( ) 民终字第 号
上诉人(原审 ) (写明姓名或名称等基本情况)。
被上诉人(原审 ) (写明姓名或名称等基本情况)。
第三人 (写明姓名或名称等基本情况)。
(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与二审维持原判或者改判用的民事判决书样式相同。)
案由：
上诉人 不服 人民法院( ) 民初字第 号民事判决，向本院提起上诉，请求 (写明上诉请求)。
(写明案件的事实)。
本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
(写明协议内容)。
(写明诉讼费用的负担)。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长
审判员
审判员
年 月 日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员
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