检测

分别介绍氡、游离甲醛、苯、氨和总挥发性有机物测试的方法和测试要求。 五、检验结果 各项测量结果表 六、检验结论

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反 馈 通 知 单

委托编号： 报告编号：

工程，经本中心对其建筑给排水及采暖工程分部各种承压管道系统的水压试验；建筑电气工程分部的各种低压母线、电线和电缆的绝缘电阻、接地装置的接地电阻进行现场检测，其检测结果与《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》（GB50242-2002）、《建筑电气工程施工质量验收规范》（GB50303-2002）及《自动喷水灭火系统施工及验收规范》（GB50261-2005）相符，特反馈。 备注： 检测单位：

年 月 日

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设备单机试运转记录

表E3-1 编号：

工 程 名 称 设备部位图号 试 水 日 期 序号 试运转结果： 试验项目 设备名称 设备所在系统 试运转时间 试验记录 年 月 日 规格型号 额定数据 试验结论 施工单位 监理（建设）单位 参加人员签字 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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调 试 报 告

表E3-2 编号：

工程名称 调试内容（部位） 调试情况： 调试结论： 调试时间 报告时间 年 月 日 年 月 日 建设单位 附：调试测试表

监理单位 施工单位 设计单位 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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管 道 灌 水 试 验 记 表

表E4-1 编号： 工程名称 试验部位 材质 试验日期 规格 年 月 日 依据 标准 及要 求 过程 情况 简述 第二次灌满水 试验 记录 灌水高度或标高（m） 第一次灌满水持续时间（min） 观察时间（min） 液面情况 管道及接口检查 试验 结论 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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阀门强度、严密性试验记录

表E4-2 编号： 工程名称 阀门名称 填 料 规格 压力仪表 精度 试验日期 年 月 日 公称压力 工作压力 强度（壳体）试验 试验压力（MPa） 持续时间 （s） 严密性（密封）试验 试验压力（MPa） 持续时间 （s） 试压 情况 介质 试验 情况 记录 试压情况 介质 试验 结论 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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管道强度、严密性试验记录

表E4-3 编号： 工程名称 试验部位 压力仪表精度 规格 试验日期 设计工作 压力 材质 年 月 日 依据标准及要求 强度（壳体）试验 试验情况记录 试验压力下观测起始时间 严密性（密封）试验 介质 试验压力（MPa） 持续时间 压降（MPa） 介质 试验压力（MPa） 试验管道接口检查 试验结论 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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管 道 通 水 试 验 记 录

表E4-4 编号： 工程名称 试验部位 材 质 试验日期 规 格 年 月 日 试验 系统 简述 供水 方式 通水 情况 □正式水源 □临时水源 试验 结论 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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管道吹（冲）洗（脱脂）试验记录

表E4-5 编号： 工程名称 试验部位 材质 规格 试验项目 试验日期 年 月 日 依据标准及要求 过程情况简述 介质 试验记录 冲洗情况 试验结论 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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室内排水管道通球试验记录

表E4-6 编号： 工程名称 试验部位 材 质 试验日期 规 格 年 月 日 依据标准及要求 过程情况简述 管径（mm） 试验记录 球径（mm） 球材质 投球部位 排出部位 通球试验记录 试验结论 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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伸 缩 器 安 装 记 录

表E4-7 编号：

工程名称 设计压力 伸缩器部位 伸缩器规格型号 固定支架间距 计算预拉值△1 MPa m mm 日 期 设计最高温度 伸缩器材质 公称直径 管内介质温度 实际预拉值△2 年 月 日 ℃ mm 伸缩器安装及预拉示意图说明： 检查结果： 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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水箱满水（闭水）试验记录

表E4-8 编号： 工程名称 试验部位 试验时间 施工单位 由 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 依据标准及要求 过程情况简述 水箱满水试验 静止试验时间（h） 水箱名称及 编（位）号 水箱储水高度（m） 满水高度（m） 起始日期及 时间 水箱水压试验 水箱名称及 编（位）号 试验压力 10min后观察压降 试验情况及处理意见 终止日期及 时间 试验情况及 处理意见 试验 记录 试验结论 施工单位 参加人员签字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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卫生器具满水试验记录

表E4-9 编号：

工程名称 试验部位 试验时间 施工单位 由 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 依据标准及要求 过程情况简述 卫生器具满水试验 卫生器具名称 安装 数量 试验数量 满水时间 满水高度 各连接件接口检查 通水 试验 试验 记录 试验结论 施工单位 参加人员签字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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消 火 栓 试 射 记 录

表E4-10 编号：

工程名称 依据标准及要求 试射日期 年 月 日 屋顶或顶层消火栓试射 试射水平向上倾角（30°～45°） 充实水柱长度（m） 设计长度 消火栓位号 水平向上倾角30°或45°试射 两支水枪的充实水柱，同时达到室内测试房间或部位的试射试验 试射结果 试射长度 消火栓口的水压（MPa） 试射结果 设计水压 实测水压 消火栓位号 试验情况记录 试验结论 参加人员签字 施工单位 监理（建设）单位 专业技术负责人 专业质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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锅炉烘炉、煮炉和试运行记录

表E4-11 编号：

工程名称 试验仪器型号及精度 试验日期 年 月 日 锅炉型号规格 生产厂家 烘炉过程 烘炉结果 煮炉过程 煮炉结果 试运行过程 试运行结果 参加人员签字 监理（建设）单位 施工单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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锅炉报警及联锁保护装置试验记录

表E4-12 编号：

工程名称 锅炉型号 生产厂家 试验日期 年 月 日 试验内容 试验结果 水位过低报警 水位过高报警 极限过低水位保护 蒸汽超压指示报警和保护 蒸汽温度过高指示报警 蒸汽温度过低指示报警 炉排事故停转报警 试验结果 参加人员签字 监理（建设）单位 施工单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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自动喷水灭火系统试压记录

表E4-13 编号： 工程名称 试压管段长度 压力仪表精度 规格 设计工作压力 试验部位 材质 依据标准及要求 强度试验 试验 情况 记录 试验压力（MPa） 压降 （MPa） 试验 日期 试验压力（MPa） 严密性试验 试验管道接口检查 试验 日期 介质 持续时间 介质 持续时间 试验 情况 结论 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 ²90²

自动喷水灭火系统管网冲洗记录

表E4-14 编号： 工程名称 试验部位 材质 试验日期 规格 依据标准及要求 过程 情况 简述 介质 试验 记录 压力（MPa） 流速（m/s） 流量(L/s) 冲洗次数 冲洗情况 试验 结论 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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自动喷水灭火系统联动试验记录

表E4-15 编号： 工程名称 报警和启动执行信号时间（s） 输入信号类别 要求时间 烟信号 温信号 参 加 人 员 签 字 字 实际时间 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 要求时间 实际时间 要求时间 实际时间 启动消防泵时间（min） 启动稳压泵时间（min） 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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接 地 电 阻 测 试 记 录

表E5-1 编号： 工程名称 仪表型号 计量单位 Ω（欧姆） 测试日期 天气情况 年 月 日 气温 接地 类型 □ 防雷接地 □ 计算机接地 □ 工作接地 □ 保护接地 □ 防静电接地 □ 逻辑接地 □ 重复接地 □ 综合接地 □ 医疗设备接地 设计 要求 □ ≤10Ω □ ≤4Ω □ ≤1Ω □ ≤0.1Ω □ ≤ Ω □ ≤ 测试结论： 参 加 人 员 签 字 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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电气绝缘电阻测试记录

表E5-2 编号： 工程名称 计量单位 仪表型号 相间 试验内容 L1-L2 层 数 、 路 别 、 名 称 、 编 号 L2-L3 L3-L1 L1-N L2-N L3-N L1-PE L2-PE L3-PE N-PE 电压 相对零 测试日期 天气状况 气温 相对地 年 月 日 零对地 测试结论： 参加人员签字 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 ²94²

配电箱、插座、开关、灯具接线（接地）通电检查记录

表E5-3 编号： 工程名称 系统名称（编号） 或层段 序号 检查项目 型号 或编号 安装数量 检查数量 总配电箱 1 配 电箱 配电箱 照明器具开关 2 空调控制开关 单相二极 插座 施工单位 检查时间 年 月 日 检查情况 3 单相三极 三相四极或 三相五极 4 灯具 检查结论 施工单位 参加人员签字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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低压成套配电柜交接试验记录

表E5-4 编号： 工程名称 设备名称 测试日期 配电柜位号 测试仪表名称 型 号 电气装置交流工频耐压试验 试验项目 绝缘电阻测试值 （MΩ） L1-L2 绝缘电阻测试值（MΩ） 电压（V） 时间（min） 交流工频耐压试验 试验情况 柜 、 屏 、 台 、 箱 、 盘 间 线 路 相间 L2-L3 L3-L1 L1-N 相线与中性线 L2-N L3-N L1 -PE 相线与地线 L2- PE L3- PE 回路编号 二 次 回 路 L1 L2 L3 电压（V） 时间（min） 试验情况 测试 结论 参 加 人 员 签 字 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 ²96²

避雷带支架拉力测试记录

表E5-5 编号： 工程名称 测试部位 序号 拉力/kg 序号 测试日期 拉力/kg 序号 拉力/kg 检验结论 施工单位 参加人员签字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位城建档案馆各保存一份。

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电气照明、动力试运行记录

表E5-6 编号： 工程名称 试运行项目 试运行时间 填写日期 年 月 日 由 日 时 分开始，至 日 时 分结束 运行电压（伏） 运行电流（安） L3-N （L3-L1） L1相 L2相 L3相 运行时间 L1-N （L1-L2） 运 行 负 荷 记 录 试运行情况记录：： 施工单位 参加人员签字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 L2-N （L2-L3） 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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漏电保护器测试记录

表E5-7 编号： 工程名称 测试仪表名称 回路名称 或回路编号 漏电保护器 型号 额定动作电流（mA） 测试日期 型号 漏电动作电流最大（mA） 试验情况 检查结论 按钮 检验器 序号 测 试 结 论 参 加 人 员 签 字 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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大型照明灯具吊环承载力试验记录

表E5-8 编号：

工程名称 楼 层 灯具名称 型号 安装部位 数量 施工单位 试验日期 灯具自重（kg） 吊架固定方式 试验载重（kg） 防松防振 措施 附 图 说 明 试 验 结 果 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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现场组装除尘器、空调机漏风检测记录

表E6-1 编号：

工程名称 设备名称 总风量（m2/h） 工作压力（Pa） 允许漏风量 检测记录： 检查结果： 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 检测日期 型号、规格 允许漏风率（%） 测试压力（Pa） 实测漏风量 年 月 日 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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风 管 漏 光 检 测 记 录

表E6-2 编号：

工程名称 系统名称 试验总长度（m） 实测漏光点数 检测日期 系统测定分段（段） 系统总长度（m） 允许漏光点数 分段实测数值 评定结果： 序号 接缝长度（m） 实测漏光点数（个） 允许漏光点数（个） 年 月 日 检测区段图示： 参 加 人 员 签 字 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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风 管 漏 风 检 测 记 录

表E6-3 编号：

工程名称 系统名称 试验压力（Pa） 试验总面积（m2） 实测漏风量 检测日期 风管级别 系统总面积（m2） 允许漏风量 系统测定分段 分段实测数值 检测区段图示： 序号 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 分段表面积（m2） 试验压力（Pa） 实际漏风量（m3/h） 年 月 日 Ⅴ 评定结果： 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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各房间室内风量测量记录

表E6-4 编号：

工程名称 系统名称 项 目 部 位 风量（m3/h） 实际Q实 设计Q设 施工单位 系统位置 测试日期 相对差 δ=（Q设-Q实）/Q设 年 月 日 所在房间室内温度 测量人 记录人 审核人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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管 网 风 量 平 衡 记 录

表E6-5 编号： 工程名称 平均风压（Pa） 测点 编号 风管尺寸（m） 断面积（m2） 动压 静压 记录人 全压 测试日期 风量（m2/h） 风速 （m/s） 实际的 相对差 设计的 审核人 使用仪器编号 年 月 日 测定人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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制冷机组、单元式空调机组试运转记录

表E6-6 编号：

工程名称 测试仪器及精度 设备名称 制冷量 （KW） 制热量 （KW） 额定功率 （KW） 制冷剂 允许噪声 （DB） 试验电流 （A） 试验日期 试验电压 （V） 运转时间 （h） 年 月 日 测试过程 测试结果 试验结果 施工单位 参加人员签字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 106² ²

通风、空调系统试运转调试记录

表E6-7 编号：

工程名称 系统名称 实测总风量/（m3/h） 风机全压/Pa 试运转调试日期 系统所在位置 设计总风量（m3/h） 实测风机全压/Pa 调 试 内 容 调 试 结 论 施工单位 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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空调水系统试运转调试记录

表E6-8 编号： 工程名称 设计空调冷（热）水总流量 Q设/（m3/h） 实际空调冷（热）水总流量 Q实/（m3/h） 空调冷（热）水供水温度/℃ 设计冷却水总流量Q设/（m3/h） 实际冷却水总流量Q实/（m/h） 冷却水供水温度/℃ 3 试运转调试日期 相对差 δ=（Q设-Q实）/Q设 空调冷（热）水回水温度/℃ 相对差 δ=（Q设-Q实）/Q设 冷却水回水温度/℃ 调 试 内 容 调 试 结 论 参 加 人 员 签 字 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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防排烟系统联合试运行记录

表E6-9 编号： 工程名称 系统名称 风道类别 风机名称 试运行时间 试运行部位 防火阀类别 风机型号 风量（m3/h） 序号 风口尺寸 风速（m/s） 设计风量Q设 实际风量Q实 相对差 防排烟区域 风压（Pa） 试 运 行 结 论 参 加 人 员 签 字 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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制冷系统气密性试验记录

表E6-10 编号：

工程名称 试验部位 试验日期 气密性试验 管道编号 试验介质 试验压力 真空试验 管道编号 设计真空度 试验真空度 充制制冷试验 管道编号 充制冷剂压 验收意见： 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 参加人员签字 质检员 施工员 检漏仪器 补漏位置 试验结果 试验时间 试验结果 停压时间 试验结果 年 月 日 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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通风与空调工程水压检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 检验设备 检验依据 检 验 结 果 工作压力（MPa） 试验压力（MPa） 持续时间（min） 委托编号 委托日期 检验日期 签发日期 检验性质 见 证 人 第 页/共 页 检验管段 规格 管道材质 压降（Mpa） 试验结果 备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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通风与空调工程风速风量检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 检验设备 检验依据 检 验 结 果 检测部位 风口截面 实测风速值（m/s） 实测风量值 备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 检验结果 委托编号 委托日期 检验日期 签发日期 检验性质 见证人 设计风速值（m/s） 风量设计要求 第 页/共 页 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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通风与空调工程风压风量检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 检验设备 检验依据 检 验 结 果 检测部位 风口截面 漏风量 试验压力（Pa） 检验结果 委托编号 委托日期 检验日期 签发日期 检验性质 见证人 设计风量 风量设计要求 第 页/共 页 备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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电梯主要功能检查试验记录表

表E7-1 编号：

工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 检验项目 基站启用、关闭开关 工作状态选择开关 轿内照明、通风开关 轿内应急照明 本层厅外开门 自动定向 轿内指令记忆 呼梯记忆、顺向截停 自动换向 轿内选层信号优先 自动关门待客 提早关门 按钮开门 自动返基站 司机直驶 营救运行 满载、超载装置 轿内报警装置 最小负荷控制（防捣乱） 门机断电手动开门 紧急电源停层装置 集选、并联及机群控制 日 期 检验内容及其规范标准要求 专用钥匙，运行、停止转换灵活可靠 操纵盘上司机、自动、检修钥匙开关，可靠 功能正确、灵活可靠、标志清晰 自动充电、电源故障时自动接通，大于1W1h 接电梯停在某层的召唤按钮，应开门 按先入为主的原则，自动确定运行方向 有多个选层指令时，电梯按顺序逐一停靠 记忆厅外全部召唤信号，按顺序停靠应答 全部顺向指令完成后，自动应答反向指令 完成最后指令在门关闭前轿内优先登记定向 完成全部指令后，电梯自动关门，时间4~10s 按关门按钮，门不经延时立即关门 在电梯未启动前，按开门按钮，门打开 电梯完成全部指令后，自动返基站 司机状态，按直驶钮后，厅外召唤不能截车 电梯故障停在层间时，自动慢速就**层 满载时截车功能取消；超载时不能运行 应采用警铃、对讲系统、外部电话 使空载轿厢运行最近层站后，消除登记信号 在开锁区，断电后，手扒开门的力不大于300N 备用电源将电梯就**层开门 按产品设计程序试验 安装单位 监理（建设）单位 技术负责人 参加人员签字 质检员 施工员 年 月 日 检查结果 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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电梯电气安全装置检查试验记录

表E7-2 编号：

工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 检验项目 电源主开关 断相、错相保护装置 上、下限位开关 上、下极限开关 上、下强迫缓速装置 停止装置（安全、急停开关） 检修运行开关 紧急电动运行开关（机房内） 开、关门和运行方向接触器 限速器电气安全装置 安全钳电气安全装置 限速绳断裂、松弛保护装置 轿厢位置传递装置的张紧度 耗能型缓冲器复位保护 轿厢安全窗安全门锁闭状况 轿厢自动门撞击保护装置 轿门的锁闭状况及关闭位置 层门的锁闭状况及关闭位置 补偿绳的张紧度及防跳装置 检修门，井道安全门 消防专用开关 日 期 检验内容及其规范标准要求 位置合理、容量适中、标志易识别 断任一相电或错相，电梯停止，不能启动 轿厢越程＞50mm时起作用 轿厢或对重撞缓冲器之前起作用 位置符合产品设计要求，动作可靠 机房、底坑、轿顶进入位置≧1m，红色、停止 轿顶优先、易接近、双稳态、防误操作 防误操作按钮、标明方向、直观主机位置 机械或电气联锁动作可靠 动作速度之前、同时（额定速度115%时） 在安全钳动作以前或同时，使电动机停转 张紧轮下落＞50mm时 钢带（钢绳、链条）断裂或松驰时 缓冲器被压缩时，安全触点强迫断开 如锁紧失败，应使电梯停止 安全触板、光电保护、阻止关门力≧150N 安全触点，位置正确，无论是正常、检修或紧急电动操作均不能造成开门运行 安全触点检查，动作时电梯停止运行 不得朝井道内开启，关闭时电梯才可能运行 返基站、开门、解除应答、运行、动作可靠 安装单位 监理（建设）单位 技术负责人 参加人员签字 质检员 施工员 年 月 日 检查结果 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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电梯整机功能检验记录

表E7-3 编号：

工程名称 项目 试验条件及其规范标准要求 轿厢分别以空载、50%额定载荷和额定载荷三种工况，在通电持续率40%，到达全行程范围，接120次/h，每天不少于8h，各起、制动运行1000次。电梯运行平稳、制动可靠、连续运行无故障。 日 期 年 月 日 检查结果 无 故 障 运 行 制动器线圈温升和减速器油温升不超过60℃，其温度不超过85℃，电动机温升不超过GB12974的规定。电动机、风机工作正常。 曳引机除蜗杆轴伸出端渗漏油面积平均每小时不起过150cm2外，其余各处不得渗漏油。 超 载 运 行 断开超载控制电路，电梯在110%额定载荷，通电持续率40%情况下，到达全行程范围。起、制动运行30次，电梯应能可靠地起动、运行和停止（平层不计），曳引机工作正常。 曳 引 检 查 电梯空载上行至端站及125%额定载荷下行至端站，分别停层3次以上，轿厢应可靠制停，在超载下运行时切断供电，轿厢应被可靠制动。 当对重压在缓冲器上时，空载轿厢不能被曳引绳提升起。 当轿厢面积不能限制额定载荷时，需用150%额定载荷做曳引静载检查，历时10min，曳引绳无打滑现象。 对瞬时式安全钳装置，轿厢应有均匀分布的额定载重量，以检修速度下行按GB/T10059-1997中4.2的要求进行试验。 安 全 钳 装 置 对渐进式安全钳装置，轿厢应有均匀分布的125%额定载重量，以检修速度或平层速度下行按GB/T10059-1997中4.2的要求进行试验。 缓 冲 试 验 蓄能型缓冲器，轿厢以额定载重量减低速度或轿厢空载对重装置分别对各自的缓冲器静压5min后脱离，缓冲器应回复正常位置。 耗能型缓冲器，轿厢和对重装置分别以检修速度下降将缓冲器全压缩，从离开缓冲器瞬间起，缓冲器柱塞复位时间不大于120s。 安装单位 质检员 参加 人员 签字 监理（建设）单位 技术负责人 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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电梯层门安全装置检查试验记录表

表E7-4 编号： 工程名称 层、站、门 / / 开门方式 中分/旁开 有效期 型式试验标志及试验单位 层站 开门时间 标准 关门时间 ≧S 联锁安全触点 左1 左2 右1 右2 啮合长度 左 ≦7mm 右 自闭功能 左 灵活可靠 右 关门阻止紧急开锁层门地坎护脚力 装置 板 ≧150N 安全 可靠 平整光滑 年 月 日 日 期 开门宽度（B）mm 门扇数 年 月 日 门锁装置铭牌制造厂名称 每扇门安全可靠 B≤800 3.2S 3.7S 开门宽度 中分 旁开 开关门 时间≧ 800＜B≤1000 4.0S 4.3S 安装单位 1000＜B≤1000 4.3S 4.9S 质检员 1100＜B≤1300 4.9S 5.9S 监理（建设）单位 技术负责人 参加人员签字 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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电梯负荷运行试验记录表

表E7-5 编号： 工程名称 电梯编号 电机功率 仪表型号 工况荷重 % kg 上 0 下 上 25（ ） 下 上 50 下 上 75（ ） 下 上 100 下 上 110 下 运行 方向 kW 层 站 电 流 A 额定载荷 额定转速 日 期 kg r/min 额定速度 实测速度 年 月 日 m/s m/s 电流表： 电压表： 转速表： 电压V 电流A 电机转速r/min 轿厢速度m/s 当轿内的载重量为额定载重量的50%下行至全行程中部时的速度不得大于额定速度的105%，且不得小于额定速度的92%（可测曳引绳线速度，或按GB/T10059中5.1.2公式计算）。 注：仅测量电流，用于交流电动机；测量电流并同时测量电压，则用于直流电动机。 安装单位 监理（建设）单位 参加 人员 签字 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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轿厢平层准确度测量记录

表E7-6 编号： 工程名称 额定速度 达速层数 m/s 层 站 标 准 上 行 起 层 停 层 空 载 满 载 安装单位 监理（建设）单位 参加 人员 签字 技术负责人 质检员 施工员 起 层 / ± mm 日 期 驱动方式 测量工具 深度卡尺 年 月 日 层 高 单 位 m mm 下 行 停 层 空 载 满 载 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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电梯负荷运行试验曲线图

表E7-7 编号：

本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 ²120²

电 梯 噪 声 测 试 记 录 表

表E7-8 编号： 工程名称 声级计型号 机房（驱动主机） 前 后 左 右 上 背景 安装单位 计量单位 DB（A计权、快档） 轿厢内 ≤55 轿厢内 层站门 背景 测试不少于3点，标准值：合格≤80（含货梯）液压梯≤85 层 站 轿厢门 层站门 层 站 开关 关门 背景 开关 关门 背景 开关 关门 背景 开关 关门 标准值：合格≤65 备 注 各部位噪声测试均取最大值。轿厢内测试不含风机噪声 背景噪声应比测试对象至少低10Db（A），如不能满足时，按GB/T10059中表1修正。 年 月 日 审核人 测试人 测试日期 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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自动扶梯、自动人行道运行试验记录

表E7-9 编号： 工程名称 项目 序号 1 检查内容及标准规定要求 所有梯级、踏板（或胶带）应顺利通过梳齿板。 所有梯级、踏板（或胶带）与板不得发生摩擦现象；运行平稳，无声音发生。相邻两梯级踏板与板之间的整个合过程无摩擦现象。 日 期 年 月 日 检查结果 2 3 4 5 6 7 8 运行试验 空载运行时，梯级、踏板（或胶带）及盖板上1.0mm处所测得的运行噪声应不超过68Db（A） 空载运行速度与额定速度的最大偏差为±5% 扶手的运行速度相对于梯级、踏板（或胶带）的速度误差为0~+2% 功能试验，根据制造厂提供的功能应齐全、准确、可靠 安全装置试验：送做应灵活可靠。（按试验方法规定的方向进行） 制动器制动可靠，间隙均匀，间隙值应符合产品要求 自动扶梯、自动人行道空载和有载向下运行时的制停距离应在下列值范围内： 额定速度 制停距离范围 0.50m/s 0.20~1.00m 0.65m/s 0.30~1.30m 0.75m/s 0.35~1.50m 0.90m/s 0.40~1.70m（自动人行道） 若额定速度在上述数值之间，制停距离用插入法计算。制停距离应从电气制动装置动作时开始测量。 运行考核：在空载情况下，自动扶梯和自动人行道连续正反运行2小时，电动机减速器温升（＜60°）各部件运行正常，不得有任何故障发生。 运行试验的检查内容： a、驱动主机运转的平稳性及有异常响声、振动，减速器箱内油温不得高于80℃； b、各联件，紧固件有无松动现象； c、停机以后，检查密封处、接合处的渗漏油情况，蜗杆轴伸出端每小时渗出油迹面积不得大于150cm2 安装单位 质检员 9 10 11 参加人员签字 监理（建设）单位 技术负责人 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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5.6 工程物资文件（F类）

1、钢筋专用试验记录

（1）钢材出厂合格证、试验报告核查要录（表F1-1） ················································ 151 （2）建筑钢筋力学性能检验报告 ·········································································· 152 （3）预应力混凝土钢绞线力学性能检验报告 ··························································· 153 （4）钢筋机械连接、焊接接头检验报告核查要录（表F1-2） ······································· 154 （5）钢筋焊接连接力学性能检验报告 ···································································· 155 （6）钢筋机械连接力学性能检验报告 ···································································· 156 2、水泥专用试验记录

（1）水泥合格证、试验报告核查要录（表F2） ························································· 157 （2）水泥物理力学性能检验报告 ········································································· 158 3、砖石专用试验记录

（1）砖石（砌块）出厂合格证、试验报告核查要录（表F3） ······································ 159 （2）粉煤灰砖（其他墙体砖）强度检验报告 ··························································· 160 （3）普通混凝土小型心砌块（其他墙体砌块）检验报告 ············································ 161 4、混凝土预制构件质量检验报告 ·········································································· 162 5、防水材料试验记录

（1）防水材料合格证、检验报告核查要录（表F4）··················································· 163 （2）弹性体（塑性体）改性沥青防水卷材检验报告 ·················································· 164 （3）（氯化聚乙烯）聚氯乙烯防水卷材检验报告 ······················································ 165 （4）建筑石油沥青检验报告 ················································································ 166 （5）聚氨酯防水涂料检验报告 ············································································· 167 （6）聚合物水泥防水涂料检验报告 ······································································· 168 6、其它建筑材料试验记录

（1）其它材料、构件核查要录（表F5） ·································································· 169 （2）合格证、检验报告粘贴单（表F6） ·································································· 170

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（3）门窗物理性能检测报告 ················································································ 171 （4）混凝土外加剂匀质性检验报告 ······································································· 172 （5）混凝土外加剂检验报告 ················································································ 173 （6）预应力筋用锚具、夹具和连接器检验报告 ························································ 174 （7）石材污染性检测报告 ··················································································· 175 （8）建筑材料放射性检测报告 ············································································· 176 （9）建筑装饰装修材料（涂料）检验报告 ······························································ 177 7、材料稳态导热系数检验报告 ············································································· 178 8、混凝土试验报告

（1）混凝土、砂浆试件抗压强度试验报告核查要录（表F7） ······································ 179 （2）混凝土立方体抗压强度检验报告 ···································································· 180 （3）混凝土抗渗检验报告 ··················································································· 181 9、砂浆立方体抗压强度检验报告 ·········································································· 182 10、建筑用砂检验报告 ························································································ 183 11、建筑用卵石、碎石检验报告 ············································································ 184 12、混凝土配合比设计检验报告 ············································································ 185 13、砂浆配合比设计检验报告 ··············································································· 186 14、设备开箱检验记录（表F8） ············································································ 187 15、电梯设备开箱检验记录（表F9） ······································································ 188

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钢材出厂合格证、试验报告核查要录

表F1-1 共 页 第 页 工程名称 序号 试 验 报 告 报告 编号 试验单位 试验 日期 试验结果 代表批量 使用部位 合 格 证 生产 厂名 品种及 规格 共计 合格证 份；试验报告 份 施工 单位 项目技术负责人：

年 月 日 监理 项目总监理工程师： （建设） （建设单位项目技术负责人） 单位 年 月 日 检 查 意 见 本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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建筑钢筋力学性能检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 见证单位 使用部位 样品名称 样品描述 生产厂家 检验设备 检验依据 牌号级别 样品来源 出厂编号 检验性质 检验环境温度℃ 见证人 公称直径 代表批量（t） 收样日期 检验日期 签发日期 委托编号 第 页/共 页 检 验 结 果 拉伸试验 直径 试件编号 mm 标准 1 2 MPa MPa % 弯曲角度 试件编号 3 4 180 弯曲结论 屈服强度 抗拉强度 弯曲试验 延伸率 弯芯直径 检验结论 备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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预应力混凝土钢绞线力学性能检验报告

委托编号 委托单位 工程名称 使用部位 见证单位 见证人 样品来源 公称直径（mm） 强度级别 应力松弛级别 环境温度 检验依据 检验编号 收样日期 检验日期 报告日期 检验类别 生产厂名 代表批量 使用设备 拉 伸 试 验 试件编号 实测直径 （mm） 整根钢丝 最大力（kN） 抗拉强度 （MPa） 规定非比例延伸力（kN） 伸长率 （%） 标准要求 检验结论 备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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钢筋机械连接、焊接接头检验报告核查要录

表F1-2 编号：

工程名称 序 号 报告编号 检验日期 规格型号 连接方式 使用部位 代表批量 检验结果 共计 试验报告 份 施工 单位 检 查 结 果 监理 （建设） 单位 年 月 日 本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

项目技术负责人： 年 月 日 项目总监理工程师： （建设单位项目技术负责人） ²128²

钢筋焊接连接力学性能检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 见证单位 使用部位 样品名称 样品描述 检验性质 检验设备 检验依据 检 验 结 果 拉伸试验 实测直径 试件编号 （mm） 标准 1 2 3 （MPa） —— —— 抗拉强度 断裂位置 断裂特征 弯曲角度 试件编号 4 5 6 弯曲结论 弯曲试验 弯芯直径 牌号级别 样品来源 焊接方法 检验环境 温度℃ 见证人 公称直径（mm） 代表批量（个） 收样日期 检验日期 签发日期 委托编号 第 页/共 页 检验结论 备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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钢筋机械连接力学性能检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 见证单位 使用部位 样品名称 样品描述 检验性质 检验设备 检验依据 检 验 结 果 母材基本参数 实测直径 试件编号 （mm） 标准 1 2 3 （MPa） （MPa） 1 2 3 / 屈服强度 抗拉强度 试件编号 断裂位置 （MPa） 拉伸试验 抗拉强度 牌号级别 样品来源 接头等级 检验环境温度℃ 见证人 公称直径（mm） 代表批量 收样日期 检验日期 签发日期 委托编号 第 页/共 页 检验结论 备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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水泥合格证、试验报告核查要录

表F2 共 页 第 页 工程名称 序号 合 格 证 出厂 厂名 出厂 日期 品种 规格 批量 报告编号 试 验 报 告 使用部位 试验单位 试验结论 共计 合格证 份；试验报告 份 项目技术负责人： 年 月 日 监理 （建设） 单位 项目总监理工程师： （建设单位项目技术负责人） 年 月 日 本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

检 查 意 见 施工 单位 ²131²

水泥物理力学性能检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 见证单位 使用部位 样品名称 样品描述 生产厂家 检验设备 检验依据 序号 1 细度 检验项目 筛余百分数 比表面积 初凝 2 凝结时间 终凝 雷氏法 3 4 龄期 （MPa） （ ）d 28d 龄期 （MPa） （ ）d 28d 检验结论 备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 （MPa） 平均值（MPa） 标准值 （MPa） 单块试件抗压强度值 平均值（MPa） 抗压强度 安定性 饼法 胶砂流动度 标准值 强度等级（标号） 样品来源 出厂编号 检验性质 代表批量（t） 计量单位 % m2/kg min min mm / mm 单块试件抗折强度值 / ＞ ≥ ≤ ≤ / 见证人 收样日期 检验日期 签发日期 检验环境 温度℃ 检验环境 湿度% 标准值 / / 委托编号 第 页/共 页 检验结果 / / 抗折强度 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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砖石（砌块）出厂合格证、试验报告核查要录

表F3 共 页 第 页 工程名称 序号 合 格 证 生产 厂名 出厂 日期 品种及规格 报告编号 试 验 报 告 试验单位 试验 结果 代表批量 使用部位 共计 合格证 份；试验报告 份 项目技术负责人： 年 月 日 项目总监理工程师： （建设单位项目技术负责人） 年 月 日 本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

检 查 意 见 施工 单位 监理 （建设） 单位 ²133²

粉煤灰砖（其他墙体砖）强度检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 见证单位 使用部位 样品名称 样品来源 生产厂家 检验设备 检验依据 强度等级 样品描述 出厂编号 检验性质 检验环境 温度℃ 见证人 品种规格 代表批量（万块） 收样日期 检验日期 签发日期 委托编号 第 页/共 页 检 验 结 果 检 验 项 目 强度平均值 抗压强度 单块最小值 强度平均值 抗折强度 单块最小值 MPa ≥ MPa MPa ≥ ≥ 计量单位 MPa 标准值 ≥ 检验结果 检验结论 备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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普通混凝土小型空心砌块（其他墙体砌块）检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 见证单位 使用部位 样品名称 样品来源 生产厂家 样品描述 检验设备 检验依据 普通混凝土小型空心砌块 检 验 结 果 检 验 项 目 强度平均值 抗压强度 单块最小值 干体积密度（kg/m3） MPa ≥ 含水率（％） 计量单位 MPa ≥ 标准值 检验结果 强度等级 检验性质 出厂编号 密度等级 检验环境温度℃ 见证人 品种规格 代表批量（万块） 收样日期 检验日期 签发日期 委托编号 第 页/共 页 检验结论 备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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混凝土预制构件质量检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 构件名称 使用部位 生产厂家 检验地点 检验设备 检验依据 正常使用短期荷载值 承载力检验荷载设计值 检 验 结 果 序号 检验项目 承载力检验系数 结构性能 挠度 抗裂检验系数 最大裂缝宽度 2 3 外观质量 （合格点率） 尺寸偏差 （合格点率） % % 计量单位 - - mm - - mm / / 标准值 检验结果 委托编号 生产日期 委托日期 检验日期 签发日期 见 证 人 规格型号 检验性质 代表批量（块） 抽样数量 检验环境温度℃ 第 页/共 页 1 检验结论 备注 检验 单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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防水材料合格证、检验报告核查要录

表F4 共 页 第 页 工程名称 合 格 证 序号 生产 厂家 出厂 日期 品种 规格 报告编号 检验报告 试验单位 送检日期 代表 批量 结论 使用 部位 共计 合格证 份；试验报告 份 项目技术负责人： 年 月 日 项目总监理工程师： （建设单位项目技术负责人） 年 月 日 本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

施工 单位 检查意见 监理 （建设） 单位 ²137²

弹性体（塑性体）改性沥青防水卷材检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 见证单位 使用部位 样品名称 样品描述 生产厂家 检验性质 检验依据 规格型号 样品来源 出厂编号 注册商标 检验环境温度℃ 检 验 结 果 序号 1 2 3 4 5 检测项目 厚度 低度柔度 耐热度 拉力 不透水性 计量单位 mm ℃ ℃ N MPa 标准要求 检验结果 单项评定 见证人 检验设备 代表批量（m） 收样日期 检验日期 签发日期 委托编号 第 页/共 页 检验结论 备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

²138²

（氯化聚乙烯）聚氯乙烯防水卷材检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 见证单位 使用部位 样品名称 样品描述 生产厂家 检验性质 检验依据 规格型号 样品来源 出厂编号 注册商标 检验环境温度℃ 见证人 检验设备 代表批量（m） 收样日期 检验日期 签发日期 委托编号 第 页/共 页 检 验 结 果 序号 1 2 3 4 5 6 检测项目 厚度 拉力 断裂伸长率 热处理尺寸变化率 低温弯折性 不透水性 计量单位 mm N % % -- MPa 标准要求 ≥ ≥ ≥ ≤ 检验结果 单项评定 检验结论 备注 检验 单位 （检验专用章） 检验 批准 校核 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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建筑石油沥青检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 见证单位 使用部位 样品名称 生产厂家 送样数量 出厂编号 样品描述 检验依据 建筑石油沥青 样品来源 检验性质 牌 号 代表批量（m） 检验设备 检 验 结 果 检验项目 针入度 延度 软化点 计量单位 1/10mm cm ℃ 标准值 检验结果 委托编号 见证人 收样日期 检验日期 签发日期 检验环境温度℃ 第 页/共 页 检验结论 备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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聚氨酯防水涂料检验报告

报告编号 委托单位 工程名称 使用部位 检验类别 生产厂家 样品组分/类别 取样见证人 见证单位 检验依据 序号 1 2 3 项 目 拉伸强度/ MPa 断裂伸长率/ % 撕裂强度/ （N/mm） 标准要求 ≥ ≥ ≥ 试件1 4 低温弯折性/ ℃ ≤ 试件2 试件3 试件1 5 不透水性 0.3 MPa，30 min不透水 ≥ ≤ ≤ ≤1.0、≥—4.0 ≥0.50 试件2 试件3 6 7 8 9 10 固体含量/ % 表干时间/ h 实干时间/ h 加热伸缩率/ % 潮湿基面粘接强度/ MPa 委托编号 样品来源 样品数量 代表批量 收样日期 检验日期 报告日期 检验结果 单项评定结论 第 页/共 页 检验结论 备注 检验 单位 （检验专用章） 批准 校验 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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聚合物水泥防水涂料检验报告

报告编号 委托单位 工程名称 使用部位 见证单位 名称 检验样品 组分/类别 生产 厂家 试用设备编号 检测环境 检验依据 检序号 1 2 3 4 5 6 7 检验结论 干燥时间 检验项目 固体含量，（%） 表干时间，（h） 实干时间，（h） 验结果 标准要求 ≥6.5 ≤4 ≤8 ≥ ≥ -10℃无裂纹 不透水 ≥ 检验结果 聚合物水泥防水涂料 见证人 检验类别 样品来源 代表批量 收样日期 检验日期 报告日期 委托编号 第 页/共 页 无处理的拉伸强度，（MPa） 无处理的断裂伸长率，（%） 低温柔性，Φ10mm棒 不透水性， 0.3MPa，30min 抗渗性（背水面），（MPa） 备 注 检验单位 （检验专用章） 批准 校验 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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其它材料、构件核查要录

表F5 共 页 第 页 工程名称 序号 项目技术负责人： 年 月 日 项目总监理工程师： （建设单位项目技术负责人） 年 月 日 本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

检 查 意 见 ²143²

合格证、检验报告粘贴单

表F6 共 页 第 页 工程名称 （粘贴页） 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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门窗物理性能检测报告

工程名称 委托单位 建设单位 见证单位 试件名称 试件名称 生产厂家 收样日期 检验日期 报告日期 见 证 人 检验性质 检验性质 样品数量 代表批量 玻璃镶嵌材料 框扇密封材料 规格（mm） 开启缝长 面积（m2） 镶嵌方式 五金配件 检验设备 气温（℃） 检验项目 检验依据 抗风压性能 GB/T 7106-2002 玻璃最大尺寸（mm） 水密性加压方式 淋水量（L/h） 气压（kPa） 气密性能 GB/T 7107-2002 水密性能 GB/T 7108-2002 检 验 结 果 气 密 性（压力差＝10Pa）： 正压单位缝长空气渗漏量为： 正压单位面积空气渗漏量为： 负压单位缝长空气渗漏量为： 负压单位面积空气渗漏量为： 水 密 性： 试件出现严重渗漏时的前一级压力为： 抗风压性： 变形检验结果为（L/300）： 正压：P1 ＝ 负压：-P1 ＝ 反复受压正压力为： P2 ＝ 反复受压负压力为：-P2 ＝ 定级检验结果为：正压：P3 ＝ 负压：-P3 ＝ 检 验 结 论 试件抗风压性能属国标GB/T7106-2002 第 级 试件正压气密性能属国标GB/T7106-2002 第 级 试件负压气密性能属国标GB/T7106-2002 第 级 试件水密性能属国标GB/T7106-2002 第 级 检验单位 （检验专用章） 校核 检验 备 注 批准 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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混凝土外加剂匀质性检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 见证单位 样品名称 生产厂家 使用部位 检验设备 检验依据 委托编号 收样日期 检验日期 签发日期 见证人 检验性质 样品来源 代表批量（t） 检验环境温度℃ 检 验 结 果 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 检验结论 检验项目 含固量或含水量 密度 氯离子含量 水泥净浆流动度 细度 PH值 表面张力 还原糖 总碱量（Na2+0.65K2O） 硫酸盐 泡沫性能 砂浆减水率 计量单位 % g/cm3 % % % __ mN/m % % % % % 备 注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 指标值 检验结果 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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混凝土外加剂检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 见证单位 使用部位 样品名称 产地、品种 检验设备 检验依据 检 验 结 果 检验项目 固含量 密度 净浆流动度 减水率 计量单位 % mm % ≥ 指标值 32±1（内控） 1.171±0.02（内控） —— 12 检验值 委托编号 收样日期 检验日期 签发日期 见证人 样品来源 检验性质 代表批量 检验环境温度℃ 检验结论 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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预应力筋用锚具、夹具和连接器检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 见证单位 使用部位 样品描述 生产厂家 检验设备 检验依据 样品来源 出厂编号 检验性质 检验环境温度℃ 见证人 代表批量（t） 收样日期 检验日期 签发日期 委托编号 静 载 试 验 试件编号 锚具效率 系数ηa 夹具效率系数ηg εapu 0.8fapu 1h 锚具、夹具 和连接器的变形 试件的破坏 部位与形式 标 准 检验结论 备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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石材污染性检测报告

委托编号 工程名称 委托单位 样品名称 样品类别 见证单位 见 证 人 样品批号 样品位移能力 石材 检测结果 序号 检测项目 基材类型 污染宽度mm 1 2 3 4 5 6 7 8 石材胶对工程用 基材污染性 污染深度mm 单项评定 检验编号 收样日期 检验日期 样品编号 检测类别 报告日期 到样日期 制样日期 备注 检测 单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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建筑材料放射性检测报告

委托编号 工程名称 委托单位 见证单位 见 证 人 样品名称 样品来源 检验环境 检测依据 检 验 结 果 检测项目 IRa（内照射指数） Iγ（外照射指数） 标准限量 检测结果 单项评定 备注 检验编号 委托日期 检测日期 报告日期 检验类别 规格型号 代表批量 仪器型号 年 月 日 年 月 日 年 月 日 备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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建筑装饰装修材料（涂料）检验报告

委托编号 委托单位 委 托 人 联系方式 生产厂家 检验性质 样品用途 见证单位 检验方法 检验依据 送 样 号 检验编号 检验编号 送样日期 检验日期 签发日期 样品名称 送样数量 样品规格 见 证 人 检验设备 检验项目 游离甲醛（g/kg） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 TVOC（g/L） 标准限量 结论 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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材料稳态导热系数检验报告

委托编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 样品名称 生产厂名 产品商标 样品数量 状态调节 主要设备 检验依据 序号 检测项目 导热系数 25℃ 备 注 检测 单位 单位 技术指标 检测结果 单项结论 检验编号 收样日期 检验日期 报告日期 检验类别 见 证 人 产品批号 代表批量 使用部位 试件规格 试件型号 检验环境 1 W/（m.k） （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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混凝土、砂浆试件抗压强度试验报告核查要录

表F7 共 页 第 页 工程名称： 序号 结构部位 成型日期 报告编号 设计强度等级 试验单位： 试件 龄期 检验结果 验收批组成及评定情况 共计 份 项目技术负责人： 年 月 日 监理 （建设） 单位 项目总监理工程师： （建设单位项目技术负责人） 年 月 日 本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

检查意见 施工 单位 ²153²

混凝土立方体抗压强度检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 见证单位 使用部位 样品名称 样品来源 养护方式 样品描述 检验设备 检验依据 混凝土立方体 检 验 结 果 实测试件尺寸 试件编号 mm×mm 标准 MPa MPa 单块抗压强度 检验结果 检验环境温度℃ 设计强度等级 检验性质 龄期（d） 见证人 试件尺寸 代表批量 成型日期 收样日期 检验日期 签发日期 委托编号 第 页/共 页 1 2 3 备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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混凝土抗渗检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 见证单位 使用部位 样品名称 样品来源 养护方式 样品描述 检验设备 检验依据 混凝土试块 检 验 结 果 抗压强度（MPa） 附记 （ ）d 28d 设计抗渗等级 检验性质 龄期（d） 设计强度等级 检验环境温度℃ 见证人 试件尺寸 代表批量 成型日期 收样日期 检验日期 签发日期 委托编号 第 页/共 页 4个试件未出现渗水时的最大水压值（MPa） 检验结论 备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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砂浆立方体抗压强度检验报告

检验编号 工程名称 委托单位 见证单位 使用部位 样品名称 样品来源 养护方式 样品描述 检验设备 检验依据 砂浆立方体试块 检 验 结 果 实测试件尺寸 试件编号 mm×mm 标准 1 2 3 4 5 6 MPa MPa 单块抗压强度 检验结果 检验环境温度℃ 设计强度等级 检验性质 龄期（d） 见证人 试件尺寸 代表批量 成型日期 收样日期 检验日期 签发日期 委托编号 70.7×70.7×70.7mm 第 页/共 页 备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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建 筑 用 砂 检 验 报 告

报告编号 工程名称 委托单位 见证单位 使用部位 样品名称 样品来源 检验性质 样品描述 检验设备 类 别 检验环境温度℃ 代表批量（t） 检验依据 试 验 记 录 检验项目 含泥量（%） 石粉含量（%） 泥块含量（%） 云母含量（%） 含水率（%） 表观密度（kg/m3） 堆积密度（kg/m3） 标准值 ＜ ＜ ＜ ＜ ＞ ＞ 2500 1350 测定值 颗粒级配试验 筛孔尺寸（mm） 累计筛余一（%） 累计筛余二（%） 累计筛余（%） 细度模数 检验结论 9.5 4.75 2.36 级配区 （检验专用章） 批 准 校核 检验 1.18 0.6 0.3 0.15 检验结论 见证人 产 地 收样日期 检验日期 签发日期 委托编号 第 页/共 页 备 注 检验单位 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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建筑用卵石、碎石检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 见证单位 使用部位 样品名称 样品来源 检验性质 样品描述 检验设备 类 别 检验环境温度℃ 代表批量 检验依据 试 验 记 录 检验项目 含泥量（%） 泥块含量（%） SO3含量（%） 有机物含量 坚固性 抗压强度（MPa） 标准值 ＜ ＜ ＜ 合格 测定值 颗粒级配试验 筛孔尺寸（mm） 标准级 配范围 实测值 规格 检验结论 90 75.0 63.0 53.0 37.5 31.5 26.5 19.5 16.0 9.5 4.75 2.36 检验项目 针片状含量（%） 压碎指标（%） 表观密度（kg/m3） 堆积密度（kg/m3） 紧密密度（kg/m3） 标准值 ＜ ＜ ＞ ＞ ＞ 2500 1350 测定值 见证人 产 地 收样日期 检验日期 签发日期 委托编号 第 页/共 页 累计筛余（%） 公称粒径（mm） 备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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（ ）混凝土配合比设计检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 见证单位 使用部位 样品来源 养护方法 拌合物稠度 稠 度 维勃稠度（s） 检验设备 检验依据 检验环境温度℃ 使 用 原 材 料 水泥 砂 石 掺合剂1 掺合剂2 外加剂 强度等级 模数 粒径 品种 品种 品种 品种 品种 品种 名称 名称 名称 设 计 配 合 比 每立方米 砼各材料 用量（kg） 每包水泥 配料用量 重量配合 比例 水 水泥 砂 石 掺合料掺合料外加剂 1 2 稠度砂率水灰比 （mm（%） 或s） 抗压强度 （MPa） 28d 厂家 产地 产地 产地 产地 产地 捣固方法 搅拌方法 坍落度（mm） 设计强度等级 设计抗渗等级 检验性质 龄 期（d） 见证人 收样日期 破型日期 检验日期 签发日期 委托编号 第 页/共 页 备注 检验单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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（ ）砂浆配合比设计检验报告

报告编号 工程名称 委托单位 见证单位 使用部位 样品来源 养护方式 样品描述 检验性质 检验设备 检验依据 使 用 原 材 料 水泥 砂 掺合料 外加剂 等级 模数 含水率 品种 品种 品种 名称 名称 设 计 配 合 比 水 7d 水泥 砂 28d 掺合剂 备注 检验单位 （检验专用章） 外加剂 厂家 产地 厂家 厂家 设计强度等级 检验环境温度℃ 砂浆种类 搅拌方法 要求稠度 见 证 人 成型日期 收样日期 检验日期 签发日期 龄期（d） 委托编号 第 页/共 页 每立方米砂浆 各材料用量（kg） 重量配合比例 抗压强度（MPa） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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设 备 开 箱 检 验 记 录

表F8 编号：

工程名称 出厂日期 规格编号 装箱单号 包装情况 随机文件 备件与附件 外观情况 测试情况 设备名称 检查日期 总 数 量 检验数量 检 验 记 录 缺、损附备件明细表 序号 结论： 名称 规格 单位 数量 备注 检 验 结 果 签 字 栏 监理（建设）单位 施工单位 供应单位 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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电 梯 设 备 开 箱 检 验 记 录

表F9 编号：

工程名称 设备名称及规格型号 装箱单号 检验数量 产品合同号 出厂日期 开箱日期 检查结果 检查内容及规范标准要求 零部件应按类别及装箱单完好地装入箱内，并应垫平、卡紧、固定、精密加工、表面装饰的部件应防止相对移动。驱动主机应整体包装。包装及密封应完好，规格应符合设计要求，附件、备件齐全，外观应完好。设备、材料零部件无损伤、锈蚀及其他异常情况。 包装情况 随机文件 1、文件目录；2、装箱清单；3、产品合格证；4、机房、井道布置图；5、使用维护说明书（含润滑汇总表及电梯功能表）；6、电气原理图、接线图及其符号说明；7、主要部件安装图；8、安装（调试）说明书；9、安全部件型式试验报告结论副本；10、易损件目录。 机械部件 曳引机标牌应注明：1、产品名称、型号；2、额定速度；3、额定载重量；4、减速比；5、出厂编号；6、出厂日期。限速器、缓冲器、安全钳装置、门锁等安全部件的标牌应注明：1、名称、型号及主要性能、参数；2、厂名；3、型式试验标志及试验单位。 电气部件 电动机、控制柜等各种电气部件应装入防潮箱内，并应作防震处理，必须存放室内。控制柜标牌应标明：型号、规格、制造厂名称及其识别标志或商标。 进口设备 还应有进口货物报关单、商检合格证书以及国际标准化组织认证的产品证书、产品检验标准和有关资料。产品各部件的标志、标识、须知、说明等，均应清晰、易懂、耐用，并优先使用中文汉字。 处理意见 签 字 栏 监理（建设）单位 供应单位 安装单位 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

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