复合性淋巴瘤3例临床病理分析

诊断病理学杂志２０１０年ｌ２月第ｌ７卷第６期　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－８０９６．２０１０．０６．０３　·４０５·　论　著·　复合性淋巴瘤３例临床病理分析　陈定宝，王　颖，沈丹华　（北京大学人民医院病理科，北京１０００４４）　［摘要］　目的探讨复合性淋巴瘤（ｃＬ）的病理组织学特征、诊断与发病机制。方法应用光镜观察及免疫组化　染色对３例少见类型的ｃＬ进行临床病理学分析。结果　３例ｃＬ中２例为转化的弥漫性大Ｂ细胞淋巴瘤　（ＤＬＢＣＬ），其中１例由慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤（ＣＬＬ／ＳＬＬ）转化为ＤＬＢＣＬ（Ｒｉｃｈｔｅｒ综合征）；另１　例为结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（ＮＬＰＨＬ）转化为ＤＬＢＣＬ；第３例为原发性纵隔大Ｂ细胞淋巴瘤　（ＰＭＢＣＬ）合并经典型霍奇金淋巴瘤（ｃＨＬ）。结论ｃＬ是一种特殊类型淋巴瘤。发生转化后的Ｒｉｃｈｔｅｒ综合征预　后差；ＮＬＰＨＬ预后较好，但可进展为侵袭性淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤（ＮＨＬ）与ＨＬ的关系密切。　【关键词］　复合性淋巴瘤；　Ｒｉｃｈｔｅｒ综合征；　霍奇金淋巴瘤；　非霍奇金淋巴瘤　［中图分类号］Ｒ７３０．２６３［文献标识码］Ａ［文章编号］１００７—８０９６（２０１０）０６—０４０５—０６　Ｃｏｍｐｏｓｉｔｅ　ｌｙｍｐｈｏｍａ：ａ　ｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｒｅｅ　ｃａｓｅｓ　ＣＨＥＮ　Ｄｉｎ９一ｂａｏ，ＷＡＮＧ　Ｙｉｎ９，ＳＨＥＮ　Ｄａｎ—ｈｕａ（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＰａｔｈｏｌｏｇｙ，Ｐｅｋｉｎｇ　Ｕｎｉｖｅ￣ｉ＠Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｍｊ　１０００４４，Ｃｈｉｎａ）　Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｅｒ：ＳＨＥＮ　Ｄａｎ—ｈｕａ（Ｅ—ｍａｉｌ：Ｓｈｅｎｐａｔｈ５９＠ｙａｈｏｏ。ｅｏｍ．ｅｎ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｓｔｕｄｙ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｄ　ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ　ｆｅａｔｕｒｅｓ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ　ｏｆ　ｃｏｍｐｏｓｉｔｅ　ｌｙｍｐｈｏｍａ　（ＣＬ）．　Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｒｅｅ　ｒａｒｅ　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ＣＬ　ｗｅｒｅ　ｓｔｕｄｉｅｄ　ｂｙ　ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｙ　ａｎｄ　ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙ，ｗｉｔｈ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｗｏ　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｈｅ　ｔｔｈｒｅｅ　ＣＬｓ　ｗｅｒｅ　ｔｒａｎｓｆｏｒｍｅｄ　ｉｎｔｏ　ｄｉｆｆｕｓｅ　ｌａｒｇｅ　Ｂ　ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａｓ（ＤＬＢＣＬ），ｗｈｉｃｈ　ｗｅｒｅ　ｆｒｏｍ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｉｃ　ｌｅｕｋｅｍｉａ／ｓｍａｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｉｃ　ｌｙｍｐｈｏｍａ（ＣＬＩ／ＳＬＬ）（ａｌｓｏ　ｃａｌｌｅｄ　ａｓ　Ｒｉｃｈｔｅｒ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ）ａｎｄ　ｎｏｄｕｌａｒ　ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ　ｐｒｅｄｏｍｉｎａｎｔ　Ｈｏｄｇｋｉｎ　ｌｙｍｐｈｏｍａ（ＮＬＰＨＬ），ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ　ｔｈｉｒｄ　ｃａｓｅ　ｗａｓ　ｃｏｍｐｏｓｉｔｅ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ　ｌａｒｇｅ　Ｂ　ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａ　ａｎｄ　ｃｌａｓｓｉｃａｌ　Ｈｏｄｇｋｉｎ　ｌｙｍｐｈｏｍａ．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ＣＬ　ｉｓ　ａ　ｄｉｓｔｉｎｃｔ　ｅｎｔｉｔｙ　ｏｆ　ｌｙｍｐｈｏｍａ．　Ｔｈｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｉｓ　ｐｏｏｒ　ｗｈｅｎ　ＣＬＬ／ＳＬＬ　ｔｒａｎｓｆｏｒｍｓ　ｉｎｔｏ　Ｒｉｃｈｔｅｒ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ｔｈｅ　ＮＬＰＨＬ　ｈａｓ　ｇｏｏｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ，ｈｏｗｅｖｅｒ，ｉｔ　ｃａｎ　ｐｒｏｇｒｅｓｓ　ｉｎｔｏ　ａｎ　ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅ　ｌｙｍｐｈｏｍａ．Ｔｈｅ　ｒｅｌａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｎｏｎ—Ｈｏｄｇｋｉｎ　ｌｙｍｐｈｏｍａ（ＮＨＬ）ａｎｄ　ＨＬ　ｉｓ　ｃｌｏｓｅ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｃｏｍｐｏｓｉｔｅ　ｌｙｍｐｈｏｍａ；Ｒｉｃｈｔｅｒ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ；Ｈｏｄｇｋｉｎ　ｌｙｍｐｈｏｍａ；ｎｏｎ—Ｈｏｄｇｋｉｎ　ｌｙｍｐｈｏｍａ　恶性淋巴瘤都存在着一致性，如果患者在某一　合并经典型霍奇金淋巴瘤（ｃＨＬ）。本文对这３例的　部位患有某种类型的淋巴瘤，则会在其他部位出现　相同类型的淋巴瘤，并在整个病变的进展过程中保　持不变。但是，偶尔可见同一患者患有两种不同类　型的淋巴瘤，相继或同时发生，甚至可以发生于同一　淋巴结内。两种不同的、类型明确的淋巴瘤发生于　同一解剖部位或肿物内称为复合性淋巴瘤　（ｃｏｍｐｏｓｉｔｅ　ｌｙｍｐｈｏｍａ，ＣＬ）　。本文介绍３例少见类　型的ＣＬ，其中２例分别由慢性淋巴细胞白血病／小　淋巴细胞淋巴瘤（ＣＬＬ／ＳＬＬ）和结节性淋巴细胞为主　型霍奇金淋巴瘤（ｎｏｄｕｌａｒ　ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ　ｐｒｅｄｏｍｉｎａｎｔ　Ｈｏｄｇｋｉｎ　ｌｙｍｐｈｏｍａ，ＮＬＰＨＬ）转化成弥漫性大Ｂ细胞　临床表现、组织病理学及免疫表型进行分析，并探讨　其诊断和发病机制。　１材料与方法　１．１临床资料例１男性，７３岁。近２个月发现腹部包块　及双侧腹股沟淋巴结肿大。外周血淋巴细胞７ｌ％。ＣＴ示纵　隔、双侧腋窝、肠系膜、腹膜后、腹部盆腔和双侧腹股沟多发　性淋巴结肿大，脾大。骨髓穿刺显示骨髓增生Ⅱ级。淋系增　生活跃，淋巴细胞占６７％，淋巴瘤细胞占２％。流式分析提　示ＣＬＬ／ＳＬＬ。临床诊断：淋巴结肿大原因待查。遂取左侧腹　股沟淋巴结及骨髓活检。病理诊断：淋巴瘤。后行２个疗程　Ｒ—ＣＨＯＰ方案化疗，病情有所缓解，再次行骨髓活检显示少　量残留的淋巴瘤细胞。４个月后死于感染性休克。　例２女性，７４岁。４年前出现右上腹不适，无明显诱因　淋巴瘤（ＤＬＢＣＬ），另１例为纵隔大Ｂ细胞淋巴瘤　（ｐｒｉｍａｒｙ　ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ　ｌａｒｇｅ　Ｂ　ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａ，ＰＭＢＣＬ）　通讯作者：沈丹华。Ｅ—ｍａｉｌ：Ｓｈｅｎｐａｔｈ５９＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ．ｅｎ　出现发热。ＣＴ显示胰头下方类圆形肿物，８．８　ｃｌｎ　ｘ６．２　ｃｍ　大小，病灶周围及腹主动脉旁可见多个肿大淋巴结，前左下　腹淋巴结肿大。外周血淋巴细胞２６．３％。临床诊断：腹部　肿物待查。手术取肠系膜根部肿物活检。病理诊断：淋巴　瘤。行ＡＢＶＤ方案化疗４个疗程后病情缓解。此次因左下　腹、腹股沟多处淋巴结肿大，左股骨受累，再次入院。外周血　淋巴细胞１６％。行左下腹肿物切除。　例３男性，２７岁。体检发现左前纵隔占位１周。ＣＴ示　前纵隔软组织团块影，６　ｃｍ×５．２　ｃｍ×４．２　ｃｍ大小，界限清　楚，密度均匀；并可见纵隔内多个淋巴结和右锁骨上淋巴结　肿大。查外周血淋巴细胞１１％。临床诊断：胸腺瘤？术中　见胸腺大小约６　ｃｍ　ｘ　６　ｃｍ，其上附着大肿物。切除部分胸腺　及肿物，清除纵隔淋巴结及肺左３、右３组淋巴结。病理诊　断：淋巴瘤。行Ｒ－ＣＨＯＰ化疗１个疗程，随访至今，一般状况　良好。　１．２方法标本固定于４％中性甲醛溶液中，石蜡包埋，常　规切片，ＨＥ染色。免疫组化采用ＥｎＶｉｓｉｏｎ两步法，一抗为　ＣＤ２０　ＣＤ７９ａ、ＰＡＸ５　ＣＤ３　ＣＤ４５ＲＯ　ＣＤ５　ＣＤ２３、ＣＤ３０、ＣＤ１５　．　ＡＬＫ、ＣＤ１０、ｂｃｌ－６、ＭＵＭ１、ＣＤ６８、ＥＭＡ、Ｋｉ＿６７和ＥＢＶ（ＬＭＰ１），　其中ＣＤ２０、ＣＤ７９ａ、ＣＤ３和ＣＤ４５ＲＯ购自Ｄａｋｏ公司，其余抗　体及试剂盒均购自北京中杉金桥生物技术开发有限公司。　２结果　２．１例１　巨检：（左腹股沟）淋巴结一枚，　２．５　ｃｍ×１　ｃｍ×１　ｃｍ大小，切面灰白色质韧。２次骨　髓活检组织长度分别为１　ｃｍ和０．３　ｃｍ，直径０．２　ｃｍ。　镜检：淋巴结正常结构破坏，代之以弥漫增生的淋巴　样细胞，部分细胞大、圆形，可见核仁；部分细胞小～　中等大（图１）。第一次骨髓活检：骨髓呈增生活跃　表现，可见三系成分，粒系、红系成分减少，可见多量　呈灶片状浸润的淋巴样细胞，部分细胞小圆形，部分　细胞中等偏大，核仁清楚（图２）。第二次骨髓活检：　骨梁间可见少量骨髓组织，可见三系成分，粒系、红　系成分减少，有少量异型细胞，部分细胞小，部分细　胞较大。　病理诊断：（淋巴结）弥漫性大Ｂ细胞淋巴瘤伴　有小淋巴细胞白血病／慢性淋巴细胞淋巴瘤（ＳＬＬ／　ＣＬＬ）。　２．２例２　巨检：①４年前肠系膜根部小块活检组　织，全部送检。②左下腹手术切除组织，灰白、灰红　色不整形肿物及骨组织多块，１０　ｃｍ×１０　ｃｍ×５　ｃｍ　大小，切面部分区域灰白色、质韧，肿瘤侵及骨组织。　镜检：①淋巴组织呈结节状增生，背景为小淋巴细胞　及组织细胞样细胞，可见大细胞散在分布，胞质丰　富，核大；部分细胞呈爆米花样，核膜清楚，可见核仁　Ｊ　Ｄｉａｇ　Ｐａｔｈｏｌ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１０，Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．６　（图３）。②可见淋巴样细胞弥漫浸润，细胞中等偏　大，部分区域可见多量小淋巴细胞，部分区域大细胞　成片分布，核仁清楚，可见个别多核细胞（图４）。　病理诊断：①结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋　巴瘤；②弥漫性大Ｂ细胞淋巴瘤。　２．３例３　巨检：淡黄色不整形组织，１３　ｃｍ×　１１　ｃｍ　Ｘ　５　ｃｍ大小，切面见灰白色肿物５．５　ｃｍ　Ｘ　５　ａｍ　ｘ２．８　ａｍ大小，质软，部分区域质糟脆，可见囊　性区。肿物与周围组织界限清楚。纵隔淋巴结多　枚，直径０．３　ｃｍ，２　ｃｍ×１．５　ｃｍ×１．２　ｃｍ大小；肺左３　淋巴结２枚，直径１．２　ｃｍ，２．２　ｃｍ×１．２　ｃｍ　Ｘ　１　ｃｍ大　小；肺右３淋巴结２枚，直径为０．３　ｃｍ和０．５　ｃｍ。镜　检：肿物中纤维组织增生伴玻璃样变，部分区域形成　条带，其间可见弥漫浸润的淋巴样细胞，细胞中等偏　大，可见核仁，背景中可见散在的小淋巴细胞（图　５）。周围可见胸腺组织及胸腺小体。（纵隔，肺左３　和右３）淋巴结部分区域正常结构存在，部分区域消　失，可见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞及组织细　胞组成的背景中散在分布单核或多核大细胞，部分　细胞核仁明显（ＨＲＳ细胞），可见干尸细胞（图６），　部分区域可见纤维组织增生，呈结节状分隔，可见陷　窝细胞（Ｌａｃｕｎａｒ　ｃｅｌ１）。　病理诊断：（前纵隔）弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤。　（纵隔，肺左３、右３）经典型霍奇金淋巴瘤（混合细　胞型伴结节硬化型）。　２．４免疫组化见表１。　３讨论　复合性淋巴瘤（ＣＬ）的概念最初由Ｃｕｓｔｅｒ提出，　是指“一个患者发生一种以上组织学形态的淋巴　瘤”。Ｒｏｓａｉ总结ＣＬ的概念是：两种不同类型明确　的淋巴瘤发生于同一解剖部位或瘤块内　。本文　介绍的３例少见类型的ＣＬ，２例为ＣＬＬ／ＳＬＬ和　ＮＬＰＨＬ转化而来的ＤＬＢＣＬ，１例为ＰＭＢＣＬ与ｃＨＬ　组合。　３．１组织学特点　ＣＬ中的淋巴瘤成分可以是两　种Ｂ或两种Ｔ细胞淋巴瘤组合，或一种Ｂ和一种Ｔ　细胞淋巴瘤组合，也可以是霍奇金淋巴瘤（ＨＬ）与非　霍奇金淋巴瘤（ＮＨＬ）组合。常见的ｃＬ为惰性淋巴　瘤转化为侵袭性淋巴瘤，如黏膜相关淋巴组织淋巴　瘤和滤泡性淋巴瘤转化为ＤＬＢＣＬ＿ｌ　。　３．１．１　ＣＬＬ／ＳＬＬ　由单一形态的小Ｂ淋巴细胞组　成，细胞圆形至轻度不规则形，可见于外周血、骨髓、　４０８·　达。一些Ｒｉｃｈｔｅｒ综合征病例可出现ＣＤ５和ＩｇＤ阴　性或弱阳性，因为在转化中ＣＤ５和ＩｇＤ发生下　调　。本文例１为ＤＬＢＣＬ同时合并ＣＬＬ／ＳＬＬ，先　前并没有症状，也没有发现ＣＬＩＭＳＬＬ病史，流式分　析提示合并ＣＬＩＭＳＬＬ，说明有的ＣＬＩＭＳＬＬ病例Ｉ临床　可以呈隐匿性。转化的大淋巴细胞为ＣＤ５（＋）的　ＤＬＢＣＬ，ＤＬＢＣＬ的其他免疫表型也与ＣＬＩＭＳＬＬ相　同，提示可能由同一克隆转化而来。　３．１．２　ＮＬＰＨＬ由单克隆Ｂ细胞组成，特点是形　成结节或呈结节性和弥漫性增生，非肿瘤淋巴细胞　及组织细胞中散在爆米花（ｐｏｐｃｏｍ）细胞或Ｌ＆Ｈ细　胞。这些细胞分布于大的结节状滤泡树突状细胞形　成的网格中。弥漫性区域主要由小淋巴细胞和单一　或成片的组织细胞混合而成。目前尚不清楚是否存　在单一弥漫性结构的ＮＬＰＨＬ。本文例２于４年前　活检符合ＮＬＰＨＬ，而本次切除标本组织学符合　ＤＬＢＣＬ，其间可见多核细胞，类似于ＮＬＰＨＬ爆米花　细胞，提示可能由ＮＬＰＨＬ转化而来。　３．１．３　ＰＭＢＣＬ属于ＮＨＬ，是一种具有明显异质　性的淋巴瘤，可能来源于胸腺Ｂ细胞，其中可以出　现ＲＳ样细胞。基因表现谱分析显示，同非特殊类　型的ＤＬＢＣＬ相比，其更接近于ＨＬ，因此，纵隔可以　出现灰区淋巴瘤（介于ＤＬＢＣＬ和ｃＨＬ之间的Ｂ细　胞淋巴瘤，不能分类）。本文例３为ＰＭＢＣＬ与ｃＨＬ　组合，即ＮＨＬ与ＨＬ组合。　３．２诊断与鉴别诊断　Ｒｉｃｈｔｅｒ综合征为小圆细胞　背景中出现灶片状大细胞，核仁明显，可与小圆细胞　混合存在。二者免疫表型相同，即ＣＤ２０、ＣＤ７９ａ、　ＣＤ５和ＣＤ２３阳性。有ＣＬＩ￣＇ＳＬＬ病史的患者一般不　会被漏诊，但有些患者ＣＬＩＭＳＬＬ无明显症状，发病　即为Ｒｉｃｈｔｅｒ综合征（如本文例１）。此时大细胞淋　巴瘤容易诊断，关键是背景中的小圆细胞应引起注　意，看是否同时伴有ＣＬＬ／ＳＬＬ。　ＮＬＰＨＬ呈结节性或弥漫性增生，细胞成分为小　淋巴细胞、组织细胞和上皮样组织细胞，可见散在的　爆米花细胞或Ｌ＆Ｈ细胞，见不到典型的ＨＲＳ细胞，　与经典型ＨＬ不同。爆米花细胞表达ＣＤ２０，而不表　达ＣＤ１５、ＣＤ３０，周围围绕着一圈ＣＤ３（＋）Ｔ细胞，　形成花环状结构。ＣＤ２１染色可见肿瘤细胞位于树　突细胞形成的网格内。与ＤＬＢＣＬ的亚型富于Ｔ细　胞／组织细胞的大Ｂ细胞淋巴瘤（Ｔ　ｃｅｌｌ／ｈｉｓｔｉｏｃｙｔｅ—　ｒｉｃｈ　ｌａｒｇｅ　Ｂ　ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａ，ＴＨＲＢＣＬ）的鉴别困难，其　特点是在大量Ｔ细胞和组织细胞背景中可见散在　Ｊ　Ｄｉａｇ　ＰａｔｈｏｌＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１０，Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．６　分布少数非典型大Ｂ细胞（大细胞可以只占１０％）。　ＮＬＰＨＬ与ＴＨＲＢＣＬ可以并存。在弥漫性生长的结　构中出现一个显示ＮＬＰＨＬ典型特征的结节，则可排　除原发性ＴＨＲＢＣＬ的诊断。有时在病变附近可见　反应性增生的滤泡伴有生发中心的进行性转化。免　疫组化显示爆米花细胞ＣＤ２０阳性，可表达ＣＤ７５、　ｂｃｌ－６、ＯＣＴ－２、ＢＯＢ．１。可见ＣＤ３（＋）／ＣＤ５７（＋）Ｔ　细胞围绕爆米花细胞形成特征性的花环结构。　ＣＤ２１可显示滤泡树突状细胞网格，爆米花细胞明　显位于结节外，提示ＮＬＰＨＬ易于进展为类似于　ＴＨＲＢＣＬ的弥漫性结构。出现小Ｂ细胞和ＣＤ４　（＋）／ＣＤ５７（＋）Ｔ细胞倾向于诊断ＮＬＰＨＬ，而缺乏　小Ｂ细胞并出现ＣＤ８（＋）／ＴＩＡ（＋）细胞则倾向于　诊断原发性ＴＨＲＢＣＬ。ＴＨＲＢＣＬ缺乏Ｔ细胞围绕大　Ｂ细胞形成的花环以及ＩｇＤ（＋）的套细胞和滤泡树　突细胞形成的网格　Ｊ。　ＰＭＢＣＬ为中一大的一致细胞，常常位于增生纤　维条带之间，可见多形性或多核细胞，类似于Ｒｓ细　胞，ＣＤ１９、ＣＤ２０、ＣＤ７９ａ阳性，ＣＤ３０弱阳性，不同于　ｃＨＬ；ＣＫ阴性，可与胸腺瘤相鉴别。　３．３发病机制　淋巴瘤是淋巴细胞（Ｔ／Ｂ）或ＮＫ　细胞的单克隆性增生，而多克隆性增生则常常认为　是淋巴组织的反应性增生。然而，ＣＬ的出现对这些　传统的认识提出了质疑。研究表明，一种病变出现　多克隆性并不一定是反应性增生，两种不同形态学　类型或表型并不总是代表两种克隆不相关类型的淋　巴瘤。目前，关于ＣＬ的克隆源性主要有两种观点，　种观点认为，可以是克隆性转化或发生于一种共　同的前体细胞，现在报告的大多数ＣＬ是由一种恶　性克隆所发生的不同形态的转化（即克隆相关性）；　另一种观点则认为，ＣＬ可能需要具有不同的免疫表　型和不同克隆起源的证据（即两种独立的克隆起　源）　，　一　。　关于Ｒｉｃｈｔｅｒ综合征的克隆相关性研究的结果　不尽相同。Ｄｕｑｕｅ等　在１例ＳＬＬ合并ＤＬＣＬ中检　测到双克隆性的表面轻链。毛峥嵘等　对６例ＨＬ　型Ｒｉｃｈｔｅｒ综合征免疫球蛋白重链可变区（ＩｇＶＨ）基　因突变及克隆相关性的研究显示，ＨＬ与转化前Ｂ－　ＣＬＬ可以与克隆相关，也可以与克隆不相关；克隆不　相关ＨＬ的发生与ＥＢＶ病毒感染有关；绝大多数向　ＨＬ转化的Ｂ－ＣＬＬ来自生发中心后Ｂ细胞；而向　ＤＬＢＣＬ转化的Ｂ．ＣＬＬ多来自生发中心前Ｂ细　胞［１　。向ＤＬＢＣＬ或ＨＬ转化的Ｂ—ＣＬＬ源自不同阶　诊断病理学杂志２０１０年ｌ２月第ｌ７卷第６期　段的Ｂ细胞，两种转化类型涉及的发病机制可能不　同。研究表明，Ｒｉｃｈｔｅｒ综合征可能是由病毒感染　（如ＥＢＶ）、１２三体和１１号染色体异常引起。多种　遗传学缺陷可引起ＣＬＬ细胞增生，利于获得新的遗　传学异常而转化为Ｒｉｃｈｔｅｒ综合征细胞，如ｐ５３肿瘤　抑制基因、ｐｌ６ＩＮＫ４Ａ和ｐ２１突变、ｐ２７表达丢失、Ｒｂ　缺失、Ｃ—ｍｙｃ拷贝数目的增多、Ａ—ｍｙｂ基因表达的降　低及细胞周期素依赖性激酶抑制子异常。但Ｂ—ＣＬＬ　是如何进展为Ｒｉｃｈｔｅｒ综合征的机制尚不清楚　。　本文例１诊断时发现ＤＬＢＣＬ同时伴有ＣＬＬ／ＳＬＬ，没　有病史提示究竟是怎样进展的，但两种淋巴瘤的免　疫表型相同，表明可能具有克隆相关性。　ＮＬＰＨＬ进展为ＤＬＢＣＬ为ＨＬ向ＮＨＬ转化，研　究也有不同的提示。Ｂｒａｕｎｉｎｇｅｒ等¨　通过对２例　ＣＬ（ｃＨＬ与ＦＬ、ＴＨＲＢＣＬ组合）的研究表明，２例患　者的淋巴瘤具有共同的前体细胞，来源于生发中心　Ｂ细胞，经过了一次或多次转化事件。转化事件可　能发生于肿瘤前体细胞进入生发中心之前或生发中　心反应过程中；以后发生了其他ＲＳ或ＮＨＬ前体细　胞特异性转化事件，可能源于生发中心内。目前还　观察到，ＣＬ的发生可能与治疗有关，治疗后ＨＬ发　生ＮＨＬ的机会增加６倍，ＮＨＬ发生ＨＬ增加４倍。　最可能的解释是与原发性淋巴瘤相关的长期免疫缺　陷和／或治疗诱导的免疫抑制有关ｌＪ　。本文例２为　ＨＬ，化疗后由ＮＬＰＨＬ转化为ＤＬＢＣＬ。Ｇｒｅｉｎｅｒ等　应用Ｖ—Ｊ　ＰＣＲ分析Ｉｇ基因重排，对２５例ＮＬＰＨＬ合　并ＤＬＢＣＬ的ＣＬ进行了研究，得出结论是，ＮＬＰＨＬ　与ＤＬＢＣＬ之问存在着克隆相关性，但仅少部分病例　检测出相同的克隆，ＮＬＰＨＬ可能随着时间经历了克　隆性选择及扩展。大多数病例似乎是多克隆性进　展。Ｂｏｕｄｏｖａ等¨　对２３５例ＮＬＰＨＬ和ＴＨＲＢＣＬ进　行研究，其中２１８例符合ＷＨＯ（２００８）淋巴造血肿瘤　分类关于ＮＬＰＨＬ或ＴＨＲＢＣＬ的标准；１７例介于两　者之间，即形态学、免疫表型及分子遗传学存在着相　当部分的重叠（灰区）；表明二者之间存在着生物学　延续，ＮＬＰＨＬ可进展或转化为ＴＨＲＢＣＬ。Ｔｏｎｅｒ　等　报告了１例ＮＬＰＨＬ合并ＤＬＢＣＬ，提出３种解　释：这可能是一种恶性细胞克隆的不同进展阶段；来　自生发中心细胞的转化；分别是两种独立的病变。　Ｐｉｊｕａｎ等¨　应用激光捕获微切割技术进行分子分　析，报告了１例经Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ治疗的ＮＥＰＨＬ进展为　ＣＤ２０阴性的ＴＨＲＢＣＬ。本文例２在４年前诊断为　ＮＬＰＨＬ，化疗后病情缓解，发生了ＤＬＢＣＬ，二者形态　·４０９·　学又具有重叠性，均可见爆米花样细胞，说明其进展　关系密切。　本文例３为ＰＭＢＣＬ与ｃＨＬ组合，即ＮＨＬ合并　ＨＬ。Ｔａｙｌｏｒ等¨　通过实验证实，ＲＳ细胞为Ｂ细胞　起源，可能来源于生发中心，进一步提出ＨＬ是　ＮＨＬ。说明ＮＨＬ与ＨＬ之间关系密切。　３．４治疗与预后ＣＬ的治疗需要针对两种淋巴瘤　制定方案，预后主要取决于侵袭性较高的淋巴瘤。　本文例１诊断为Ｒｉｃｈｔｅｒ综合征后行Ｒ．ＣＨＯＰ方案　化疗２个疗程，病情有所缓解，４个月后死于并发　症。例３为ＰＭＢＣＬ合并ｃＨＬ，治疗选择了Ｒ—ＣＨＯＰ　化疗１个疗程，随访１个月，一般状况良好。　ＮＬＰＨＬ对治疗反应敏感，Ｉ期和Ⅱ期病变ｌ０　年总生存率为８０％，但进展期病变预后差，进展为　ＤＬＢＣＬ的病例生存率约为３％～５％。当ＤＬＢＣＬ伴　有ＮＬＰＨＬ时，如果ＤＬＢＣＬ呈局限性，则预后好　。　本文例２在４年前给予ＡＢＶＤ方案化疗４个疗程后　病情缓解，４年后又发生了ＤＬＢＣＬ。目前术后２个　月，已行Ｒ—ＣＨＯＰ方案化疗１个疗程，病情缓解，一　般状况良好，肿大的淋巴结缩小。　综上，本文３例提示ＣＬ可以是两种Ｂ细胞淋　巴瘤组合（Ｒｉｃｈｔｅｒ综合征），也可以是ＨＬ与ＮＨＬ组　合（ＮＬＰＨＬ与ＴＨＲＢＣＬ，ｃＨＬ与ＰＭＢＣＬ）。说明　ＮＨＬ与ＨＬ关系密切。ＣＬＬ／ＳＬＬ预后相对较好，但　发生转化后的Ｒｉｃｈｔｅｒ综合征预后差；ＮＬＰＨＬ预后　较好，但可进展为侵袭性淋巴瘤。　参考文献：　［１］　陈定宝，沈丹华．复合性淋巴瘤的病理学特点［Ｊ］．诊断病理　学杂志，２００７，１４（２）：１４１—１４４．　［２］Ｓｗｅｒｄｌｏｗ　ＳＨ，Ｃａｍｐｏ　Ｅ，Ｈａｒｉｒｓ　ＮＬ，ｅｌ　ａ１．ＷＨＯ　ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｕｍｏｒｓ．Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｇｅｎｅｔｉｃｓ　ｏｆ　ｔｕｍｏｒ　ｏｆ　ｈａｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃ　ａｎｄ　ｌｙｍｐｈｏｉｄ　ｔｉｓｓｕｅｓ［Ｍ］．４ｔｈ　ｅｄ．Ｌｙｏｎ：ＩＡＲＣ，２００８．　［３］Ｔｓｉｍｂｅｒｉｄｏｕ　ＡＭ，Ｋｅａｔｉｎｇ　ＭＪ．Ｒｉｃｈｔｅｒ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ：ｂｉｏｌｏｇ．ｙ，　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，ａｎｄ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ［Ｊ　．Ｃａｎｃｅｒ，２００５，１０３（２）：　２１６—２２８．　［４］Ｎａｋａｍｕｒａ　Ｎ，Ａｂｅ　Ｍ．Ｒｉｔｅｈｔｅｒ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ｉｎ　Ｂ－ｃｅｌｌ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｌｙａｌｐｈｏｃｙｔｉｃ　ｌｅｕｋｅｍｉａ［Ｊ］．Ｐａｔｈｏｌ　Ｉｎｔ，２００３，５３（４）：１９５—２０３．　［５］　江炜，李甘地，李雷，等．粘膜相关淋巴组织结外边缘区　Ｂ细胞淋巴瘤及其转化细胞的克隆性［Ｊ］．中华病理学杂志，　２００７，３６（１１）：７３６—７４１．　［６］　Ｆｅｎｄ　Ｆ，Ｑｕｉｎｔａｎｉｌｌａ—Ｍａｒｔｉｎｅｚ　Ｌ，Ｋｕｍａｒ　Ｓ，ｅｌ　ａ１．Ｃｏｍｐｏｓｉｔｅ　ｌｏｗ　ｇｒａｄｅ　Ｂ－ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａｓ　ｗｉｔｈ　ｔｗｏ　ｉｍｍｕｎ。ｐｈｅｎｏｔｙｐｉｃａｌ１ｙ　ｄｉｓｔｉｎｃｔ　ｃｅｌｌ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｓ　ａｒｅ　ｔｒｕｅ　ｂｉｃｌｏｎａｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａｓ．Ａ　ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｕｓｉｎｇ　ｌａｓｅｒ　ｃａｐｔｕｒｅ　ｍｉｃｒｏｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｐａｔｈｏｌ，　１９９９，１５４（６）：１８５７—１８６６．　４１０·　Ｊ　Ｄｉａｇ　ＰａｔｈｏｌＤｅｃｅｍｂｅｒ　２０１０，Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．６　７　８　９　ｍ　ｕ　Ｂ　Ｖａｎ　ｄｅｎ　Ｂｅｒｇ　Ａ，Ｍ￣ｇｓｉｏ　Ｅ，Ｒｕｓｔ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｃｌｏｎａｌ　ｒｅｌａｔｉｏｎ　ｉｎ　ａ　ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ—ｐｒｅｄｏｍｉｎａｎｔ　Ｈｏｄｇｋｉｎ’ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｌａｒｇｅ　ｅａｓｅ　ｏｆ　ＣＬＬ，ＡＬＣＬ，ａｎｄ　Ｈｏｄｇｋｉｎ　ｃｏｍｐｏｓｉｔｅ　ｌｙｍｐｈｏｍａ［Ｊ］．　Ｂｌｏｏｄ，２００２，１００（４）：１４２５—１４２９．　Ｄｕｑｕｅ　ＲＥ，Ｅｖｅｒｅｔｔ　ＥＴ，Ｉｔｕｒｒａｓｐｅ　Ｊ．Ｂｉｃｌｏｎａｌ　ｃｏｍｐｏｓｉｔｅ　ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａ：ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｌｇ　ｇｅｎｅ　ｒｅａｒｒａｎｇｅｍｅｎｔｓ　ｂｙ　Ｖ—Ｊ　ｐｏｌｙｍｅｒａｓｅ　ｃｈａｉｎ　ｒｅａｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，１９９６，８８（２）：６５７￣６６．　Ｂｏｕｄｏｖｆｉ　Ｌ，Ｔｏｒｌａｋｏｖｉｃ　Ｅ，Ｄｅｌａｂｉｅ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｎｏｄｕｌａｒ　ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ　ｐｒｅｄｏｍｉｎａｎｔ　Ｈｏｄｇｋｉｎ　ｌｙｍｐｈｏｍａ　ｗｉｔｈ　ｎｏｄｕｌｅｓ　ｒｅｓｅｍｂｌｉｎｇ　Ｔ—ｃｅｌｌ／　ｈｉｓｔｉｏｃｙｔｅ—ｒｉｃｈ　Ｂ—ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａ：ｄｉｆｅｒｅｎｔｉｌ　ｄｉａａｇｎｏｓｉｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｎｏｄｕｌａｒ　ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ　ｐｒｅｄｏｍｉｎａｎｔ　Ｈｏｄｇｋｉｎ　ｌｙｍｐｈｏｍａ　ａｎｄ　Ｔ—ｃｅｌｌ／　ｌｙｍｐｈｏｍａ．Ａ　ｍｕｈｉｐａｒａｍｅｔｅｒ　ｆｌｏｗ　ｃｙｔｏｍｅｔｒｉｃ　ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｐａｔｈｏｌ　Ｌａｂ　Ｍｅｄ，１９９０，１１４（２）：１７６—１７９．　毛峥嵘，Ｒｏｓｍｗａｌｄ　Ａ，章锁江，等．霍奇金淋巴瘤亚型Ｒｉｃｈｔｅｒ　综合征免疫球蛋白重链可变区基因突变及克隆相关性分析　［Ｊ］．中华病理学杂志，２００８，３７（８）：５２３—５２８．　毛峥嵘，Ｒｏｓｒｎｗａｌｄ　Ａ，章锁江，等．经典型Ｒｉｃｈｔｅｒ综合征转化　ｈｉｓｔｉｏｃｙｔｅ　ｒｉｃｈ　Ｂ－ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，２００３，１０２（１０）：　３７５３－３７５８．　Ｔｏｎｅｒ　ＧＣ，Ｓｉｎｃｌａｉｒ　ＲＡ，Ｓｕｔｈｅｒｌａｎｄ　ＲＣ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐｏｓｉｔｅ　前后ＩｇＶＨ基因克隆重排及突变分析［Ｊ］．中华病理学杂志，　２００８，３７（６）：３６４—３７０．　Ｂｒａｕｎｉｎｇｅｒ　Ａ，Ｈａｎｓｍａｎｎ　ＭＬ，Ｓｔｒｉｃｋｌｅｒ　ＪＧ，ｅｔ　ａ１．Ｉｄｅｎｔｉｉｃａｔｆｉｏｎ　ｏｆ　ｃｏｍｍｏｎ　ｇｅｒｍｉｎａｌ—ｃｅｎｔｅｒ　Ｂ—ｃｅｌｌ　ｐｒｅｃｕｒｓｏｒｓ　ｉｎ　ｔｗｏ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌｙｍｐｈｏｍａ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｐａｔｈｏｌ，１９８６，８６（３）：３７５－３７８．　Ｐｉｊｕａｎ　Ｌ，Ｖｉｃｉｏｓｏ　Ｌ，Ｂｅｌｌｏｓｉｌｌｏ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．ＣＤ２０　ｎｅｇａｔｉｖｅ　Ｔ—ｃｅｌｌ　ｒｉｃｈ　Ｂ　ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａ　ａｓ　ａ　ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ａ　ｎｏｄｕｌｒ　ｌａｙｍｐｈｏｃｙｔｅ　ｐｒｅｄｏｍｉｎａｎｔ　Ｈｏｄｇｋｉｎ’Ｓ　ｌｙｍｐｈｏｍａ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｒｉｔｕｘｉｍａｂ：ａ　ｂｏｔｈ　Ｈｏｄｇｋｉｎ’Ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ　ａｎｄ　ｎｏｎ—Ｈｏｄｇｋｉｎ’Ｓ　ｌｙｍｐｈｏｍａ［Ｊ］．Ｎｅｗ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，１９９９，３４０（１６）：１２３９－１２４７．　Ｔｈｉｒｕｍａｌａ　Ｓ，Ｅｓｐｏｓｉｔｏ　Ｍ，Ｆｕｃｈｓ　Ａ．Ａｎ　ｕｎｕｓｕａｌ　ｖａｒｉａｎｔ　ｏｆ　ｃｏｍｐｏｓｉｔｅ　ｌｙｍｐｈｏｍａ：ａ　ｓｈ０ｒｔ　ｃａｓｅ　ｒｅｐｏｒｔ　ａｎｄ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｕｓｉｎｇ　ｌｓｅｒａ　ｃａｐｔｕｒｅ　ｍｉｅｒｏｄｉｓｓｅｅｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｓｕｒｇ　Ｐａｔｈｏｌ，２００５，２９（１０）：１３９９—１４０３．　Ｔａｙｌｏｒ　ＣＲ．Ｈｏｄｇｋｉｎ’Ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｉｓ　ａ　ｎｏｎ－Ｈｏｄｇｋｉｎ　ｌｙｍｐｈｏｍａ［Ｊ］．　Ｈｕｍ　Ｐａｔｈｏｌ，２００５，３６（１）：１—４．　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．Ａｒ　Ｐａｔｈｏｌ　Ｌａｂ　Ｍｅｄ，２０００，１２４（９）：１３７６—１３７８．　＂　Ｍ　ｃｈＧｒｅｉｎｅｒ　ＴＣ，Ｇａｓｃｏｙｎｅ　ＲＤ，Ａｎｄｅｒｓｏｎ　ＭＥ，ｅｔ　ａ１．Ｎｏｄｕｌａｒ　收稿日期：２０１０—０５—２０　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—８０９６．２０１０．０６．０４　技术交流·　伊红染液的改良及使用体会　王永军，王　珩，刘世正，杨会钗，吴家宁　（河北医科大学第四医院病理科，石家庄０５００１１）　［关键词］染色法；伊红；胞质　［中图分类号］Ｒ３６１．２［文献标识码］Ｂ［文章编号】１００７—８０９６（２０１０）０６—０４１０—０２　在ＨＥ染色中，细胞核的着色情况固然十分重要，但在　临床诊断中胞质染液伊红的衬托作用也非常关键，胞质的着　色浓淡应以苏木精胞核着染浓淡为标准，以色彩对比适当、　鲜明艳丽为佳…。常规ＨＥ染色中胞质着色有时不稳定，而　改进的混合伊红染液为醇溶性溶液　Ｊ，不但沉淀过多、浪费　试剂，而且脱色较重，液体使用时间短。我们在实际工作中　鲜红色，胶原纤维呈淡粉红色，红细胞呈橘红色　Ｊ。　３讨论　传统伊红染液常用冰醋酸作促染剂，极易色调不正、褪　色、染色结果不宜长期保存且染液使用期限比较短。本方法　采用了强氧化剂重铬酸钾，不致引起组织褪色，具有促染、加　强着色的效果。染液中添加的饱和苦味酸，不仅与伊红一样　均为较强的酸性染料　，易于嗜酸性胞质着色，而且其中的　嗜酸性颗粒清晰，并有一定的折光性，效果稳定，着色迅速，　对伊红染液进行了改良，不但节省了试剂且效果很好，配置　后一次使用时间较原来延长１倍。　１材料与方法　色彩以红色为主兼有黄色荧光效果，对比十分鲜明。　改良后的染色剂染色极为稳定，试剂用量不仅均减半而　且染色时间也极短，一般为１～２　ｓ即可，且经水洗及各级乙　醇脱水均无显著脱色。如果染色时间＞１０　Ｓ则着色过深，致　使胞质着色过重覆盖胞核，将造成核浆对比度差。本染色剂　１．１材料伊红Ｙ或曙红２．５　ｇ（曙红效果更佳），重铬酸钾　２．５　ｇ，蒸馏水４５０　ｍｌ，饱和苦味酸水溶液５０　ｍ１，所用试剂均　购自北京化工厂。　１．２方法取５００　ｍｌ量筒１只，倒入蒸馏水４５０　ｍｌ，加入伊　红Ｙ或曙红２．５　ｇ，玻璃棒充分搅拌后加入重铬酸钾２．５　ｇ，　待全部溶解后加入饱和苦味酸水溶液５Ｏ　ｍｌ，充分搅拌均匀　后即可使用。　２结果　不仅稳定而且均为水溶性，混合后极易溶解且无沉淀、使用　时间长，我们科室每天近３００张切片可连续使用１．５个月。　伊红使用浓度≤０．５％，不宜超过此浓度，否则胞质着色　过度，层次不分明，影响核浆对比度。在配制过程中，我们摸　索到加入试剂要有一定的顺序，加入伊红搅拌均匀后再加入　（下转４１９页）　经上述溶液染出的切片层次分明，胞质被染成深浅不同　的粉红色至桃红色，胞质中的嗜酸性颗粒清晰，呈反光强的