2012年慢性病管理工作计划

2012年慢性病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我院充分认识到慢性病防治的重要性，将高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作的重点，采取指派专人管理，成立慢病组等多种方法，制定今年慢性病管理计划如下：

一、工作目标

1、利用老年人免费健康体检、35岁以上慢病筛查体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

2、通过电话指导、入户访视、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

3、利用乡村医师队伍，逐户对辖区居民精神状况及心理健康状况进行摸底调查，及时发现精神异常患者，让患者早期得到有效的干预及治疗，并将患者的基本情况建档，进行跟踪管理。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、建档工作目标

1、建立社区慢性病患者健康档案，建档率达90%；

2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案， 应有体检记录、随访记录及治疗用药情况记录。

三、高血压、糖尿病及重性精神病工作目标

1、新发现并至少登记管理高血压患者80名，糖尿病患者20名、重性精神病10名；

2、对至少高血压922名，糖尿病42名的患者进行规范化管理，其血压、血糖控制率≥80%；

3、发现并至少登记重性精神病高危人群20名，定期向高危人群的家属或患者本人了解情况，及时进行干预，对高危人群的干预有记录及效果评价。

关兴镇卫生院

二0一二年二月十五日