学生特异体质、特定疾病及心理健康问题登记表
年 月 日
序号1234567891011121314151617181920说明：1.本表应采取学生个人申报，走访调查等有效方式确保信息准确；此信息关系到学生的隐私，请注意保密。2.学生的特异体质情况指先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。
姓名性别班级学号特异体质或特定疾病心理健康问题处理意见及结果备注
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