1.患者姓名： 申请人姓名： 住院号：
入院日期： 年 月 日 出院科室：
出院日期： 年 月 日
申请日期： 年 月 日
2.证件要求：患者本人携带有效证件（身份证、医保卡、驾照）。
代办人携带代办人有效证件和患者有效证件。
死亡病历务必由直系亲属办理。
车祸伤、工伤等外伤患者由本人或直系亲属办理。
证件携带不全恕不办理。
3.时间要求：出院结账后10个工作日以上（周六周日节假日除外） 带有效证件出院证明办理复印。也可在出院结账后前来
办理邮寄手续。
携
4.按复印用途选择：请打“√”
（ ）医保、保险、新农合、单位报销；
（ ）评残、医疗鉴定、重症鉴定、转院、诉讼；
（ ）复诊；
5.批准复印相关责任人<业务院长或医务科长>签字：
工作时间：周一至周五 上午： 8:00-12:00
下午：14:30-17:15
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