介入治疗急性上肢动脉栓塞11例分析

华北煤炭医学院学报２００９年３月第１１卷第２期Ｊ　Ｎｏａｈ　Ｃｈｉｎａ　Ｃｏａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　２００９　Ｍａｒｃｈ，１１（２）　・２０１・　介入治疗急性上肢动脉栓塞１１例分析　张子敬朱明德①　牛洪涛②　（山西省阳泉市第一人民医院介入治疗科　阳泉０４５０００；①山东省高密市人民医院放射科；②河北省秦皇岛市第一医院影像科）　［摘要］①目的探讨介入导管溶栓及血栓抽吸在急性上肢动脉栓塞治疗中的作用。②方法经导管动脉注射尿激酶辅以血栓抽吸治　疗急性上肢动脉栓塞１１例并随访其疗效。③结果ＤＳＡ造影、介入治疗在急性上肢动脉栓塞治疗中实施迅速、有效，全部病例血运恢复，无　死亡、截肢及截指。④结论介入治疗急性上肢动脉栓塞技术微创、安全、快捷，可以最大限度、最快的速度清除血栓，重建血运，挽救上肢功　能。　［关键词】　急性动脉栓塞介入溶栓血栓抽吸上支　［中图分类号］　Ｒ　６５４．４［文献标识码］　Ｂ　［文章编号］　１００８—６６３３（２００９）０２—２０１—０２　急性肢体动脉栓塞起病急骤，进展迅速，有很高的致残和致　有病例均再次经导管手推盐酸罂粟碱３０ｍｇ和２Ｏ万Ｕ尿激酶。　死率，如果诊治延迟或失当，可能给患者造成难以弥补的后果。　１．３术后处理局部缝合两针固定血管鞘，上部放置２ｋｇ砂袋　而作为承担重要生产、生活功能的上肢，一旦发生急性动脉栓　压迫，防止穿刺点渗血，回病房监护观察。皮下注射低分子肝索　塞。措施得力的紧急救治更为重要。２００２年６月～２００７年９　５　Ｏ００Ｕ，连用５天，并监测凝血功能；静脉输入低分子右旋糖酐、　月，我们采用动脉介入溶栓为主，辅以血栓抽吸的方法治疗急性　丹参或者其它活血化瘀药物ｌ４天；同时每日口服拜阿司匹林　上肢动脉栓塞患者１１例，疗效满意，报告如下。　ｌＯＯｍｇ，连续０．５年；部分并发高血压和高脂血症的患者给予降　１资料与方法　血压和降血脂治疗。　１．１一般资料本组１１例患者中，男８例，女３例；年龄２２～　２结果　６３岁，平均４ｌ岁。从发病到就诊时间２～９小时，平均５．４小　２．１临床疗效手术中抽吸出血栓共约２０ｍＬ，全部病例血运　时。出现典型疼痛、感觉异常、麻痹、无脉和苍白等“５Ｐ”症状者　恢复，无死亡、截肢及截指病例。　６例，其余５例仅表现为手指的发凉、苍白或青紫。手指挤压　２．２并发症３例发生右腹股沟区青紫、淤斑，经彩超检查股　伤、科雷骨折、电击伤和桡动脉穿刺各１例，掌指关节半脱位２　动脉无损伤，给予热敷及红花油涂抹后消散。无其他部位出血　例；伴发风湿性心脏病者３例，动脉粥样硬化２例。　征象和动脉穿孔、夹层等。　１．２诊治方法　全部行血常规、血型、凝血四项、生化、肝功　２．３随访１例出院时桡动脉无搏动，０．５年后恢复搏动，但是　能、血脂、心电图及患侧上肢血管彩超检查。３例风湿性心脏病　较发病前减弱。左锁骨下动脉狭窄ＶＩＡ后２年复查管径保持　和２例可疑动脉粥样硬化者在加作心脏彩超与心肌酶检查后，　正常。１例风湿性心脏病患者９个月后发生肠系膜上动脉栓　发现左心房附壁血栓２例和左锁骨下动脉起始部９０％狭窄１　塞、大面积脑梗死。其余病例至目前仍无复发。　例。５例先由骨科处置关节半脱位和骨折。随后，心电监护与　３讨论　ＤｓＡ导引下，经皮经右股动脉逆行穿刺置入６Ｆ血管鞘，以０．０３５　急性肢体动脉栓塞症状比较典型，绝大多数栓子来源于心　超滑黑泥鳅导丝引导６Ｆ椎动脉导管行病变侧锁骨下动脉开口　脏疾病，占８０％～９０％。上肢动脉栓塞有７５％发生在肱动　到手部动脉的ＤＳＡ，结果：左锁骨下动脉起始部９０％狭窄伴左　脉Ｌｌｊ。本组中肱动脉栓塞例数较多，同时有单独桡、尺动脉栓　腋动脉４ｃｍ栓塞１例，左肱动脉０．５～１ｃｍ栓塞３例，左桡动脉　塞病例，可能与别处脱落的血栓体积大小、压缩变形程度有关。　主干０．７ｃｍ栓塞１例，右肱动脉５ｃｍ栓塞１例；余５例７指为指　６例创伤后血栓形成病例有其特点：患者年龄２２～３９岁，不属　骨动脉弓不同程度的痉挛、显影不完整伴小斑点、斑块状微小血　于动脉硬化的高发人群，存在最近的受伤、穿刺、骨折、脱位压迫　栓征象。造影毕，静脉给予奥美拉唑４０ｍｇ预防消化道出血，经　局部动脉，符合张阳德等　所述：血管损伤后除可能引起的血　导管注入肝素钠３　０００Ｕ，盐酸罂粟碱３０ｍｇ。手术每延长１小　管痉挛主要发生于动脉，是动脉外膜中交感神经纤维过度兴奋、　时，静脉追加肝素纳１　０００Ｕ。左腋动脉和右肱动脉长段血栓的　动脉壁的平滑肌持续收缩所致，长时间可导致血管栓塞。　２例，先对１例并发左锁骨下动脉起始部９０％狭窄施行ＰＴＡ。　鉴于本组病例特点：上肢动脉特别是肱动脉以远的分支及　再用粗注射针头在导管远段钻扎６～８个侧孔，导丝和导管配合　指骨动脉等细小动脉栓塞；以短段栓塞和痉挛伴微小栓塞居多；　运动，对血栓行机械破碎，并使导管自制侧孔部逐渐钻人血栓，　就诊及时，沟通快捷，能迅速认识到危险性并接受治疗；我们果　接５０ｍＬ注射器保持负压抽吸血栓，注意造影观察导管勿偏离　断实施了介入治疗，疗效满意。我们的经验体会是：①对急性肢　动脉主干、穿破动脉征象。清除部分血栓后，使导管部分侧孔段　体动脉栓塞病例，尽管ＣＴ和ＭＲＩ技术飞速发展，ＤＳＡ仍应列为　固定在残留血栓内，以１５０ｍＬ生理盐水溶解尿激酶８Ｏ万Ｕ，用　首选诊断手段，至少彩超提示急性肢体动脉栓塞的病例，迅速接　高压注射器于２．５小时内匀速注入。对左桡动脉和左肱动脉主　受ＤＳＡ检查，可加速诊断流程，节省治疗前的时间，提高疗效。　干之０．５—１ｃｎｌ病例，直接将导管超选择性插近血栓近端逐步　②最大限度、最快速度地清除血栓，重建血运应列为急性肢体动　抽吸；对５例创伤后指动脉栓塞者，导管固定在肱动脉远端，以　脉栓塞治疗首要任务。外科强调　发病后６—１２小时内手术，　ｌＯＯｍＬ生理盐水溶解尿激酶６０万Ｕ，用高压注射器于２小时内　否则因组织缺血坏死，截肢率明显增加。我们认为，一旦诊断明　匀速注入。再造影复查血栓消失情况：５例指动脉栓塞和４例　确，应立即根据栓塞部位和特点、医疗单位的技术条件和硬件设　０．５～１ｃｍ短段血栓几乎完全消失；２例长段血栓大部消失，但　施决定治疗方法，不宜雷同或过度强调外科手术。介入法的优　局部管壁凹凸不平，管腔残留轻度狭窄，考虑仍有附壁血栓。所　点在于：导管导丝机械运动和抽吸的作用使血栓结构松散利于　．２０２．　华北煤炭医学院学报２００９年３月第ｌ１卷第２期Ｊ　Ｎｏｒｔｈ　Ｃｈｉｎａ　Ｃｏａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　２００９　Ｍａｒｃｈ，１１（２）　药物接触；局部溶栓药物浓度高，全身剂量减少，降低了出血风　险，提高溶栓效果；不损伤血管正常结构，创伤极小。有学者　采用介入法双点穿刺，球囊导管阻断患侧血流同时导管负压反　复抽吸栓子，可有效预防破裂小血栓在近端强大血流冲击下向　远端小血管移动，避免远端肢体缺血加重，设计合理，有助于提　有效地避免局部血肿形成，方便病情演变时迅速施治。总之，在　开展介入治疗的医疗单位，应用导管溶栓及血栓抽吸治疗急性　上肢动脉栓塞，微创、安全、快捷，可以最大限度、最快速度地清　除血栓，重建血运，保全或挽救上肢功能，值得临床进一步探讨　和推广。　高抽吸术和溶栓术的疗效。③造影时直接用内腔略大的６Ｆ器　械，用其自制侧孔导管完全可以替代专门的溶栓、吸栓导管，既　可减少更换导管的时间、放射线辐射和对比剂用量，还能降低导　管、鞘管的费用。病史较长、陈旧血栓仍可采用抽吸术和溶栓　术，但不宜过分依赖单纯溶栓，必要时迅速采取外科手段干预。　④若动脉留置导管连续泵入溶栓药的条件不适宜，或担忧感染、　血栓、导管折断等不利因素，可用压力泵一次性冲击量给药，辅　以术后静脉给予溶栓及活血化淤药物补充治疗。有文献　报　告动脉注入尿激酶最大量可达３００万Ｕ，平均１２７万ｕ，未出现　参考文献　［１］景在平．血管腔内治疗学［Ｍ１．北京：人民卫生出版社，２００２．２４０—　２４ｌ　［２］　张阳德，黄志强，Ｄａｖｉｄ　Ｌ．血管外科诊疗手册［Ｍ］．北京：人民军医　出版社，２００５．１４９—１５０　［３］金华，赖传善，田　敏，等．急性肢体动脉栓塞９３例诊治分析　［Ｊ］．临床外科杂志，２００１，９（２）：７６　［４］　侯国欣，仝现州，王志伟，等．双点穿刺阻流取栓与单纯导管吸栓　治疗急性下肢动脉栓塞的对比研究［Ｊ］．介入放射学杂志，２００８，　１７（６）：３９７　严重并发症。⑤在用导管导丝对血栓进行机械破碎时，要密切　动脉穿孑Ｌ、夹层等，可以启用ＤＳＡ设备的路径图（ＲＯＡＤＭＡＰ）功　能来导引。对直径接近或小于导管内径的动脉分支，不宜过分　深插导管，可利用动脉弓等解剖特点增加前向血流，提高溶栓效　［５］周泽健，罗鹏飞，邵培坚，等．血管内溶栓治疗急性外周动脉栓塞　闭塞（附２２例报告）［Ｊ］．影像诊断及介入放射学．２００２，１１（３）：　１５９　（２００８—１２—１５收稿）（周济桂编辑）　果，避免损伤内膜，继发血栓。待肝素消耗完后，拔除血管鞘，可　分化型甲状腺癌的再手术治疗　丁久成　陈　华　刘　玉　李　国　（天津宝坻区林亭口医院外科【摘天津宝坻３０１８０４）　回顾性分析５例分化型甲状腺癌再手术患者的临　术前只有明确甲状腺结节的性　要】（　目的探讨分化型甲状腺癌再手术术式的选择及其再手术原因。②方法床资料。③结果本组５例均为首次手术切除不足而再次手术，其中３例行患侧甲状腺加峡叶切除术，２例行患侧甲状腺加峡叶加对侧腺　叶次全切除术。术后出现呛咳１例，声音改变１例，甲状腺功能低下１例，随访无肿瘤复发和转移。④结论质，提高甲状腺癌的诊断，才能正确、合理地选择手术方式，减少复发和转移，避免再次手术。　［关键词］　甲状腺癌　甲状腺结节　外科切除术　［中图分类号】　Ｒ　７３６．１　［文献标识码］　Ｂ［文章编号］　１００８—６６３３（２００９）０２—２０２—０２　甲状腺癌是一种十分常见的内分泌恶性肿瘤，绝大多数为　分化型甲状腺癌，如果治疗得当，预后良好，１Ｏ年存活率在９０％　点：①对甲状腺结节认识不够，误认为小结节就是良性病变，大　结节才考虑恶性的可能，而结节的良恶性与大小无关，恶性结节　以上”　。如果治疗不当，将可能发生肿瘤复发和转移等严重　后果，甚至死亡。２００２年１月一２００８年１月，我院共收治分化　型甲状腺癌再手术患者５例，结果报告如下。　１临床资料　可以是微小结节，与生长快慢有关。②术前未能取得明确诊断，　误诊为良性病变，结果造成手术切除范围不足。本组５例均为　对甲状腺结节认识不足，没有明确诊断，未考虑恶性可能，只做　结节摘除或甲状腺腺叶部分切除术，造成切除范围不足而再次　１．１一般资料本组５例全部为女性，年龄２２～６９岁，中位年　手术。③对甲状腺癌及甲状腺多灶癌认识不足，首次手术方式　龄４８岁。再次手术前超声检查甲状腺未发现结节影，颈部未发　现肿大淋巴结。首次手术至再次手术时间２２天～５个月。首　次行肿瘤摘除术３例，行患侧甲状腺部分切除术２例。首次手　术后病理结果：甲状腺乳头状癌４例，滤泡状癌１例。　选择不当而造成残癌或可疑残癌。而分化型甲状腺癌常表现多　灶性，国外学者报道多癌灶发生率为２４％一６５％…。本组有１　例再次术后病理发现多发癌灶。④甲状腺癌术后发生局部复发　或颈部淋巴结转移。⑤甲状腺癌术后发生远处转移时，为提高　内照射疗效，将甲状腺全部切除。　１．２手术方式行患侧甲状腺加峡叶切除术３例；行患侧甲状　腺加峡叶加对侧腺叶次全切除术２例。　３．２防范措施①提高甲状腺癌的术前诊断。除根据病史和　２结果　本组无手术死亡病例。其中仅呛咳１例，１周后恢复。术　后声音改变１例，５个月后恢复正常。５例术后均随访，随访率　临床表现外，Ｂ超、ＣＴ、细针穿刺和术中快速冰冻切片均可为甲　状腺癌诊断提供重要依据。但仍有部分病例不能确诊，除操作　技术因素外，也受甲状腺癌的多灶性和隐匿性以及常与良性病　１００％。随访时间４个月一５年，均存活仅１例出现甲状腺功能　低下，术后口服甲状腺素片治疗，未出现肿瘤复发和转移。　３讨论　变并存等因素影响。饶燕南等　报道１３６例甲状腺癌术前Ｂ　超、ＣＴ、细针穿刺及术中冰冻切片正确诊断率分别为２５．８％、　８０．Ｏ％、７８．１％和９８．２％。因此，快速冰冻切片是术中诊断甲　３．１再手术原因分析　甲状腺癌需要再手术主要包括以下几　状腺癌的重要方法，对所有可疑结节均应做冰冻切片。本组５