选择性开窗减压治疗退行性腰椎管狭窄症的疗效分析

论著　ＣＨｌＮＡ　Ｆ０ＲＥｌＧＮ　ＭＥＤｆＣＡＬ　选择性开窗减压治疗退行性腰椎管狭窄症的疗效分析　李剑　李世德　陈前芬　宗少晖　罗高斌　（广西医科大学第一附属医院脊柱骨病外科　广西南宁　５３００２１）　【摘要】目的　探讨选择性开窗减压治疗退行性腰椎管狭窄症的方法和疗效。方法　对２６退行性腰椎管狭窄症患者进行选择性开窗　减压治疗并随访。结果　患者均能耐受手术。患者均获随访２～６年，平均２．５ｉｆ－。术前ＪＯＡ评分平均为（６．９６±Ｉ．５９）分，最后一次随　访评分为（１　３．２６±１．６３）分，好转率平均（８７．３９±８．１１）％。优良率８８．４％。结论　选择性开窗减压治疗退行性腰椎管狭窄症，简单　易行，对脊柱的稳定性影响较小，治疗效果良好，值得应用。　【关键词】退行性　腰椎管狭窄　手术　【中图分类号】Ｒ６８７．３　【文献标识码ｌ　Ａ　【文章编号】１　６７４－０７４２（２０１　０）１　Ｏ（ａ）－Ｏ０　０１－０　２　Ｅｆｆｅｃｔ　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　Ｃｈｏｉｃｅ　Ｆｅｎｅｓｔｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　Ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎ　Ｔｒｅａｔｉｎｇ　Ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅ　Ｌｕｍｂｅｒ　Ｃａｎａｌ　Ｓｔｅｎｏｓｉｓ　ＬＩ　Ｊｉａｎ　Ｌｌ　Ｓｈｉｄｅ　ＣＨＥＮＧ　Ｑｉａｎｆｅｎｇ　ＺＯＮＧ　Ｓｈａｏｈｕｉ　ＬＵＯ　Ｇａｏｂｉｎ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，Ｆｉ　ｒｓｔ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｇｕａｎｇ　Ｘｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｘｉ　５３００２１，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ｜Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｈｏｉｃｅ　ｆｅｎｅｓｔｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｄｅｃ０ｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅ　ｌｕｍｂｅｒ　ｃａｎａｌ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　２６　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅ　ｌｕｍｂｅｒ　ｃａｎａｌ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙ　ｃｈｏｉｃｅ　ｆｅｎｅｓｔｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｈａｖｉｎｇ　ｓｔｏｏｄ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｗｅｌ１．Ａ１１　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｕｐ　ｆｏｒ　２～６　ｙｅａｒｓ（ｍｅａｎ　ｔｉｍｅ．２．５　ｙｅａｒｓ）．　Ａｔ　ｔｈｅ　ｌａｓｔ　ｆｏｌｌｏｗ－－ｕｐ　ｖｉｓｉｔ，ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　Ｊ０Ａ一１５　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｓｙｓｔｅｍ，ｔｈｅ　ｍｅａｎ　ｐｒｏ－－ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｓｃａｌｅ　ｗａｓ（６．９６±１．５９）ｐｏｔｎｔ，　ｔｈｅ　ｍｅａｎ　ｐｏｓｔ－－ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｓｃａｌｅ　ｗａｓ（１３．２６±１．６３）ｐｏｉｎｔ．ｔｈｅ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ＪＯＡ　Ｓｃｏｒｅ　Ｗａｓ（８７．３９±８．１１）％．ｔｈｅ　ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　８８．４％．ＣｏｎｃｌｕｓｉＯＩ３　Ｃｈｏｉｃｅ　ｆｅｎｅｓｔｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉ０ｎ　ｉｓ　ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ　ｏｆ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｅｃｔ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｌｕｍｂｅｒ　ｃａｎａｌ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ　ｔ　ｔｈｉｓ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｓｉｍｐｌｉｆｉｅｓ　ｔｈｅ　ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｎｇ　ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ａｎｄ　ｃａｕｓｅｓ　ｓｍａｌｌ　ａｆｅｃｔｉｏｎ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｓｔａｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｐｉｎｅ．　［Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ］Ｌｕｍｂｅｒ　ｃａｎａｌ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ；Ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖ　；Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　退行性腰椎管狭窄症是骨科常见病，在保守治疗效果不佳的　情况下，越来越多的医生选择了手术治疗。为了减少对脊柱结构　的破坏，减少对脊柱稳定性的影响，减少术后疤痕粘连及硬脊膜　粘连，我们以ＣＴ及ＭＲＩ等影像学检查为基础，根据狭窄部位，开展　选择性开窗、减压术治疗退行性腰椎管狭窄症，取得良好的手术　效果，现报道如下。　１．２　手术方法　连续硬膜外麻醉或插管全麻，卧于俯卧架上，依据ＭＲＩ找出在　腰椎正侧位片上对应的病变间隙，再结合骨盆平片确定该间隙和　髂翼最高点连线的相对关系确定其体表位置。以其为中心作正中　切口，依次切开至棘突，骨膜下剥离至小关节突外侧，纱垫填塞止　血，椎板拉钩牵开伤口，触摸骶板结合巾钳提拉棘突进一步核实　１　资料与方法　１．１　一般资料　定位。如定位困难则ｃ臂透视定位。神经剥离器剥离黄韧带在上位　椎板下的附着点，椎板钳咬除上位椎板到暴露黄韧带上缘，骨凿　斜行凿除上位椎的下关节突部分，暴露下位椎上关节突呈冠状位　的内缘，用小号薄枪钳干黄韧带外咬除该内缘，切除黄韧带后再　咬除下位椎板上缘部分，达到可以满意地处理神经根、硬膜囊前　本组均２６例为退行性腰椎管狭窄症患者，男性１５例，女性１１　例，年龄４１～７０岁，平均５６．３岁。常规行腰椎的正、侧位，斜位，过　伸、过屈侧位Ｘ线，ＣＴ，ＭＲＩ检查，排除腰椎失稳，明确狭窄部位。这　组患者中，Ｌ４、５间隙５例，Ｌ３、４．￣１３Ｌ５、Ｓ１间隙各１例，Ｌ３～Ｓｌ双间隙　方的椎间盘、椎体后缘骨赘。完成开窗后即可以分离神经根，去除　突出髓核及椎体后缘增生的骨赘，根据具体情况进一步沿神经根　１６例、３间隙３例。合并椎问盘突出４例。伴有轻度侧弯（Ｃｏｂｂ，Ｓ角＜１０。）　５例。均有长短不等的腰痛病史，伴下肢酸痛、麻木２～６．５年，均有　不同程度的间歇性跛行，步行小于５００ｍ，其中伴马尾症状２例。体　管减压，让硬膜囊恢复波动，神经根松驰、有０．５～１ｃｍ的活动范　围。大量盐水冲洗，检查减压满意，无明显活动出血，放置伤口引　征：直腿抬高试验在２Ｏ一８０。。范围内不等，阳性９例。棘突问或棘突　旁压痛伴放射或／和椎旁叩击征阳性２Ｏ例，有立位腰椎后伸诱发　下肢酸麻１９例。　流管，清点器械后逐层缝合。　１．３　术后处理　患者卧床，常规抗炎、营养神经等治疗，伤口引流管术后２４～　ＣＨＩＮＡ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＴＲＥＡＴＭＥＮ　１中外医疗　４８ｈ内拔除。抗生素使用至拔管后ｌｄ，拔管后即行直腿抬高练习。　１周后戴腰ｆ　－　３　循序渐进地　背叭功能锻炼，避免弯腰　及扭艟３个　ｊ】　遥ｇ　‘　城避免过度伉币。　１．４评定　啦　采｝ｆ｛Ｈ本矫形外料　会（ｊＯＡ１１　暇痛Ｉ　分标　坪　该　骶　包括主观症状（０～９分）和客观体症（Ｏ～６分）２部分，无症状和体症　者为ｌ５分。术前ＪＯＡ评分根据病历记载进行，术后则　随访时呼　分。ＪＯＡ评分好转率由公式【（术后评分一术前评分）／（１５一术前评　分）】×１００计算。好转率≥７５％为优，５０％～７４％为良，２５％～４９％　为一股，≤２４％为差。　２结果　患者均能耐受手术，术后脑脊液漏２例，处理后治愈，无其它　并发疵。患者均获随访２～６年，平均２．５年，术前ＪＯＡ评分平均为　ｆ６．９６±１．５９）分，最后一次随访评分为（１３．２６±１．６３）分，好转率平　（８７．３９±８．１１）％。优：１５例，良：８Ｎ，一　般：３例，差：无。优良率８８．４％。　３讨论　３．１　退行性腰椎管狭窄症（ｎＬｓｓ）慨述　ＤＬＳＳ是指腰椎椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因退行性变，　导致骨性或纤维结构形态和容积异常，单一平面或多平面的一处　或多处管腔内径狭窄，引起神经根、马尾及血管受压出现的临床　症状。早期可保守治疗，效果不佳时考虑手术。手术的目的是改善　症状，提高患者生活质量。通过手术的方法去除神经根和（或）马尾　神经的压追以达到缓解症状，椎管减压是有效的方法。根据患者　的不同情况，可同时行减压融合或减压融合内固定。腰椎管减压　术式基本上分为广泛椎板切除和有限减压两类。近年来强调针对　不同的病因采用有限手术，不主张单一全椎板、大范围减压的手　术冶疗。主张以较小的手术刨伤，达到彻底减压，并能维持腰椎稳　定，保留小关节的扩大椎管减压术。有限减压可以对单一平面或　一．神经根进行减压，保留较多后部骨及韧带结构，较多地保留　ｒ脊柱后部的骨韧带结构。该术式可减少发生术后脊柱不稳定。　已有报道其中、远期疗效优于全椎板减压　］。融合内固定主要　用于术前有脊柱不稳或术中脊柱结构破坏较大、术后可能有医源　不稳者【　】。　３．２　本术式的特点及注意事项　根据患者的症状和体征，结合ＣＴ、ＭＲＩ表现，确定引起症状的　节段，选择单侧或双侧，单节段或多节段椎板间开窗减压。即充分　减压又最大限度地保留了脊柱后部的骨韧带结构，减少发生术后　脊柱不稳定的发生是。术中需注意；（１）开窗的范围适度够用：椎板　切除至黄韧带的附着处、潜行切除棘突基底同等水平（如无中央　椎管狭窄可省略）、斜行切除下关节突１／３、切除上关节突内缘以　完全敞开侧隐窝；达到可以满意的处理神经根、硬膜囊前方的椎　问盘、椎体后缘骨赘，让硬膜囊恢复博动，神经根松驰、有０．５～　２　中外医疗ＣＨＩＮＡ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＴＲＥＡ］ＭＥＮＴ　论著　ｌｃｍ的活动范围即可。（２）咬除上位椎板Ｆ部及上关节突内缘时在　黄韧带外进行，减少神经损伤。（３）斜行切除下关节突１／３，骨凿斜　向外１　，刃Ｉ１　敛与砷经报走向　，这样－方　会比较恰好地　只把影响神经根的那　部打ｊＩ荧　突暴露Ⅲ求，方　进‘步的　隐藏　敞开减压，又有效地为ｒ炎　突保留了一块宽蒂的骨　质；另一方面术者可以大胆地操作，一般不会因一次用力过大凿　穿而导致医源性神经根或硬膜囊损伤。（４）注意清除硬膜囊前方的　致压物，常规探查。（５）注意　要无谓地损伤棘上韧带、棘间韧带和　椎弓峡部。（６）正确地进行功能锻炼，强大的腰背肌是脊柱稳定的　重要条件。　退行性腰椎管狭窄的术式有很多，　的医准有不同认识，因　而选择不同的治疗方法。简单有效的方法是优选。本术式简单易　行，对脊柱的稳定性影响较小。取得ｒ良好的治疗效果，值得应　用。　参考文献　【ｌ】ＹＯＮＥ　Ｋ，ＳＡＫＯＵ　Ｔ，ＫＡＷＡＵＣＨ［　ｅｔ　ａ１．Ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｆｕｓｉｏｎｆｏｒ　ｌｕｍｂａｒ　ｓｐｉｎａｌ　ｓｔｅｎｅｓｉｓ　ｉｎ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｎｄ　ｉｔｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ［Ｊ］．　Ｓｐｉｎｅ，１　９９６，２１：２４２～２４８．　［２】彭庄，李增春，尹峰，等．退行性腰椎管狭窄症的手术方式选　择［Ｊ］．骨与关节损伤杂志，２００４，１９（１０）：６６３～６６５．　［３］郭立新，黄迅悟，马远征，等．单纯性腰椎管狭窄症手术方法　比较［Ｊ】．中国骨伤，２００２，１，（８）：４５９～４６１．　【４】贾连顺，扬立利．退变性腰椎管狭窄症的现代外科学概念【Ｊ】．　中华骨科杂志，２００２，２（８）：５０９～５１　２．　【５】陈其听，陈维善．腰椎管狭窄症后路减压术后的腰椎不稳定　及其对手术结果的影响［Ｊ】．中华骨科杂志，１９９７，１７（１０）：６０３～　６Ｏ６．　【收稿日期】２０１０—０７—２１