医疗过错陈述意见书
患方：某某，男，44岁，住酉阳土家族自治县
院方：XXX人民医院，住址酉阳土家族自治县
患方某某就与医方XXX人民医院医疗损害纠纷一案在重庆法医学会司法鉴定所进行鉴定一事，现提出如下陈述意见，望各位鉴定专家充分考虑并采纳：
(一)基本诊疗经过
2014年6月10日，患者因双侧腰腹部疼痛到酉阳土家族自治县医院就诊，诊断为双肾结石，2014年6月18日行右侧输尿管镜碎石术，并于6月25日行左侧经皮肾镜碎石术，术后出现脓毒血症，6月26日患者双眼视力、双上肢及剑突下感觉活动障碍，对症治疗后双上肢感觉运动及视力恢复，剑突下活动障碍，双下肢感觉消失，由于院方无法确定瘫痪病因于2014年6月29日转院至重庆医科大学附属第一医院治疗，相关检查提示左肾脏动脉损伤，肾实质损伤，尿路感染，感染性休克，双下肢腓静脉血栓形成，失血性贫血，化脓性脊髓炎，心肌损伤(心肌酶谱显著提高)。
（二）医方在对患者的治疗过程中存在以下过错，直接导致患者肾脏损伤、瘫痪、失血性贫血的严重后果。
1、关于手术过程中由于操作粗暴导致的损伤以及感染、出血是该手术可以避免的并发症之问题。
中国实用医刊2011年5月第38卷第10期描述：对并发症的预防和处理关键是术前充分准备、手术时机的合理选择、术中操作轻柔、术后严密观察病情变化并及时处理。1、感染：这是可能导致最为严重后果的并发症，文献报道约30%的患者经PcNL术后出现菌尿，术后出现感染性休克的发生率约为0.25%一l%。术前尿培养阳性、肾功能不全、手术时间过长或冲洗液用量过大以及集合系统内压力过高均是术后发生高热和感染的高危因素。
手术中出现的寒战甚至高热多是由于结石合并感染或者是碎石后结石中释放的致热原及毒素，在肾孟灌注压力偏高的基础上进入血液，引起菌血症或毒血症。操作通道适当增大，手术中开放出水通道并保持通畅，降低肾盂内压是良好的预防措施。超声负压吸附设备在处理感染结石以及结石合并感染的过程中显示了独特的优势。出血：文献报道严重出血的比例约为0.5%一3%3.4避免周围脏器的损伤：文献介绍结肠损伤的发生率为O.2%，一旦发生后果严重，应该警惕该类并发症的发生;常见的出血类型有：
(1)术中出血：①穿刺出血：穿刺过程直接损伤肋间血管，肾脏段、叶间血管或分支，因此要注意穿刺点位置选择，一般在第ll肋间或第12肋缘下，肩胛下角线到腋后线范围内，此处入针多在肾脏的后外侧无血管区进入后组肾盏。从肾盏穹隆部入针，走形与肾盏长轴基本一致，可避免损伤肾盏颈部血管。②扩张出血：与穿刺出血相关，不同的是扩张损伤血管可导致明显甚至是严重出血。
(2)与去除结石有关的出血：术中碎石造成的损伤可以仅仅是肾盂黏膜擦伤，也可以是肾实质裂伤，可以是碎石直接损伤，也可以是通过结石间接损伤。术中出血可以采用电凝止血，如效果不理想应立即停止手术，夹闭肾造瘘管2h，出血控制后24～48h可以进行二期手术。如果出血较严重可进行超选择性动脉栓塞。
(3)介入术后延迟出血：是建立皮肾通道时损伤肾脏、叶间血管及其较大分支、假性动脉瘤或动静脉瘘时形成的，临床表现为持续性或间断加重的血尿，明显时肾造瘘管引流液完全呈血性，甚至出现膀胱内血凝块填塞。通过补液、输血可以维持循环稳定，这时积极采取措施，进行动脉造影，超选择性动脉栓塞，可以取得满意的效果。
广东医学院学报2009年10月第27卷第5期538页描述：脓毒血症是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征,是一种严重的全身感染。重症脓毒症是外科大手术最凶险的并发症之一,患者应激时会出现一系列神经内分泌反应和免疫状态的改变。这些变化重新调整机体内环境的稳定,以适应和对抗应激原的作用,但这种内环境的改变常常是以内分泌激素水平、免疫状态的改变为代价的。因此,过分强烈或长期的应激状态将造成机体适应能力的损害或适应潜能的耗竭,从而使机体内环境明显失衡,最终产生瀑布效应,短时间内导致疾病的发生或发展,可引起多器官功能衰竭,甚至休克、死亡。
原因主要有以下几点:1.术前泌尿系感染未控制好,术前有泌尿系感染存在,。2.由于PCNL本身的特点,穿刺径路通过肾皮质,肾血窦开放,术中冲洗液使肾盂内高压及肾内上皮损伤,除了内毒素、细菌吸收外,还有尿中代谢产物、微小砂石吸收的可能,所以有学者也称之为尿源性败血症。3.术后引流不畅:如碎石、血凝块堵塞肾造瘘管和输尿管引起梗阻,肾造瘘管或双J管本身移位引起梗阻。4.手术损伤周围脏器导致感染,如液气胸、肠管穿孔并继发感染。5.其他:术中出血较多.为有效预防和处理MPCNL术后发生重症脓毒症。
临床泌尿外科杂志2014年29卷9期810页描述：以下措施可减少术后感染性休克发生率：①术前常规作中段尿培养，根据药敏试验结果预防性应用抗生素抗感染治疗，可减少术后发热及感染性休克的发生。②依据术中情况决定是否采取分期手术：如PCNL穿刺引流出脓性液，应立即抽吸并行细菌培养及药物敏感试验;并依据术中情况，如一期手术困难，结石较大且预计手术时间较长者可先行经皮肾造瘘引流3～5d后再行二期碎石取石术。③提高穿刺、碎石技巧，穿刺准确定位，穿刺入路经肾背外侧无血管区，较少伤及血管，尽量减少术中出血，尽量避免肾集合系统穿孔损伤或手术通道丢失，应用较大的穿刺通道，以保证灌注液的通畅流出和结石颗粒的高效排出。
因此术前应用抗生素抗感染治疗可能降低术后感染、发热的机会。术中肾穿刺后发现尿液浑浊时，应进行尿菌培养+药敏试验，可在术后进行针对性抗感染治疗。本组相关因素对比证实：灌注压力120mmHg，手术时间60min，灌注压120mmHg的患者更容易导致术后感染发热。因此PCNL手术，对于结石较大，尤其是合并梗阻、肾体积小的患者，术前应用广谱抗生素预防术后感染，最好行尿培养，根据药敏试验结果选用抗生素;手术中严格控制灌注压及灌注流量，严格控制手术时间，如果结石较硬、手术时间较长的，可考虑分二期手术
取石，以减少术后发生重症感染的机会。
临床泌尿外科杂志2008年2月第23卷第2期103页描述：控制感染感染引起的出血也不可忽视,。对所有适合行经皮肾镜术的患者,如并发尿路感染,术前即应给予抗生素治疗,待感染控制后再行肾镜取石;
2、关于患者视觉减退，双上肢及剑突下感觉活动障碍损害后果。
**卫生出版社病理学第八版第54页描述：来自体静脉系统及右心的栓子随血流竟如肺动脉主干及其分支，引起肺栓塞。某些体积小而富于弹性的栓子可通过肺泡壁毛细血管回流入左心，再进入体循环系统，阻塞动脉小分支。
外科学第6版632页描述:医源性血管内膜损伤继发血栓形成。栓子可随血流冲入脑部、内脏、肌体动脉，由于周围神经缺血引起损害平面远端肢体感觉异常。
**卫生出版社2006年12月出版的临床诊疗指南.眼科分册309页描述：体内深部感染或脓肿导致败血症，引起转移性眼内炎、全眼球炎或球后脓肿。
中国现代神经疾病杂志2011年2月第1期114页描述：化脓性脊髓炎主要源于全身或局部感染，细菌经血液循环或直接携带等途径进入脊髓，以胸椎受累为主。细菌性感染经血液播散引起败血症，肺炎，感染性休克，经血脑屏障导致化脓性脊髓炎。
患者在手术后，患者视觉减退，肾性高血压(肾动脉损伤后的症状),寒战、高热(毒血症症状)，双上肢及剑突下感觉活动障碍，手术后第二天视力及上肢感觉功能恢复，故患者认为该症状系由于手术过程中院方违反规程导致肾性高血压、脓毒血症，肾性高血压致全身小动脉发生痉变,视网膜小动脉在本病初期发生痉挛。脓毒血症后，在血管内形成栓子脱落，侵犯视网膜动脉及肢体动脉，神经缺血导致患者视觉减退,双上肢感觉活动障碍。细菌性感染经血液播散引起败血症，肺炎，感染性休克，经血脑屏障导致化脓性脊髓炎。出现剑突下感觉活动障碍并且预后不良。
3、关于心肌损害的原因。
急性感染性心内膜炎常因化脓性细菌侵入心内膜引起，多由毒力较强的病原体感染所致。在受累的心内膜上可附着大而脆的赘生物，脱落的菌栓可引起栓塞和转移性脓肿。若右心感染性心内膜炎赘生物脱落，可出现肺炎、肺动脉栓塞和肺脓肿等。引起心内膜感染的因素有：病原体侵入血流，引起菌血症、败血症或脓毒血症，并侵袭心内膜。通常病原菌先在机体某局部引起化脓性炎症，当机体抵抗力降低时病原菌则侵入血流，引起败血症并侵犯心内膜。
患方认为手术过程中在肾孟灌注压力偏高的基础上进入血液，引起脓毒血症后，静脉系统的栓子随血流进入心脏,由于患者肾动脉出血未予纠正，有发生重度感染，免疫力显著减低，遂发生急性感染性心内膜炎(心肌损害符合该疾病的发病规律)。右心感染性心内膜炎赘生物脱落，出现肺炎、肺动脉栓塞.随后肺动脉主干及其分支，引起肺栓塞。某些体积小而富于弹性的栓子可通过肺泡壁毛细血管回流入左心，再进入体循环系统，阻塞动脉小分支。
4、关于患者下肢腓静脉血栓形成的原因。
外科学第6版642-645页描述：静脉损伤血流缓慢血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素，造成血流缓慢的外因有：久病卧床、术中、术后及肢体固定等制动状态及久座不动等。
手术、制动、血液高凝状态是发病的高危因素，因此，给予抗凝祛聚药物鼓励病人经常做四肢运动早期离床活动是主要的预防措施。
深静脉血栓如脱落入肺动脉可引起肺栓塞。
该治疗过程由于院方的操作导致患者久卧在床，并且没有进行相应的预防措施导致下肢静脉血栓形成，肺栓塞。
5、关于损害后果之视神经脊髓炎。
**卫生出版社神经病学第5版195页描述：视神经脊髓炎的诊断需要视觉诱发电位异常、CSF-Igg增高出现寡克隆带等症状。
中华眼科杂志2014年6月第50卷第6期第459页描述：一、视神经炎的病因分型1.特发性视神经炎：(1)特发性脱髓鞘性视神经炎，亦称经典多发性硬化相关性视神经炎(2)视神经脊髓炎相关性视神经炎(3)其他中枢神经系统脱髓鞘疾病相关性视神经炎。2.感染性和感染相关性视神经炎。3.自身免疫性视神经病。4.其他无法归类的视神经炎。感染性和感染相关性视神经炎,可单眼或双眼急性、亚急性起病感染相关性视神经炎多数视力恢复程度较好。自身免疫性视神经病多见于青中年女性，单眼或双眼均可累及。与IDON相比，视力损害程度多较严重，且恢复较差。特发性视神经炎，以视功能损害重且恢复差的ON多见。视神经脊髓炎视功能恢复较差，多数患者会遗留双眼或至少一只眼的严重视力障碍(最终视力低于0.1).
综上,患方认为视神经脊髓炎易女性发病、多双侧不对称，极少发生脊髓休克和排尿困难;而急性脊髓炎患者则主要表现为双侧对称性感觉异常和运动障碍，同时伴脊髓休克和排尿困难，发病年龄(一般不超过40岁)低于急性脊髓炎，(中国现代神经疾病杂志188页表格有记载)脊髓MRI检查以颈胸段脊髓联合病变为主。感觉异常和运动障碍双侧对称、脑脊液寡克隆区带阳性以及视力减退和(或)视觉诱发电位异常是两者的重要鉴别点。
患者在诊疗过程中没有视觉诱发电位异常、CSF-Igg增高出现寡克隆带的相关医学检查及结果，而患者为男性，43岁，感觉及运动障碍成双侧对称，没有颈胸段脊髓联合病变，只有胸6脊髓被侵犯,病变侵犯符合脊髓炎的特征，视力减退在一天后恢复也符合感染性视神经炎预后规律，医院只通过视力减退合并脊髓损害症状就做出视神经脊髓炎的诊断显然不符合视神经脊髓炎的诊断标准，缺乏客观依据。
患者之损害后果更接近感染性视神经炎合并急性化脓性脊髓炎，因为患者有全身感染的脓毒血症的病史，并且胸6脊柱段脊髓是好发部位，在手术后第二天患者双上肢及视力就恢复，也不符合视神经脊髓炎的发病及预后规律。
6、关于患者损害后果及因果关系。
此致
重庆市法医学会司法鉴定所
代理人：李xx
20xx年x月xx日
医疗过错的举证责任谁承担
医院与患者之间发生的侵权纠纷并不都适用医疗纠纷“举证责任倒置”。司法解释中明确规定医疗纠纷“举证责任倒置”仅适用于因医疗行为引起的侵权纠纷，如果医院与患者之间的纠纷不是因医疗行为引起的，则不适用关于医疗纠纷“举证责任倒置”的规定，应该按一般的民事侵权案件诉讼，适用民事诉讼法中“谁主张、谁举证”的证据分配原则。
【法条链接】
《民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据
司法实践中一般将该款规定理解为：原告应当对自己的主张举证证明;被告对自己提出的主张应举证证明;第三人对自己提出的主张，也应举证证明。这种举证规则被称为“谁主张谁举证”。学者认为，这种界说并不能真正解决举证责任分配问题，因为它仍停留在“谁主张、谁举证”这一最一般表述的层面上，而未触及双方当事人各自应当对哪些事实负举证责任，从而在诉讼中各自应当主张哪些事实这一实质性问题。并且，这样的界说也无法解决事实真伪不明时法官如何下裁判的问题。
医疗过错的赔偿标准是什么
如果医疗行为由司法鉴定机构进行司法过错鉴定，结论存在医疗过错的，则适用《民法典》及最高法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的司法解释之规定计算赔偿数额，其赔偿计算标准如下：
(一)医疗费：根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定;
(二)误工费：根据受害人的误工时间和收入状况确定;
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天;
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算;
(三)护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定;
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数;
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年;
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别;
(四)交通费：根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合;
(五)住院伙食补助费：可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定;
(六)营养费：根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定;
(七)残疾赔偿金：根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准;
(八)残疾辅助器具费：按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准;
(九)丧葬费：按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算;
(十)：被扶养人生活费：根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算;
(十一)死亡赔偿金：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。
(十二)精神损害抚慰金：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
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