一、参保人员有以下情形的，不能享有医保待遇
自行到国内其他城市，或港、澳、台地区，或国外诊治的；自行到市内非定点医疗机构就医的，但有危及生命体征须就近抢救的除外；自购药品的，但第三十三条第二款规定的情形除外；因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴或本人违法行为造成伤害的；因他人侵害行为造成伤害的；国家、省、市规定的其它情形。
二、参保人使用某些诊疗项目和医用材料的，不享受医保待遇
挂号、院外会诊、特需医疗服务等服务项目；美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目；正电子发射断层扫描
（PET）、光子刀等非基本医疗保险诊疗项目；非基本医疗保险偿付的一次性医用材料；眼镜、义齿、助听器等康复性器具；各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾、骨髓、角膜等移植外的其他器官或组织移植；气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目；各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目；国家、省、市有关规定不予报销的其他诊疗项目。
三、超出医保报销限额的，不能享有医保待遇
医疗保险年缴费限额为15万，主要疾病的支付限额为
40，年总金额为55万。如果医疗保险的部分超过55万范围，则不予偿还。但是一般的疾病很少使用这么多钱，而且只有一个主要的疾病可以用得如此之多。即使不偿还部分不偿还，也减轻了被保险人的负担。
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