授权委托书
委托人：
地 址：
法定代表人：
受委托人姓名： 性别： 联系电话：
工作单位：
现委托 在我与
一案中，作为委托方的委托代理人。
代理人 的代理权限为下列方式（ ）：
（1） 一般授权；
（2） 特别授权：包括代为承认、变更、放弃诉讼请求，代为和解、调解，提起反诉，代为上诉。
年 月 日
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