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前 言
为了使?平安标准化制度汇编?在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进展了归纳整理，标准了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了?平安标准化记录表格及台账汇编?。
各车间、科室均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我公司实际工作，对在使用过程中的问题，各车间、科室应及时反响，并作为下一步更新和修订时的依据。
该平安标准化记录仅为样式，各车间、科室在填写时可根据填写内容多
少设置版面。填写要求：1〕填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2〕打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录制止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3〕部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。
平安标准化记录由我公司平安科负责组织编制，公司属各科室、车间根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进展了归纳整理和补充完善，由平安标准化系统管理者代表审核，最后由法人批准发布。标准化记录的管理工作参照?平安文件与资料的识别与控制制度?。 平安标准化记录的解释权归公司平安科。
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更 改 记 录
序 号 文件编号 章节号 更改申请表序号 更改 日期 批准人 更改方式 换页 划改 更改人
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编号：BZH-REF-01-01
平安生产方针征集表
年 月 日 姓名 单位 岗位 目 的 按照平安标准化工作要求，实行全员参与，充分征求员工的建议和意见。为此，在全公司范围内开展“*****公司平安生产方针〞的征集活动，各科室、车间及人员要积极配合做好我公司平安生产方针的征集工作。 要 求 制定平安生产方针时，应考虑法律法规要求、本企业的风险特点与核心业务，方针的内容应阐应表达以下方面： ①遵守法律法规； ②本企业风险特点； ③预防伤害和疾病； ④预防财产损失； ⑤持续改良。 请填写： 平安 生产 方针 内容 说明：1.支撑对象：*****公司?平安生产方针管理制度?；2.适用范围：*****公司平安生产方针的征集；3.要求：公司根据每年调查结果调整的方针内容，各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报平安科存档；4.保存期限一年。
平安标准化办公室
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编号：BZH-REF-01-02
平安生产目标与指标讨论调查表
单位： 年 月 日 主持人 要 求 记录人 各车间、科室组织本部门全体人员充分讨论和研究公司平安生产目标与指标及分配，做好记录，将讨论结果填写在底栏。 公司总体平安生产目标与指标： 百万工时死亡率： ≤ 百万工时伤害率： ≤15 平安培训合格率： 100% 讨论 内容 持证上岗率： 100% 隐患整改合格率： 100% 设备完好率： 95% 平安生产目标与指标分配〔见附表〕 参加讨论人数 人 同意人数 人 不同意人数 人 建议 内容 说明：1.支撑对象：*****公司?平安生产目标和指标管理制度?；2.适用范围：*****公司平安生产目标和指标的制定和分配；3.要求：各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报平安科存档；4.保存期限一年。
平安标准化办公室
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编号：BZH-REF-01-03
平安生产目标和指标自评表
单位： 年 月 日 序号 平安生产目标和指标 完成情况 改良与建议 考评人： 审核人： 说明1.支撑对象：*****公司?平安生产目标管理制度?；2.适用范围：*****公司各车间、科室平安生产目标的自评；3.要求：各车间、科室根据分配的各项平安生产目标与指标进展自评，每月26日前将自评结果报平安科；4.保存期限一年。
各单位科室公用表格
编号：BZH-REF-01-04
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平安生产目标和指标考评表
年 月 日 序号 单位 平安生产目标和指标 完成情况 修正或更新 考核单位： 考核人员： 说明1.支撑对象：*****公司?平安生产目标管理制度?；2.适用范围：*****公司各车间、科室平安生产目标的考评；3.要求：平安科每月月底汇总各车间、科室考评结果，报平安生产委员会；4.平安科保存，保存期限一年。
平安标准化办公室 编号：BZH-REF-02-01
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法律法规及其他要求符合性检查表
文件名称 文件内容 适用的法律法规及其他要求 符合性 如何改良 检查人： 年 月 日
“符合性〞一栏时对符合要求的“√〞、不合要求的“×〞；5. 平安科保存，保存期限三年。
工会培训科 编号：BZH-REF-02-02
文件更新登记表
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文件号 文件名称 更新时间 原文件发放时间 记录人：
备注 说明：1.支撑对象：*****公司?平安生产法律法规需求识别与获取、评审与更新制度?；2.适用范围：公司平安生产文件、规章制度；3. 要求：平安科对不符合法律、法规及其他要求的公司平安生产文件、规章制度修订后进展登记；4.平安科保存，保存期限三年。
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工会培训科
编号：BZH-REF-02-03
法律法规及其他要求更新表
原文件号 原文件名称 新文件号 新文件名称 实施时间 记录人： 年 月 日
说明：1.支撑对象：*****公司?平安生产法律法规需求识别与获取、评审与更新制度?；2.适用范围：国家及上级各部门制订的法律法规及其他要求；3. 要求：平安科对国家及上级各部门制定的法律、法规及其他要求的新版本进展登记；4.平安科保存，保存期限三年。
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工会培训科 编号：BZH-REF-02-04
员工平安法律法规意识调查表
姓名 单位 职位〔岗位〕 你认为严格遵守法律法规的意义和目的是什么？ 在你的职位〔岗位〕工作中应遵守哪些法律法规〔写出法律法规名称即可〕？ 你在履行职责中如不严格遵守法律法规和相关要求，会发生哪些危险？ 你认为在你所从事的工作中存在哪些危险源？应如何控制风险？ 当你发现工友在生产中违规操作时，你该如何做？ 当你发现领导在决策或指挥生产中存在违反法律法规的现象时，你该如何做？ 评价得分及评语： 评价人： 日期： 说明：1.支撑对象：*****公司?员工平安生产法律法规意识教育制度?；2.适用范围：对员工平安法律、法规意识的调查；3. 要求：平安科每年初对全公司员工的平安法律、法规意识进展调查，根据调查结果制定意识提升的方案，并对效果进展跟踪，报平安科保存；4.保存期限三年。
工会培训科
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编号：BZH-REF-03-01
平安生产委员会会议记录
第 页 时间 主持人 参加 地点 记录人 人员 缺席 人员 会议内容 说明：1.支撑对象：*****公司?平安机构与人员任命管理制度?；2.适用范围：平安生产委员会会议记录；3. 要求：平安委员会会议每月月底举行一次；4.平安科保存，保存期限永久保存。
办公室
编号：BZH-REF-03-02
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安委会会议纪要落实情况反响表
年 月 日 要求完成日完成的 实际完成序号 需要落实的内容 责任单位 期 情况 日期 记录人： 审核人：
说明：1.支撑对象：*****公司?平安机构与人员任命管理制度?；2.适用范围：平安生产委员会会议中要求解决和落实的平安问题；3.要求：平安科在参加本月平安生产委员会时，报告上月安委会会议中需要解决和落实的平安问题的解决和落实情况；4.平安科保存，保存期限：永久保存。
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平安生产委员会 编号：BZH-REF-03-03
平安例会会议记录
第 页 时间 主持人 参加 地点 记录人 人员 缺席 人员 会议内容 说明：1.支撑对象：*****公司?平安机构与人员任命管理制度?；2.适用范围：公司平安例会会议和各车间平安生产例会；3. 要求：公司平安例会会议每周三召开1次，由主管法人主持会议，平安科组织各生产车间主管领导参加；各车间每周四召开本车间平安例会；4.平安科保存公司平安例会记录，各部门保存本部门平安例会记录；5.保存期限永久保存。
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办公室
编号：BZH-REF-03-03
主要负责人、平安管理人员台账
职务 序号 姓名 及工种 编号 时间 复审时间 复审时间 证书 取证 第一次 第二次 备注 说明：1.支撑对象：*****公司?平安机构与人员任命管理制度?；2.适用范围：主要负责人、平安管理人员台账；3. 要求：按照实际情况填写；4.平安科保存；5.保存期限3年。
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平安科
编号：BZH-REF-03-04
平安事项〔合理化建议、员工拒绝的平安生产事项等〕
报告书
报告时间 所在单位 接收人员 平安事项内容： 报告人员 所在岗位 单位意见： 年 月 日 说明：1.支撑对象：*****公司?员工参与管理制度?；2.适用范围：对全公司员工提出的平安事项进展登记报告；3. 要求：各车间将本车间收集的员工提出的平安事项登记，并提出意见，报公司平安科。如有紧急情况，应及时报告；4.保存期限五年。
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平安科
编号：BZH-REF-03-05
平安事项〔合理化建议、员工拒绝的平安生产事项等〕
调查处理表
调查时间 调查人员 平安事项内容： 调查情况： 〔 年第 号〕 处理情况： 主管领导批示： 年 月 日 说明：1.支撑对象：*****公司?员工参与管理制度?；2.适用范围：对全公司员工提出的平安事项进展调查分析处理；3. 要求：每月月末前，平安科向主管领导和平安生产委员会报告调查情况和处理意见，经主管领导批示后，通知车间、科室将处理情况及时反响到员工本人；4.保存期限五年。
平安科
编号：BZH-REF-03-06
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员工参与平安活动记录表
活动名称： 年 月 日 组织部门 序 号 参加人 单位 岗位 活动内容 序 号 参加人 单位 岗位 活动评价： 评价人： 说明：1.支撑对象：*****公司?员工参与管理制度?、?外部联系与内部沟通管理制度?、?平安生产合理化建议管理制度?；2.适用范围：全公司员工参与的各类平安活动；3.要求：各车间、科室举行平安活动时要详细记录活动情况，并在每月26日前报平安科；4.平安科保存，保存期限五年。
平安科
编号：BZH-REF-03-07
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主要负责人参加平安活动记录
活动名称： 年 月 日 组织部门 序 号 参加人 单位 职务 活动内容 序 号 参加人 单位 职务 活动评价： 评价人： 说明：1.支撑对象：*****公司?员工参与管理制度?、?外部联系与内部沟通管理制度?、?平安生产合理化建议管理制度?；2.适用范围：公司主要负责人参与的各类平安活动；3.要求：各车间、科室举行平安活动时要详细记录活动情况，并在每月26日前报平安科；4.平安科保存，保存期限五年。
平安科
编号：BZH-REF-03-08
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平安投诉调查表
投诉人 投诉时间 投诉 事项 处理 结果 负责人〔签字〕： 说明：1.支撑对象：*****公司?外部联系与内部沟通管理制度?；2.适用范围：相关方人员和公司员工对平安生产中提出的平安投诉意见；3.要求：每月20日前，各车间、科室将本部门收集的投诉事项登记处理后〔处理要经主管领导同意〕，报公司平安科。如有紧急情况，应及时报告；4.平安科保存，保存期限五年。
平安科
编号：BZH-REF-03-09
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外部联系对象清单
序号 单位名称 单位地址 联系人 联系 联系事项 编制单位： 年 月 日 说明：1.支撑对象：*****公司?外部联系与内部沟通管理制度?；2.适用范围：各车间、科室对外部联络的相关方清单，便于与外部的信息沟通；3.要求：各车间、科室将与外部联络的相关方情况报公司办公室，由公司办公室登记填写本表并发放到各车间、科室；4. 保存期限五年。
办公室
编号：BZH-REF-03-10
外部联系与内部沟通记录
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沟通部门 反响部门 沟通内容： 反响内容： 沟通结果及落实情况： 沟通人： 日期： 反响人： 日期： 说明：1.支撑对象：*****公司?外部联系与内部沟通管理制度?；2.适用范围：各车间、科室对内、外部联系的有关平安生产事项；3.要求：各车间、科室每月26日前将本部门与内、外部联络的情况报平安科；4.保存期限五年。
办公室
编号：BZH-REF-03-11
平安生产合理化建议登记表 姓名 工作单位 工作岗位 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！
现状分析： 实施内容及采取合理化建议后到达的预期效果： 基层单位审核意见 公司领导审核意见 年 月 日 年 月 日 说明：1.支撑对象：*****公司?平安生产合理化建议管理制度?；2.适用范围：各车间、科室有关平安生产事项的合理化建议管理；3.要求：定期收集后报平安科；4.保存期限三年。
工会培训科
编号：BZH-REF-03-12
系统管理评审方案
年 月 日
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评审日期 评审 目的 参加人员 工作负责人 方案完成 日期 评审内容 准备工作 内容 编制人： 批准人： 说明：1.支撑对象：*****公司?平安标准化系统评审制度?；2.适用范围：平安标准化系统的评审管理；3.要求：每年评审一次，由平安科负责评审方案，评审组长由法人担任；4.平安科保存，保存期限三年。
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平安标准化办公室 编号：BZH-REF-03-13
系统管理评审报告
年 月 日 参加 人员 评审目的 评审内容 评审综述 改良要求 系统管理评审结论 说明：1.支撑对象：*****公司?平安标准化系统评审制度?；2.适用范围：平安标准化系统的评审管理；3.要求：每年评审一次，由平安科负责评审组织，评审组长由法人担任；4.平安科保存，保存期限三年。
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平安标准化办公室 编号：BZH-REF-03-14
供给商信息
年 月 日 名称 地址 公司法人 联系人 供给范围 序号 各种资质 有效期 供给期间平安表现评估 填表人： 审核人：
说明：1.支撑对象：*****公司?供给商与承包商管理制度?；2.适用范围：与本公司有协作关系的供给商；3.要求：由供给科进展登记建档，并报平安科存档。发生变化要及时登记建档；4. 保存期限一年。
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供给科
编号：BZH-REF-03-15
承包商信息
年 月 日 名称 地址 公司法人 联系人 承包范围 序号 各种资质 有效期 承包期间平安表现评估 填表人： 审核人：
说明：1.支撑对象：*****公司?供给商与承包商管理制度?；2.适用范围：与本公司有协作关系的承包商；3.要求：每年由技术科进展登记建档，并报平安科存档。发生变化要及时登记建档；4. 保存期限一年。
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仓库
编号：BZH-REF-03-16
文件发放纪录表
行政文件 文件标题 发放人 抄送 接收人 领取份数 〔2021〕 号 安标编号 发放日期 份 存档 份 序接 收 单 位 号 1 生产车间 2 办公室 3 平安科 4 设备科 5 技术科 6 财务科 7 根据企业实际情8 况参加所有承受文件单位 9 10 11 13 14 15 16 17 18 原文件是否已收回 (共 份) 说明：1.支撑对象：*****公司?平安文件与资料的识别与控制制度?；2.适用范围：平安标准化系统相关的文件；3.要求：由公司办公室负责发放、登记建档和保存；4.保存期限五年。
办公室
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编号：BZH-REF-03-17
来文来函登记表
序号 日期 来文单位 文件号及标题 批送领导 处理结果 备注 说明：1.支撑对象：*****公司?平安文件与资料的识别与控制制度?；2.适用范围：平安标准化系统相关的文件；3.要求：由办公室登记建档和保存；4.保存期限五年。
办公室
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编号：BZH-REF-03-18
来信来访登记表
序号 日期 来文单位 文件号及标题 批送领导 处理结果 备注 说明：1.支撑对象：*****公司?平安文件与资料的识别与控制制度?；2.适用范围：平安标准化系统相关的文件；3.要求：由办公室登记建档和保存；4.保存期限五年。
办公室
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编号：BZH-REF-03-19
受控文件清单
序号 受控文件名称 文件号 使用部门 备注 说明：1.支撑对象：*****公司?平安文件与资料的识别与控制制度?；2.适用范围：平安标准化系统相关的文件；3.要求：由办公室登记建档和保存；4.保存期限五年。
企业标准化办公室
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编号：BZH-REF-03-20
文件发放后相关方沟通表
序号 文件号 文件名称 相关方名称 意见〔签字〕 签收日期 发放部门： 发放人： 说明：1.支撑对象：*****公司?平安文件与资料的识别与控制制度?；2.适用范围：平安标准化系统相关的文件；3.要求：由公司办公室负责登记建档和保存；4.保存期限五年。
企业标准化办公室
编号：BZH-REF-03-21
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文件更改申请表
文件名称 文件号 申请更改部门 编制部门 更改前内容： 更改原因： 申请人： 日期： 更改后内容： 申请人： 日期： 审核意见： 审核人： 日期： 批准意见： 批准人： 日期： 更改实施情况： 更改人： 日期： 说明：1.支撑对象：*****公司?平安文件与资料的识别与控制制度?；2.适用范围：平安标准化系统相关的文件；3.要求：由需要提出更改文件的车间、科室提出申请，经原编制部门审批，主管领导批准，再由原编制部门指定该文件负责人进展更改，报公司办公室存档；4.保存期限五年。
各科室各车间公用表格办公室发放
编号：BZH-REF-03-22
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文件借阅记录
序号 文件号 文件名称 借阅人 约定归借阅 批准人 还时间 时间 实际归 还时间 说明：1.支撑对象：*****公司?平安文件与资料的识别与控制制度?；2.适用范围：平安标准化系统相关的文件；3.要求：需借阅、复制文件时，经公司办公室负责人按规定权限审批后向文件管理人员借阅、复制。复制的文件必须由文件管理人员进展登记；4.公司办公室保存，保存期限五年。
档案室
编号：BZH-REF-03-23
文件修改记录表
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文件号 文件名称 修改时间 修改原因 说明：1.支撑对象：*****公司?平安文件与资料的识别与控制制度?； 2.适用范围：平安标准化系统相关的文件；3.要求：平安标准化系统文件经修改更新后，由公司办公室登记保存；4.保存期限五年。
平安标准化办公室
编号：BZH-REF-03-24
相关记录控制清单
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年 月 日 序号 记录名称 编号 保存期限 使用部门 记录人： 审核人： 说明：1.支撑对象：*****公司?平安文件与资料的识别与控制制度?；
2.适用范围：平安标准化系统相关的支撑记录；3.要求：平安标准化系统相关记录名称由平安科登记建档和保存；4.保存期限五年。
平安标准化办公室
编号：BZH-REF-03-25
员工认可与奖惩登记表
序号 姓名 部门 工种 平安表现及评价 奖惩 日期 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！
填表人： 批准人：
说明：1.支撑对象：*****公司?平安认可与奖励制度?；2.适用范围：公司全体人员在平安生产方面的奖惩情况；3.要求：平安科将员工的奖惩情况进展登记建档和保存；4.保存期限五年。
平安科
编号：BZH-REF-03-26
平安生产先进单位审批表
单位名称 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！
主要事迹 平安 管理 科意 见 〔盖章〕 年 月 日 安 委 会 意 见 〔盖章〕 年 月 日 说明：1.支撑对象：*****公司?平安认可与奖励制度?；2.适用范围：公司每年度奖励在平安生产方面表现优秀的车间、科室；3.要求：先进单位由平安科推荐并组织相关部门进展审批，报平安生产委员会讨论审核，通过后登记建档和保存；4.保存期限五年。
各科室单位公用表格工会发放
编号：BZH-REF-03-27
平安生产先进集体审批表
集体名称 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！
所在单位 主要事迹 单 位 意 见 〔盖章〕 年 月 日 安 全 科 意 见 〔盖章〕 年 月 日 安 委 会 意 见
〔盖章〕 年 月 日 说明：1.支撑对象：*****公司?平安认可与奖励制度?；2.适用范围：公司每年度奖励在平安生产面表现优秀的集体；3.要求：各车间推荐先进集体，经平安科组织相关部门审批，报平安生产委员会讨论审核，通过后登记建档和保存；4.保存期限五年。
各科室单位公用表格工会发放
编号：BZH-REF-03-28
平安生产先进个人审批表
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姓 名 所在单位 性 别 岗位 主要事迹 单 位 意 见 〔盖章〕 年 月 日 安 全 科 意 见 〔盖章〕 年 月 日 安 委 会 意 见 〔盖章〕 年 月 日 说明：1.支撑对象：*****公司?平安认可与奖励制度?；2.适用范围：公司每年度奖励在平安生产方面表现优秀的个人；3.要求：各车间推荐先进个人，经平安科组织相关部门审批，报平安生产委员会讨论审核，通过后登记建档和保存；4.保存期限五年。
各科室单位公用表格工会发放
编号：BZH-REF-03-29
员工工余平安管理提升方案
序号 活动活动活动时间 参加人数 取得 存在 提升 备注 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！ 名称 内容 方案 实际 方案 实际 效果 问题 措施 记录人： 审核人： 说明：1.支撑对象：*****公司?工余平安管理制度?；2.适用范围：公司员工在工余时间的平安管理；3.要求：工会每年制定员工工余平安管理提升方案并监视实施，报平安科备案；4.保存期限五年。
工会培训科 编号：BZH-REF-03-30
员工工余事故记录表
事故人姓名 年龄 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！ 事故时间 伤亡情况 事故地点 事 故 原 因 基层 单位 处理 意见 〔盖 章〕 年 月 日 〔盖 章〕 年 月 日 公司 工 会 意 见 〔盖 章〕 年 月 日 〔盖 章〕 年 月 日 平安 科意 见 公司 意 见 单位： 说明：1.支撑对象：*****公司?工余平安管理制度?；2.适用范围：公司员工在工余时间发生的平安事故；3.要求：平安科负责事故的登记填报，并备案；4.保存期限五年。
平安科
编号：BZH-REF-04-01
危险源清单
序危险源名称 号 可能导致的事故 风险等级 控制措施 单位 负责人 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！
登记人： 审核人： 说明：1.支撑对象：*****公司?危险源辨识与风险评价管理制度?；。
平安科
编号：BZH-REF-04-02
危险源检查表
单位： 危险源名称 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！
检查时间 检查人 检查工程 主 要 变 化 情 况 存 在 问 题 处 理 措 施 备注 记录人： 单位负责人： 说明：1.支撑对象：*****公司?危险源辨识与风险评价管理制度。
平安科
编号：BZH-REF-04-03
易燃易爆品消耗台帐
单位： 年 月 日 序号 品名 规格 单位 月结存 进库量 出库量 库存量 备 注 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！ 填报人：
说明：1.支撑对象：*****公司?危险源辨识与风险评价管理制度?；2.适用范围：公司易燃易爆品的平安管理；3.要求：材料员每月月底填写，保存一份，并报平安科一份存档；4.保存期限三年。
平安科
编号：BZH-REF-04-04
有毒有害物品进货入库验收记录表
单位： 年 月 日 保卫人员 采购员 序号 品名 规格 单位 使用单位负责人 保管员 进货量 入库量 备 注 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！ 填报人：
说明：1.支撑对象：*****公司?危险源辨识与风险评价管理制度?；2.适用范围：公司有毒有害物品的平安管理；3.要求：购进有毒有害物品时填写并保存1份；4.保存期限三年。
供给科
编号：BZH-REF-04-05
有毒有害物品消耗台帐
单位： 年 月 日 序号 品名 规格 单位 进库量 消耗量 库存量 备 注 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！ 填报人： 审核人：
说明：1.支撑对象：*****公司?危险源辨识与风险评价管理制度?；2.适用范围：公司有毒有害物品的平安管理；3.要求：保管单位每月月底填写，保存1份，并报平安科1份存档；4.保存期限三年。
供给科
编号：BZH-REF-04-06
危险源辨识与风险评价调查登记表〔平安、设备〕
单位： 姓名： 年 月 日 作业场所 工作程序 岗位 涉及平安的危险因素 是否存在 严重性 可能性〔√、×〕 等级 等级 类别 物体打击 预防措施 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！
车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 淹溺 灼烫 火灾 高处坠落 锅炉爆炸 容器爆炸 其他爆炸 中毒和窒息 其他伤害 填写人： 审核人：
说明：1.支撑对象：*****公司?危险源辨识与风险评价管理制度?；2.适用范围：公司所有作业场所、危险源〔点〕、工艺、岗位、设备等危险因素辨识；3.要求：各车间、科室岗位员工填写，车间平安负责人进展审核，保存1份，并报平安科1份存档； 4.保存期限三年。
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平安科及设备科共同完成
编号：BZH-REF-04-07
危险源辨识与风险评价调查登记表〔职业危害〕
单位： 姓名： 年 月 日 作业场所 工作程序 岗位 涉及职业危害因素 类别 粉尘 高温与低温 振动 噪声 辐射 毒物 照度 生物危害 人机工效危害 心理因素危害 是否存在 〔√、×〕 严重性 等级 可能性等级 预防措施 填写人： 审核人：
说明：1.支撑对象：*****公司?危险源辨识与风险评价管理制度?；2.适用范围：公司所有作业场所、危险源〔点〕、工艺程序、岗位、设备等职业危害因素的辨识；3.要求：各车间、科室岗位员工填写，车间平安负责人进展审核，保存1份，并报平安科1份存档；4.保存期限三年。
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平安科及设备科共同完成
编号：BZH-REF-04-08
危险、危害因素辨识及预防一览表
危险、危害因素种类 事故的起因 可能出现后果 预防措施 应急措施 填写人： 审核人： 说明：1.支撑对象：*****公司?危险源辨识与风险评价管理制度?；2.适用范围：公司所有作业场所、危险源〔点〕、工艺程序、岗位、设备等危险、危害因素的辨识及预防；3.要求：平安科、技术科、设备科及各车间、科室按?危险源辨识与风险评价管理制度?中管理职责进展组织岗位员工填写，各车间、科室负责人及组织部门进展审核，保存1份，并报平安科1份存档；4.保存期限三年。
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平安科
编号：BZH-REF-04-09
关键任务清单
序号 关键任务名称 岗位 地点 是否属于强制性授权工作 年 月 日 年 月 日
说明：1.支撑对象：*****公司?关键任务识别与分析管理制度?；2.适用范围：特定工作任务的识别与风险分析；3.要求：平安科制定特定工作任务的名称清单，发放到相关单位；4. 平安科保存，保存期限三年。
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平安科
编号：BZH-REF-04-10
任务观察记录表 时间 地点 任务观察内容 观察人 发现的问题 改良意见 记录人： 年 月 日 说明：1.支撑对象：*****公司?关键任务识别与分析管理制度?；2.适用范围：对执行某一任务的员工进展的正式观察；3.要求：各单位对本单位员工在执行某一关键任务时进展观察、分析并记录，保存一份，报平安科存档；4.保存期限三年。
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平安科
编号：BZH-REF-04-11
特殊作业申请、审批单
填表人： 填写日期： 年 月 日 申请部门 作业名称 作业时间 作业地点 作业负责人 现场负责人 作业的危险性： 作业前采取的平安措施： 申请部门负责人意见： 下达任务部门意见： 平安管理部门意见： 公司主管领导意见： 说明：1.支撑对象：*****公司?特殊作业现场管理与审批制度?；2.适用范围：生产任务紧急特殊或作业场所存在较大危险，需要采取特别控制措施的特种作业；3.要求：各单位需进展特种作业时填写并履行审批手续，保存一份，报平安科一份存档；4.保存期限三年。
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各科室车间公用表格平安科发放
编号：BZH-REF-04-12
特种作业人员台帐
单位： 序号 姓名 单位 工种 证号 发证时间 复审时间 备注 记录人： 年 月 日 说明：1.支撑对象：*****公司?特殊作业现场管理与审批制度?；2.适用范围：公司所有特种工的平安管理；3.要求：平安科每年填写一次并存档保存。人员变化时，要及时更新；4.保存期限三年。
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平安科
编号：BZH-REF-05-01
平安培训教育方案表
年 月 日 工培训 培训 培训 培训 培训 培训 培训考核程 部门 目标 大纲 时间 内容 方式 教材 方式 说明：1.支撑对象：*****公司?平安教育培训制度?；2.适用范围：公司全体员工的平安职业培训教育工作；3.要求：平安科每年年初制定并保存；4.保存期限三年。
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平安科
编号：BZH-REF-05-02
职工平安教育培训登记表
序号 日期 单位 姓名 性别 年龄 文化培训培训成绩 备注 程度 内容 形式 说明：1.支撑对象：*****公司?平安教育培训制度?；2.适用范围：公司全体员工的平安职业培训教育工作；3.要求：平安科负责登记保存；4.保存期限永久。
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平安科
编号：BZH-REF-05-03
平安教育、培训情况统计表
单 位： 年 月份 序号 应教育内 人 数容 〔人〕 实参加教育累计教累计参 教育次考核备 人 数培训育次数加人数 数〔次〕 合格 注 〔人〕 率% 〔次〕 〔人/次〕 制表人： 报送日期： 年 月 日 说明：1.支撑对象：*****公司?平安教育培训制度?；2.适用范围：公司全体员工每月的平安职业培训、职业卫生教育报表；3.要求：平安科每月末统计报表，于次月3日前报报局平安监察处一份，保存一份；4.保存期限三年。
平安科
编号：BZH-REF-05-04
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教育培训记录
时间 培训种类 被教育人 教育培训情况 说明：1.支撑对象：*****公司?平安教育培训制度?；2.适用范围：公司全体员工进展平安职业培训教育；3.要求：平安科负责收集整理并保存；4.保存期限三年。
教育人 学时 培训地点 记录人 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！
教育培训记录
平安科
编号：BZH-REF-05-05
企业职工平安教育培训档案
姓名： 单位：
年 月 日
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概 况 姓名 姓别 年龄 文化程度 照 片 参加工作时间 工种级别 别 调入时间 原工种级从事本工种时间： 工作单位： 车间 班组 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！
三级平安培训教育 一、公司〔厂〕级平安教育 教育内容：国家平安生产法律法规和方针政策；本公司概况；生产性质及特点；特殊危险场所；平安生产制度和规定；公司内外事故教训；平安根底知识。 教育时间： 教育成绩： 教 育 人： 受教育人(签名)： 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！
二、车间(工段、区、队)级平安教育 教育内容：本车间(工段、区、队)的概况、生产特点；平安生产规定；车间(工段、区、队)危险物品的使用情况及考前须知，危险操作和以往典型事故教训。有毒有害物质的理化性质、中毒病症、预防措施和急救方法等。 分配车间(工段、区、队)日期： 教育时间： 考试成绩： 教育人 受教育人(签名)： 三、班组级岗位平安教育 教育内容：本组特点；岗位生产特点；岗位责体制；平安操作规程和平安规定；以往事故案例；预防事故措施；平安装置、平安器具、个人防护用品使用方法。 分配班组日期： 教育时间： 考试成绩： 教育人： 包教师傅： 独立操作前考试成绩： 受教育人(签名)： 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！
职工平安教育培训记录卡 序号
培训时间 培 训 内 容 考核情况 本人签字
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厂〔公司〕内工作调动培训登记表 调动 时间 调入 单位 教 育 内 容 讲课 时间 考试 成绩 负责人签字
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工 伤 事 故 登 记 日期
伤害 部位 事故 类别 事 故 原 因 歇工 天数 负责人〔章〕
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安 全 处 惩 情 况 序号 年 月 日 违犯平安技术操作规程及造成事故和损失 受何处分 负责人签字 安 全 奖 励 情 况 序号 年 月 日 安 全 生 产 活 动 事 迹 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！
受何种奖励 负责人签字 职 工 身 体 检 查〔状况〕 日期 检查部位
诊 断 结 果 诊断单位 负责人〔章〕 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！
离厂〔公司〕、退职、退休记事表 年 月 日 离 厂 退 职 退 休 年 龄 退 职 退 休 离厂〔公司〕、退职、退休 单 位 原 因 事 在厂公司期间工伤诊断记[] 、慢性中毒诊断记事 在厂公司期间急离厂[公司]、退职、退休时的鉴定及处理意见 [ ] 签字盖章 年 月 日
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编号：BZH-REF-06-01
设计会审记录
日 期 设计人 会审部门 技术科 平安科 其它部门 一、设计名称： 二、设计类型： 其它□ 三、概况： 地 点 设计部门 参加人员 主持人 记录人 四、参数选取： 五、主要指标： 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！
六、存在问题： 1、图幅： 2、指标： 3、工程量： 4、平安： 5、其它： 七、结论： 签字通过：□ 改后再审：□ 说明：1.支撑对象：*****公司?设计管理制度?；2.适用范围：设计会审；3.要求：技术科保存；4.永久保存。
编号：BZH-REF-06-02
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施工技术交底记录
日期： 年 月 日 交底地点 交底人 工程名称 分项工程名称 交底内容 一、施工技术质量要求： 二、平安保障措施： 施工单位 交底部门 承受交底人 备注 说明：1.支撑对象：*****公司?设计管理制度?；2.适用范围：各单位施工技术交底；3.要求：施工前及时交底，认真做好记录，技术科保存；4. 保存期为3年。
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编号：BZH-REF-06-03
变化管理表
变化的类型 属于哪种 变化类型 是否变化 变化时间 变化 内容 变化带来的风险 控制措施 企业改制 机构或职能、 相关方 法律法规 和其他要求 工艺技术 条件 人员变化 采用新技术、工艺 采用新设备和材料等 其他类型 填表人： 年 月 日 审核人： 年 月 日
说明：1.支撑对象：*****公司?设计管理制度?；2.适用范围：各车间、科室在某方面发生变化时的平安管理；3.要求：办公室填写“人员变化〞、“法律法规和其他要求〞栏、“企业改制〞、“机构或职能相关方〞、“其他类型〞栏；技术科填写“工艺技术条件〞、“采用新技术、工艺〞栏；如为其他类型变化在“属于哪种变化类型〞栏中注明变化类型，各车间、科室在有变化时随时填写。每月至少填写一次，保存一份，报平安科一份；4.保存期限三年。
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编号：BZH-REF-07-01
设备登记表
序号： 设备名称 规格型号 制造厂家 安装单位 使用单位 重量〔吨〕 功率KW 注册代码 牌照号 出厂年月 启用年月 安装地点 固定资产编号 原值〔元〕 检 测 记 录 检测时间 检测单位 发证单位 检测内容 说明：1.支撑对象：*****公司?设备设施管理制度?；2.适用范围：公司设备的档案和检测登记管理；3.要求：设备科负责特种设备的登记填报并保存，一台一表；4.保存期限永久。
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编号：BZH-REF-07-02
设 备 台 账
编号 设备名称 规格型号 生产厂家 安装调试 单位 验收 单位 安装 位置 投运 时间 报废时间 备注 适用于设备、设施的规划、采购、安装〔建立〕、调试、验收、使用、维护和报废全过程的管理。
说明：1.支撑对象：*****公司?设备设施管理制度?；2.适用范围：公司设备的档案的登记管理；3.要求：设备科负责设备的登记填报并保存；4.保存期限三年。
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编号：BZH-REF-07-03
特 种 设 备 检 验 检 测 台 账
编号 设备 名称 规格 型号 使用地点 检测 本次检测下次检测周期 日期 日期 负责人 备注 说明：1.支撑对象：*****公司?设备设施管理制度?；2.适用范围：公司特种设备检验、检测的全过程管理；3.要求：设备科负责特种设备的登记填报并保存；4.保存期限三年。
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编号：BZH-REF-07-04
新设备风险评价表
设备名称 设备型号 设备编号 评价过程 评价风险 防范措施 鉴定部门 负责人签字 采购 安装 调试 验收 使用 说明：1.支撑对象：*****公司?设备设施管理制度?；2.适用范围：新设备风险评价；3.要求：设备科负责新设备的评价登记填报并保存；4.保存期限三年。
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编号：BZH-REF-07-05
设备异常情况报告记录表
部门〔工段〕： 日期： 年 月 日 设备名称 出现异常情出现异常情 规格型号 况的时间 况的部位 自编号 异常情况表述 异常情况原因分析 处理措施 可能出现的威胁 本部门领导意见 设备科意见 处理结果 备注 部门领导签字： 设备科签字： 说明：1.支撑对象：*****公司?设备异常情况报告制度?；2.适用范围：设备异常情况报告；3.要求：设备科负责收集并保存；4.保存期限三年。
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编号：BZH-REF-07-06
月份设备检修方案
单位：
序号
规格型号
使用地点 日期： 年 月 日
时间 单位名称 设备名称 检修级别 数量〔台〕 大 中 小 检修内容 负责人 设备科科长： 制表人: 说明：1.支撑对象：*****公司?设备设施维护管理制度?；2.适用范围：设备设施维护工作；3.要求：设备科负责制定并保存；4.保存期限三年。
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编号：BZH-REF-07-07
月份设备月检修方案完成情况
部门： 序号 工程 检修内容 完成情况 日期： 年 月 日 完成时间 验收人 备注 说明：1.支撑对象：*****公司?设备设施维护管理制度?；2.适用范围：设备设施维护工作；3.要求：各部门每月26日前将本表上交至公司设备科。设备科负责审定并保存；4.保存期限三年。
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编号：BZH-REF-07-08
年 度 主 要 设 备 检 修 计 划 表
序设备名称 号 1 2 3 4 5 6 7 8 二规格型号 一月 月 三月 四五月 月 六月 七八月 月 九十月 月 十一 十二 承修单位 月 月 说明：1.支撑对象：*****公司?设备设施维护管理制度?；2.适用范围：设备设施维护工作；3.要求：设备科负责制定并保存；4.保存期限三年。
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编号：BZH-REF-07-09
设备维修记录
设备 名称 维修 性质 维修 负责人 维修 参加人 维修时间 大修 中修 小修 临时维修 维修 情况 维修原因： 设备存在的缺陷： 处理措施： 验收人签字 说明：1.支撑对象：*****公司?设备设施维护管理制度?；2.适用范围：公司各类设备检修情况；3.要求：由设备科统一发放，用完以旧换新，当班维修工填写；4设备科保存，保存期限一年。
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编号：BZH-REF-07-10
设备点检表
设备 名称 机械 电气 点检内容 润滑 保护 平安性 点检人 机 电 点检 日期 说明：1.支撑对象：*****公司?设备管理制度?；2.适用范围：公司各类设备点检情况；3.要求：本表为样式，各单位根据本单位设备实际点检表进展点检，当班员工每日填写，由设备科统一发放点检本，用完以旧换新；4.设备科保存，保存期限一年。
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编号：BZH-REF-07-11
设备检修通知单
检修单位： 设备名称 日期 型号规格 检修人 设备编号 要求检修时间 故障发生的部位、时间和现象： 检修记录： 检修人： 时间： 验收记录： 验收人： 时间： 备注： 说明：1.支撑对象：*****公司?设备管理制度?；2.适用范围：公司各类设备的检修；3.要求：各单位根据设备运转情况进展检修，单位领导通知维修人员，由设备管理部门填写“验收记录〞栏；4.设备科保存；保存期限一年。
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编号：BZH-REF-07-12
钢丝绳检验和更换记录
平安 系数 正常参考值 目测 结果 是否更换 检验人 审核人 检验 日期 更换 日期 说明：1.支撑对象：*****公司?设备管理制度?；2.适用范围：起重设备钢丝绳的检验和更换；3.要求：当班员工每日填写，每月报设备科一次；4.设备科保存；保存期限五年。
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编号：BZH-REF-07-13
需持证上岗人员清单
序号 人员 类别 培训日期 证件有效期 说明：1.支撑对象：*****公司?设备管理制度?；2.适用范围：公司特种设备的操作人员；3.要求：设备科每年进展登记，保存一份，报平安科一份；4.保存期限三年。
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编号：BZH-REF-07-14
建〔构〕筑物检查记录
序号 建筑物名称 面积㎡ 检查情况 检查日期： 年 月 日 检查人员 实施情况 备注 说明：1.支撑对象：*****公司?设备设施维护管理制度?；2.适用范围：每季度由平安科组织人员对本单位的工业建构筑物进展一次全面检查，并将检查、维护情况记录存档；3.要求：平安科保存；4.保存期限三年。
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编号：BZH-REF-08-01
地表塌陷区岩移监测记录表
日期： 年 月 日
坐标 点号 Y 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 签字 X 备注 Z 说明：1.支撑对象：*****公司?地表塌陷区管理制度?；2.适用范围：地表塌陷区管理；3.要求：由平安科负责检查填写；4.各单位保存，保存期限三年。
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编号：BZH-REF-08-02
班前会议及派班记录本
年 月 日 班 星期 一、派班人布置生产任务〔包括作业地点、人员、工作量〕 二、布置平安考前须知及对作业地点的事故隐患处理方法 本班在册人数： 主持会议人： 实际到会人数： 派 班 人： 说明：1.支撑对象：*****公司?作业过程管理制度?；2.适用范围：公司各单位班前会议及派班；3.要求：各单位班组组长每日填写，用完以旧换新，由各单位平安员到平安科领用；4.各单位保存，保存期限三年。
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编号：BZH-REF-08-03
工平安确认表
年 月 日 地点： 序号 确认人签字： 反页：
确 认 内 容 班前 确认结果 班中 班后 存在问题 采取措施 执行人 完成时间 说明：1.支撑对象：*****公司?作业过程管理制度?；2.适用范围：公司各单位岗位现场平安确认；3.要求：各单位岗位作业人员每日对现场平安情况进展确认填写，用完以旧换新，由各单位平安员到平安科领用；4.各单位保存，保存期限一年。
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编号：BZH-REF-08-04
交 接 班 记 录
日期： 年 月 日 交班人 上班交接问题 夜 班 值班人员 交班人 上班交接问题 白 班 值班人员 交班人 上班交接问题 中 班 接班人 本班记事 接班人 本班记事 接班人 本班记事 值班人员 说明：1.支撑对象：*****公司?作业过程管理制度?；2.适用范围：各岗位交接班记录；3.要求：交接班人员进展确认填写，用完以旧换新，由各单位到平安科领用；4各单位保存，保存期限一年。
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编号：BZH-REF-08-05
出入井人员登记记录
年 月 日 姓名 单位 出入井理由 持何证件 入井 时间 出井 时间 检 查 情 况 累计入井人数： 累计出井人数： 值班员： 说明：1.支撑对象：*****公司?作业过程管理制度?；2.适用范围：采公司车间出入井管理；3.要求：由井口当班人员进展登记填写，用完以旧换新，由平安科统一发放；4平安科保存，保存期限三。
编号：BZH-REF-08-06
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重点要害部位出入人员登记表
编号： 来访人员 工作单位 所持证件 批准入库〔站〕单位 批准入库〔站〕人姓名 入库〔站〕时间 来访人数 出库人数 来访车辆 来访车辆类型 来访车辆车牌照 20 年 月 日 时 分 对来访人员例行检查情况 出库(站)时间 20 年 月 日 时 分 来访事由及详细经过 值班人员签名：
说明：1.支撑对象：*****公司?作业过程管理制度?；2.适用范围：公司重要场所出入平安管理；3.要求：由当班人员进展登记填写，用完以旧换新，由保卫科统一发放；4保卫科保存，保存期限三年。
编号：BZH-REF-08-07
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井口爆炸物品平安检查站检查登记记录
值班人：
所在采区 车间 工程队名称 检查中发现问题 携带 物品 处理 情况 被检查人 签字 检查人员 签字 检查 时间 被检查 人员 持何 证件 说明：1.支撑对象：*****公司?作业过程管理制度?；2.适用范围：采公司车间出入井管理；3.要求：由峒口当班人员进展检查登记填写，用完以旧换新，由保卫科统一发放；4保卫科保存，保存期限五年。
编号：BZH-REF-08-08
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爆破材料领用登记表
单位：〔发〕 年 月 日 领料单位 盒 号 数量 编号 保管员签字 领料人签字 说明：1.支撑对象：*****公司?爆破作业管理制度?；2.适用范围：公司爆炸物品的平安管理；3.要求：保管员根据每天发放数目实际填写；4.设平安科保存，保存期限三年。
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编号：BZH-REF-08-09
设备运行记录
日期： 年 月 日 班次 值班人员 本班运行情况 夜班 白班 中班 ：*****公司?提升运输系统管理制度?、?供配电系统管理制度?、?通风系统管理制度?、?防洪排水系统管理制度?、?防灭火系统管理制度?；2.适用范围：采掘、运输、提升、通风、电气、排水、供气、仪器仪表、照明、备用设备等；3.要求：值班人员进展登记，设备科保存；4.保存期限一年。
编号：BZH-REF-08-10
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风机运转记录
开停时间 风机编号 电压〔v〕 电流(I) 轴承温度(ºC) 开 停 运行时间 运行情况 记录人： 说明：1.支撑对象：*****公司?通风系统管理制度?；2.适用范围：井下风机运行情况；3.要求：采公司车间值班人员将风机运转结果记录在表中并保存；4.保存期限三年。
编号：BZH-REF-08-11
井下水泵运行记录
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年 月 日 泵号 压力 电压 Kg/cV ㎡ 1 2 3 记录人： 电电机流 温度 开泵时间 A ºC 运行时间 运转情况 说明：1.支撑对象：*****公司?防洪排水系统管理制度?；2.适用范围：井下水泵运行情
况；3.要求：采公司车间值班人员每隔2小时填写水泵压力、电压、电流、电机温度值；记录在表中并保存；4.保存期限三年。
编号：BZH-REF-08-12
水泵运转登记表
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泵站 年 月 日 水泵 编号 开停时间 开 电 电 运行 压 流 时间 停 /V /A /小时 电机 温度 /℃ 时间 时间 班次 时间 班次 运行情况记事栏 水表 姓名 水表 姓名 水表 班次 姓名 说明：1.支撑对象：*****公司?防洪排水系统管理制度?；2.适用范围：地表水泵运行情况；3.要求：值班人员记录水泵开泵、停泵时间、电流、电压、压力表的读数记录在表中并保存；4.保存期限一年。
编号：BZH-REF-08-13
倒 闸 操 作 票 格 式
编号：NO
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操作开场时间。 年 月 日 时 分 终了时间 日 时 分 操作任务： √ 顺序 操 作 项 目 备注： 操作人： 监护人： 工作许可人： 〔工作许可人为值班长，值班调度或值班主任〕 复查时确认打“√〞。
说明：1.支撑对象：*****公司?供配电系统管理制度?；2.适用范围：公司变电站内各分盘、总盘及主变和35KV各开关操作；3.要求：变电站值班人员进展登记，平安科保存；4.保存期限一年。
编号：BZH-REF-08-14
井下主要电气设备绝缘电阻测定表
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设备 名称 测定值 参考值 是否 合格 处置 意见 整改 结果 测定人 日期 说明：1.支撑对象：*****公司?供配电管理制度?；2.适用范围：井下主要用电设备的绝缘电阻的测定；3.要求：采公司车间每月至少检测一次做好记录并保存；4.保存期限一年。
编号：BZH-REF-08-15
井下自动保护装置检查表
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检查工程 检查结果 采取措施 效果 责任人 整改日期 低压馈出线 断路器的过电流保护 避雷装置 井下变〔配〕电所高压馈出线单相接地保护装置 井下变〔配〕电所低压馈出线 漏电保护装置 说明：1.支撑对象：*****公司?供配电管理制度?；2.适用范围：井下自动保护装置的平安检查；3.要求：采公司车间每月至少检查一次；4.保存期限一年。
编号：BZH-REF-08-16
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变电所第一工作票
第 号
1、工作负责人〔监护人〕：________ 班组：_______ 2工作人员：__________________共_______人
3、工作内容和工作地点：_________________________________________ _________________________________________________________________ 4方案工作时间： 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 平安措施：
以下由工作票签发人填写 以下由工作许可〔值班员〕填写 工作票签发人签名; 收到工作票时间： 年 月 日 时 分 值班负责签名： 工作许可签名： 值班负责人签名： 6、许可开场时间： 年 月 日 时 分 工作许可人签名: ________ 工作负责人签名：________ 7、工作负责人变动：
原工作负责人_______离去，变更_______为工作负责人。 变动时间：_年__月__日__时__分 工作票签发人签名：_______
8、工作延期，有效延长到：_年__月__日__时__分，
工作负责人签名：_______ 值班或值班负责人签名：_______ 9、工作终结：
工作班人员已全部撤离，现场以清扫完毕。 全部工作于_年__月__日__时__分完毕。
工作负责人签名：_______ 工作许可人签名：_______ 接地线共_______ 组已撤除。
值班负责人签名：_______ 10、备注：_______________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
说明：1.支撑对象：*****公司?供配电管理制度?；2.适用范围：公司变电站，带电作业和带电设备外壳上工作、室低压电盘和控制盘操作及二次线路上工作、无需高压设备停电者；3.要求：变电站操作人员填写，用后以旧换新，由设备科统一发放；4.保存期限一年。
编号：BZH-REF-08-17
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变电所第二种工作票
编号
1、工作负责人〔监护人〕：________ 班组_______：
工作人员__________________
2、工作任务_________________________________________________ 3、方案工作时间自__年__月__日__时__分 至__年__月___日__时__分 4、工作条件〔停电或不停电〕__________________________________
_________________________________________________________________ 5、考前须知〔〕平安措施__________________________________
_________________________________________________________________
工作票签发人签名__________
6、许可开场时间__年__月__日__时__分
工作许可人〔值班员〕签名：_______ 工作负责人签名：_______ 7、工作完毕时间______年__月__日__时__分
工作负责人签名：_______ 工作许可人值班员签名：_______ 8、备注：
说明：1.支撑对象：*****公司?供配电管理制度?；2.适用范围：公司变电站，高压设备上工作、室内接线需停高压设备、在停电线路上工作及站内各分盘、总盘及主变和35kv各开关的操作；3.要求：变电站操作人员填写，用后以旧换新，由设备科统一发放；4.保存期限一年。
编号：BZH-REF-08-18
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劳动保护用品采购记录
序号 劳动保护用品名称 购进日期 数量 单位 合格供给商名称 保管人 签字 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 说明：1.支撑对象：*****公司?劳动防护用品管理制度?；2.适用范围：公司劳动防护用品的管理；3.要求：供给科材料员填写；4.供给科保存，保存期限三年。
编号：BZH-REF-08-19
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劳保用品登记卡片
姓名： 单位： 工种 编号： 序号 品 名 单位 规数格 量 领 用 日 领用章 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 使 用 期 限 备 注 说明：1.支撑对象：*****公司?劳动防护用品管理制度?；2.适用范围：公司劳动保护用品的发放；3.要求：由供给科负责管理、保存；4.保存期限三年。
编号：BZH-REF-08-20
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〔 〕月劳动防护用品发放表
单位： 年 月 序号 品名 数量 领用时间 本人签字 说明：1.支撑对象：*****公司?劳动防护用品管理制度?；2.适用范围：公司劳动保护用品的发放；3.要求：各车间、科室劳保发放人员填写，保存一份，每月20日前报设备材料科一份保存；4.保存期限三年。
编号：BZH-REF-09-01
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〔 年〕员工体检方案
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 体检人员 体检工程 体检时间 体检医院 实施情况 备注 说明：1.支撑对象：*****公司?职业卫生管理制度?；2.适用范围：公司全体员工的体检管理；3.要求：医院每年一季度提出、并报主管法人签字批准，三季度实施体检，体检结果反响到每一名员工，保存一份，报平安科一份；4.保存期限永久。
编号：BZH-REF-09-02
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〔 年〕特定人员定期体检记录
危险物品 处理人员 接触粉尘人员 接触噪声 作业人员 方案 体检日 实际 体检日 司机 体检结果 说明：1.支撑对象：*****公司?职业卫生管理制度?；2.适用范围：公司特定人员的职业体检管理；3.要求：医院每年一季度提出，经平安科根据相关要求核定人员后报主管法人签字批准，三季度实施体检，体检结果反响到每一名员工，保存一份，报平安科一份；4.保存期限永久。
编号：BZH-REF-09-03
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〔 年〕员工职业安康档案汇总表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 说明：1.支撑对象：*****公司?职业卫生管理制度?；2.适用范围：公司职业危害接触人员的体检管理；3.要求：医院每年三季度实施体检，体检结果进展登记，保存一份，报平安科一份；4.保存期限永久。
编号：BZH-REF-09-04
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姓名 性别 出生年月 部门 岗位 专业工龄 体检日期 诊断单位 诊断情况 病情变化 年〔 〕车间接触职业危害人员个人信息档案
一、根本信息 姓名 性别 年龄 出生年月 参加工作时间 身份证号： 联系 ： 二、职业史 起止年月 所在车间 工种 有害因素 防护措施 三、职业危害告知：〔岗位变动必须告知〕 工种 告知时间 告知内容 本人签字 四、职业体检情况〔单位主管人员每年到职业卫生办查阅并填写、体检结论告知本人〕 体检时间 体检结论 五、职业危害培训：(每年至少一次〕 培训时间 培训内容 授课人 六、职业危害防护 防护物品名称 平安使用期 更换时间 佩戴或使用情领取时间 本人签字 况 说明：1.支撑对象：*****公司?职业卫生管理制度?；2.适用范围：公司职业危害接触人员的信息管理；3.要求：由各职业危害接触单位每年1月份建立，12月底报平安科汇总建立台帐，保存一份；4.保存期限永久。
编号：BZH-REF-09-05
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职业危害清单
职业危害所在单位、地点 危害名称 粉尘 噪声与振动 有/无 备 注 采取的控制方法 效果 有毒有害气体 人机成效 高温与低温 辐射 潮湿 照度不良 其他 年 月 日 年 月 日
说明：1.支撑对象：*****公司?职业危害监测制度?；2.适用范围：公司职业危害地点的信息管理；3.要求：平安科填写；4.保存期限永久。
编号：BZH-REF-09-06
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井下空气质量监测表
监测指标 测定值 正常值 氧气不低于20% CO2不高于0.5% 监测人 监测日期、时间 空气成分 风源含尘量 ≤3 设计值 风量 温度 >2℃；<28℃ 4～15m/s 风速 其他有害物质 参考GBZ 2 、GB4792 说明：1.支撑对象：*****公司?职业危害监测制度?；2.适用范围：井下空气质量的检测；3.要求：平安科每月检测一次，将测量结果记录在表中，并保存；4.保存期限一年。
编号：BZH-REF-09-07
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职业危害监测结果汇总表
单位：
危害因素 地点 粉尘 噪声 高温与低温 辐射 照度 人机工效危害 心理因素危害 国家标准 监测结果 结论 监测人 振动 记录人： 年 月 日
说明：1.支撑对象：*****公司?职业危害监测制度?；2.适用范围：公司存在职业危害的作业场所监测结果汇总；3.要求：平安科进展检测汇总登记；4.保存期限三年。
编号：BZH-REF-09-08
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职业危害场所监测表
单位： 职业危害因素 地点 粉尘 噪声 振动 高温与低温 辐射 照度 人机工效危害 监测点数 已监测点数 合格数 心理因素危害 日期： 年 月 日 说明：1.支撑对象：*****公司?职业危害监测制度?；2.适用范围：公司存在职业危害的作业场所监测；3.要求：平安科进展汇总登记，保存1份，并报平安科1份存档；4.保存期限三年。
编号：BZH-REF-09-09
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有害因素风险分析表
单位： 〔章〕 时间： 年 月 日 单位领导 分析人签字 签字 检测结果 风险分析 采取措施 采取措施 后情况 说明：1.支撑对象：*****公司?职业危害控制制度?；2.适用范围：公司存在职业危害的作业场所控制；3.要求：平安科进展汇总登记，保存1份，并报平安科1份存档；4.保存期限三年。
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编号：BZH-REF-09-09
人机工效分析评价表
单位： 填写日期： 年 月 人员胜任情况分析 设备、设施、工器具使用情况分析 工程设计、作业布局设计分析 作业环境因素分析 分析人： 审核人：
说明：1.支撑对象：*****公司?人机工效管理制度?；2.适用范围：人机工效的管理；3.要求：平安科、采区等科室和部门每年涉及到以上内容的开展分析，并结合实际情况采取有效措施。平安科进展汇总登记，保存1份，并报平安科1份存档；4.保存期限三年。
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编号：BZH-REF-10-01
年安措工程方案统计表
年 月 日 单位： 工程名称 单位： 工程名称 施工地点 单位 工程方案 单价 金额 备注 施工地点 单位 工程方案 单价 金额 备注 *****公司 年安措工程方案〔汇总〕 单位 总计 工程、设施、设备、仪器 费用〔万元〕 备注 制表人： 审核人： 说明：1.支撑对象：*****公司?平安生产费用提取与投入管理制度?；2.适用范围：公司年度安措工程费用方案；3.要求：本表每年10月份，由各车间、科室将本部门次年安措工程方案报平安科，平安科汇总审核后，保存一份，报技术科一份；3.保存期限为五年。
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单位代单位 上年结转 本年度提取平安费 本年度累计可本年度累计使用 平安费未列支平安费的工程 本年度平安总投入 当月累计提取 提取 当月累计使用 使用 当月发生 年度累计 当月累计总投投入 投入 入率 编号：BZH-REF-10-0 2 年度 月平安生产费用使用情况汇总表〔万元〕
说明：1.支撑对象：*****公司?平安生产费用提取与投入管理制度?；2.适用范围：公司月平安费用统计报表；3.要求：财务科每月5日将上月平安投入情况报平安科，平安科进展统计汇总，保存一份，于每月10日前报主管领导一份；3.保存期限为五年。
编号：BZH-REF-10-03
年度 月平安生产费用工程使用情况统计表
〔万元〕
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本年序度当项 目 号 期累计 列支平安 费的工程 合 计 列支其他费用的工程 当期 发生 建安 设备费 工器具 其他 工程 费用 其 中 费用 来源 备注 合 计 总 计 说明：1.支撑对象：*****公司?平安生产费用提取与投入管理制度?；2.适用范围：公司月平安费用工程统计报表；3.要求：财务科每月5日将上月平安费用工程情况报平安科，平安科进展统计汇总，保存一份，于每月10日前报主管领导一份；3.保存期限为五年。
编号：BZH-REF-10-04
平安科技小组活动记录
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序号 活动时间 活动内容 决议 备注 说明：1.支撑对象：*****公司?平安生产科技管理制度?；2.适用范围：对公司及各生产单位开展平安生产先进技术工程活动的记录；3.要求：生产各单位平安科技小组在开展活动时，做好记录，每年年底报技术科、平安科各一份保存；4.保存期限3年。
编号：BZH-REF-10-05
科技合理化建议实施成果推荐表
编号：
日期： 年 月 日
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工程名称 主办单位 效益或效果 协作单位 实施时间 建议人 主要内容 效益计算或效果评价 办公室 审核意见 负责人签字： 日期： 年 月 日 单位评审 小组意见 负责人签字： 日期： 年 月 日 工会委员会评审意见及获奖等级 负责人签字： 日期： 年 月 日 说明：1.支撑对象：*****公司?平安生产科技管理制度?；2.适用范围：对公司及各生产单位开展平安生产先进技术工程活动的记录；3.要求：生产各单位平安科技小组在实施成果推荐时，做好记录，每年年底报技术科、平安科各一份保存；4.保存期限3年。
编号：BZH-REF-10-06
科技成果记录
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序号 科技成果名称 经济效果 实施人 备注 日期：
说明：1.支撑对象：*****公司?平安生产科技管理制度?；2.适用范围：公司各生产单位开展平安生产先进技术工程的成果；3. 要求：技术科每年年底将结果汇总报平安科一份；4.保存期限3年。
编号：BZH-REF-10-07
工伤认定会签表
经办人：
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职工姓名 性别 工作单位 受伤时间 受伤地点 受伤主要经过 〔签字〕 年 月 日 单位意见 〔签字〕 年 月 日 平安科 〔签字〕 年 月 日 办公室 〔签字〕 年 月 日 主管副总 〔签字〕 年 月 日 总经理 〔签字〕 年 月 日 说明：1.支撑对象：*****公司?工伤社会保险及保障管理制度?；2.适用范围：公司工伤事故的认定；3. 要求：平安科进展登记、保存；4.保存期限永久。
编号：BZH-REF-10-08
工伤事故登记表
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序号 姓名 性 年 工种 单位 别 龄 受伤 时间 受伤程度及部位 程度 受伤部位 受伤 经过 受过何种 平安教育 说明：1.支撑对象：*****公司?工伤社会保险及保障管理制度?；2.适用范围：公司工伤事故的登记；3. 要求：平安科进展登记、保存；4.保存期限永久。
编号：BZH-REF-10-09
工伤赔付统计表
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序号 姓名 事故发生时间 是否评残 医疗救治费用 经济补偿费用 备注 记录人： 审核人： 主管领导：
说明：1.支撑对象：*****公司?工伤社会保险及保障管理制度?；2.适用范围：公司工伤培付费用的登记；3. 要求：平安科每年年底进展登记审核，经主管领导签字，保存一份，平安科保存一份；4.保存期限永久。
编号：BZH-REF-11-01
平安生产检查记录
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检查形式： 年 月 日 检查部门 参加人员 受检部门 参加人员 检 查 内 容 存 在 问 题 整 改 意 见 受检单位负责人 备注： 平安部门负责人 记录员： 说明：1.支撑对象：*****公司?平安检查管理制度?；2.适用范围：公司各种形式的平安检查记录； 3. 要求：公司及各单位每次开展巡回检查、例行检查、专项检查和综合检查等检查后，要如实填写；各单位保存；4.保存期限三年。
编号：BZH-REF-11-02
平安检查表
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受检单位： 序号
检查工程 检查内容 检查结果 备注 检查人： 检查时间： 说明：1.支撑对象：*****公司?平安检查管理制度?；2.适用范围：公司及各车间平安检查表；3. 要求：各车间根据实际情况制定本车间平安检查表，将检查的工程和标准写全。设备科负责制定公司设备设施平安检查表。每年年底进展更新，并报平安科修订；4.保存期限三年。
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编号：BZH-REF-11-03
*****公司隐患排查整改表
年 月 日 表一 主管单位留存表 〔 表二 责任单位反响表〕 〔 表三 责任单位留存表〕
整改 整改复查序检查 检查整改 复查整改 平安隐患情况 防范措施和整改措施 负责完成责任备注 号 时间 人 时限 时间 结果 人 时间 人 主管单位： 主管领导： 说明：1.支撑对象：*****公司?纠正和预防措施管理制度用范围：公司隐患排查整改；3.要求：公司级检查出平安问题后，检查人填写该表，下发到责任单位限期整改反响。该表一式三联，表一主管单位留存表；表二责任单位反响表；表三责任单位留存表。责任单位按整改时间完成后在“备注〞栏写明完成情况并签字，报公司平安科备案；4.保存期限为三年。
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编号：BZH-REF-11-04
*****公司隐患治理登记台帐
序号 时间 隐患情况 隐患等级 〔一般/重大〕 责任人 隐患治理情况 备注 说明：1.支撑对象：*****公司?纠正和预防措施管理制度?；2.适用范围：公司隐患排查治理的整改记录；3.要求：公司级检查出的问题经责任单位整改后，平安管理人员将问题登记在该台帐中；4.保存期限为三年。
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编号：BZH-REF-11-05
纠正与预防措施检查记录表
年 月 日 执行状是否需要 实施对象 内容 责任单位 责任人 况 纠正、预防 平安生 产安排的各种活委员 会的 动和工作 活动 培训方案 培训程 序评估 培训报告 符合性评价 危险源 辨识流程 岗位风险 评价流程 巡回检查 检查系统 例行检查 综合检查 专项检查 职业卫 生劳保用品 使监测 用状况 事故调查 事件调 查流程 输入系 统流程 输入系 统流程 落实 时间 风险评价 变化管 理流程 标准化 标标准程度 自准评价 我评价 内部评价 系统评审 部门内 部评价 标准化 体 系评审 记录人： 审核人 ： 说明：1.支撑对象：*****公司?纠正和预防措施管理制度?；2.适用范围：公司平安生产管理的检查；3.要求：平安科每季度至少检查记录一次。“执行状况〞栏填“正常〞或“不能执行〞，不能执行的工程填写“需要纠正/预防〞栏，指定“负责单位〞、“负责人〞、“落实时间〞；5.保存期限为三年。
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编号：BZH-REF-11-06
纠正与预防措施落实记录表
存在的问题： 问题性质 □一般 □严重 □重大 原因分析： 纠正与预防措施： 评价人： 年 月 日 纠正与预防落实情况： 责任单位： 年 月 日 责任人： 落实效果检验： 批准人： 年 月 日 说明：1.支撑对象：*****公司?纠正和预防措施管理制度?；2.适用范围：公司平安生产管理中存在问题的整改；3.要求：需要纠正预防时平安科要及时填写；3.保存期限为三年。
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完成期限： 年 月 日 编号：BZH-REF-12-01
紧急事件一览表 序号 事件名称 易发生地点 事件后果 是否有急救箱 需要准备的应急物资 说明：1.支撑对象：*****公司?应急准备及响应制度?；2.适用范围：公司可能发生的紧急事件的管理；3.要求：平安科每年登记更新一次并建档；3.保存期限为三年。
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编号：BZH-REF-12-02
应急预案演练记录
演练内容 演练方式 演练单位 演练地点 记录人 时间 参加演练人员 演练内容 演练过程概述 演练总结〔包括改良建议〕 说明：1.支撑对象：*****公司?应急准备及响应制度?；2.适用范围：公司应急演练的管理；3.要求：应急预案演练时，平安科记录保存；3.保存期限为三年。
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编号：BZH-REF-12-03
应急预案清单
序号 应急预案名称 覆盖的岗位〔关键场所、要害部位、重大危险设施〕 备注 日期 说明：1.支撑对象：*****公司?应急准备与响应制度?；2.适用范围：公司应急预案的登记管理；3.要求：平安科每年登记更新一次并存档；3.保存期限为三年。
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编号：BZH-REF-12-04
应急救援设备、设施清单
序号 设备、设施名称 数量 完好程度 保管人 日期：
说明：1.支撑对象：*****公司?应急准备与响应制度?；2.适用范围：公司应急设备设施的管理；3.要求：平安科每年登记更新一次并建档保存；3.保存期限为三年。
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编号：BZH-REF-12-05
应急救援设备、设施检查与维护记录
序号 设备、设施名称 检查结果 是否需要 维护 检查人 检查时间 说明：1.支撑对象：*****公司?应急保障管理制度?；2.适用范围：公司应急设备设施的管理；3.要求：平安科每月检查记录一次并建档保存；3.保存期限为三年。
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编号：BZH-REF-12-06
应急评审记录
工程名称 评审人员 评审内容 人员配置的合理性、充分性 参与人员的反响能力与处理能力 应急预案的操作性 应急设备的充分性、可用性和有效性 应急预案的组织协调性 外部机构响应的及时性 应急预案的经济性及有效性 需要补充的资源： 评审结果 需要改良的内容 说明：1.支撑对象：*****公司?应急评审与改良制度?；2.适用范围：应急演练的管理；3.要求：应急演练后，由主管领导组织评审；3. 平安科保存，保存期限三年。
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编号：BZH-REF-13-01
事故、事件记录表 序号 时间 说明：1.支撑对象：*****公司?事故、事件报告制度?；2.适用范围：事故、事件的登记管理；3.要求：公司有关单位和科室应按照?生产平安事故报告和调查处理条例?规定的程序和时间要求报告事故，平安科负责收集存档，3.保存期限三年。
地点 事故、事件根本情况 责任人 损失 处理结果 改良跟踪 情况
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编号：BZH-REF-13-02
事故、事件调查分析报告
事故、事件 发生时间 发生地点 名称 事故、事件发生经过： 调查人： 日期： 讲述人： 日期： 现场证据： 调查人： 日期： 事故发生原因分析： 参加分析人员： 日期： 采取的纠正措施： 批准人： 日期： 实施人; 日期： 纠正措施实施效果验证： 验证人： 日期： 对责任人的处理结果： 说明：1.支撑对象：*****公司?事故、事件调查分析处理制度用范围：事故、事件的调查、分析、处理等管理；3.要求：平安科组织有关人员按照“四不放过〞的原那么对事故、事件进展调查、分析与处理；3.保存期限三年。
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编号：BZH-REF-13-03
应急处理〔急救箱物品〕登记表
序号 急救箱中 放置的物品 数量 物品使用情况 补充情况 补充时间 日期：
说明：1.支撑对象：*****公司?事故、事件报告管理制度?；2.适用范围：应急急救箱物品的管理；3.要求：平安科进展检查时登记并留存一份；3.保存期限三年。
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编号：BZH-REF-13-04
平安生产事故统计月报表
填表单位名称〔盖章〕： 报出日期： 年 月 日 事故发生时序间〔年月日时号 分〕 事故发生地点 事故单位名称 事故概况 事故原因 事故类别 死亡人数〔含失踪〕 重伤人数 轻伤人数 直接经济损失万元 备注 备 注 ： 〔1〕表中“事故类别〞按以下分类填写 1、物体打击 2、车辆伤害 3、机械伤害 4、起重伤害 5、触电 6、淹溺 7、灼烫 8、火灾 9、高处坠落 10、坍塌 11、冒顶片帮 12、透水 13、放炮 14、火药爆炸 15、瓦斯爆炸 16、锅炉爆炸 17、容器爆炸 18、其它爆炸 19、中毒窒息 20、其它。
〔2〕交通运输企业在生产经营活动中发生的交通事故，列企业生产平安事故。 单位负责人〔签字〕： 联系 ： 填表人〔签字〕： 联系 ：
说明：1.支撑对象：*****公司?事故、事件统计分析管理制度用范围：平安生产事故统计月报表；3.要求：平安科每月月底统计填写，保存一份；3.保存期限三年。
平安科
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编号：BZH-REF-13-05
生产平安事故、事件的回忆
以往事故、事件名称 回忆事故、事件内容 回忆时间 参加回忆人员 队段班组 事件、事故回忆经历教训及总结 相应领导 地点 说明：1.支撑对象：*****公司?事故、事件回忆管理制度用范围：平安生产事故统计月报表；3.要求：平安科每月月底统计填写，保存一份；3.保存期限三年。
平安科
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编号：BZH-REF-14-01
绩效监测与测量方案
序日号 期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 监测与测量内容 平安、安康目标 监测人 责任部门 平安科 责任人 备注 各项平安、安康检查完成率 设备定期检查完成率 个人防护用品的依从程度 职业危害监测情况 事件、事故调查完成率 纠正与预防行动完成率及其效果效率 平安、安康有关数据统计、分析情况 现场平安、安康许可依从情况 任务分析及任务观察的执行 情况 平安、安康委员会会议情况 变化管理回忆情况 培训情况 法律法规依从程度 持续改良标准化系统效力的 情况 平安、安康投入情况 平安科 设备科 平安科 平安科 平安科 平安科 平安科 各生产单位 各生产单位 平安科 平安科 平安科 平安科 平安科 财务科
说明：1.支撑对象：*****公司?平安绩效考核管理制度?；2.适用范围：平安标准化系统运行的绩效监测方案；3.要求：平安科制定，报主管领导批准；3.保存期限三年。
企业标准化办公室
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编号：BZH-REF-14-02
绩效监测与测量结果记录表
序号 1 2 3 4 5 6 监测与测量工程名称 平安、安康目标 各项平安、安康 检查完成率 设备定期检查 完成率 个人防护用品的依从程度 职业危害监测情况 监测与测量人 监测测量时间 监测与测量结果 改良要求 改良跟踪 事件、事故调查 完成率 纠正与预防行动完7 成率及其效果效率 平安、安康有关数据8 统计、分析情况 现场平安、安康 9 许可依从情况 任务分析及任务观10 察的执行情况 平安、安康委员会会11 议情况 12 13 14 15 16 变化管理回忆情况 培训情况 法律法规依从程度 持续改良标准化系统效力的情况 平安、安康投入 情况 说明：1.支撑对象：*****公司?平安绩效考核管理制度?；2.适用范围：平安标准化系统运行的监测；3.要求：设备科要对设备的检验检测、检查情况是否按方案实施进展监测；财务科要对平安、安康投入情况是否按方案实施进展监测；各单位要对现场平安许可的依从情况、任务分析及任务观察的执行情况进展监测，其他项由平安科监测。每月26日报平安科，平安科汇总后报安委会；3.保存期限三年。
企业标准化办公室
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编号：BZH-REF-14-03
内部评价实施方案
年 月 日 评价目的 评价范围 评价准那么 评价日期 评价组长 评价方式 组员： 内部评价日程安排 时间 注 责任部门 评价条款 评价人员 各部门对本部门的时间安排有调整需求的，请在两日内与评价组长沟通。
说明：1.支撑对象：*****公司?系统内部评价管理制度?；2.适用范围：平安标准化系统内部评审的实施方案；3.要求：每年12月月初平安科将评价方案报平安标准化统统评价小组；3.保存期限三年。
企业标准化办公室
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编号：BZH-REF-14-04
内部评价报告
受评价部门 评价目的 评价范围 评价准那么 评价综述： 不合格项： 整改建议： 评价组长 发放范围 评价人员 评价时间 说明：1.支撑对象：*****公司?系统内部评价管理制度?；2.适用范围：平安标准化系统内部评审的组织实施；3.要求：每年12月由平安标准化统统评价小组对平安标准化系统进展内部评审；3.保存期限三年。
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