伴肾小管间质纤维化特发性膜性肾病临床病理及中医证型特征分析

􀅰８６３􀅰

伴肾小管间质纤维化特发性膜性肾病

∗

临床病理及中医证型特征分析

李欣航①②　占永立②△

　　〔摘　要〕　目的:探讨伴肾小管间质纤维化(ＴＩＦ)特发性膜性肾病患者临床病理及中医证型特征ꎮ方法:采用单中心、回顾性队列研究的方法ꎬ比较２６０例伴ＴＩＦ与１０７例不伴ＴＩＦ特发性膜性肾病患者临床表现、理化指标、肾脏病理及中医证型的差异ꎮ结果:(１)一般情况:与不伴ＴＩＦ组相比ꎬ伴ＴＩＦ组患者发病年龄偏大、合并高血压的比例较高(Ｐ均<０.０５)ꎮ(２)理化指标:与不伴ＴＩＦ相比ꎬ伴ＴＩＦ组患者Ｓｃｒ、ＢＵＮ显著升高ꎬ估算肾小球滤过率显著降低(Ｐ均<０.０５)ꎻ两组Ａｌｂ、ＴＧ、ＴＣ、ＨＤＬ－Ｃ、ＬＤＬ－Ｃ、ＵＡ、Ｈｂ、２４ｈ尿蛋白定量比较差异无统计学意义(Ｐ均>０.０５)ꎮ(３)肾脏病理:两组病理类型均以Ⅰ期为最多(Ｐ>０.０５)ꎻ与不伴ＴＩＦ组相比ꎬ伴ＴＩＦ组患者肾小球缺血性硬化、新月体形成、肾间质炎细胞浸润、肾小动脉病变比例显著升高(Ｐ均<０.０５)ꎮ(４)中医证型:与不伴ＴＩＦ组相比ꎬ伴ＴＩＦ组患者脾肾阳虚证、水湿证、血瘀证的比例较高(Ｐ均<０.０５)ꎮ结论:伴ＴＩＦ特发性膜性肾病患者年龄较大ꎬ合并高血压的比例较高ꎬ基线肾功能较差ꎬ肾小球、肾小管间质病变较重ꎬ中医脾肾阳虚证、水湿证、血瘀证比例较高ꎬＴＩＦ可能是其预后不佳病理标志ꎮ

〔关键词〕　特发性膜性肾病　肾小管间质纤维化　临床指标　肾脏病理　中医证型

ＡｎＡｎａｌｙｓｉｓｏｎＣｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌａｎｄＴＣＭＳｙｎｄｒｏｍｅＣｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆＩｄｉｏｐａｔｈｉｃ

ＭｅｍｂｒａｎｏｕｓＮｅｐｈｒｏｐａｔｈｙＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＴｕｂｕｌｏｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌＦｉｂｒｏｓｉｓ

ＬＩＸｉｎｈａｎｇꎬＺＨＡＮＹｏｎｇｌｉ

ＢｅｉｊｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＢｅｉｊｉｎｇ(１０００２９)

　　ＡＢＳＴＲＡＣＴ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ:ＴｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｉｎｄｉｃａｔｏｒｓꎬｒｅｎａｌｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅａｎｄＴＣＭｓｙｎｄｒｏｍｅ

ｔｙｐｅｓｏｆｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｍｅｍｂｒａｎｏｕｓｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｕｂｕｌｏｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌｆｉｂｒｏｓｉｓ(ＴＩＦ).Ｍｅｔｈｏｄｓ:ＴｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｉｎｄｉｃａｔｏｒｓꎬｒｅｎａｌｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅａｎｄＴＣＭｓｙｎｄｒｏｍｅｔｙｐｅｓｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｉｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ(２６０ｏｆｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｍｅｍｂｒａｎｏｕｓｎｅ￣ｐｈｒｏｐａｔｈｙｗｉｔｈＴＩＦａｎｄ１０７ｏｆｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｍｅｍｂｒａｎｏｕｓｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｗｉｔｈｏｕｔＴＩＦ)ｉｎｔｈｅｓｉｎｇｌｅ－ｃｅｎｔｅｒꎬｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙ.Ｒｅ￣ｓｕｌｔｓ:(１)Ｂａｓｉｃｍａｔｅｒｉａｌｓ:ＣｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｅｇｒｏｕｐｗｉｔｈｏｕｔＴＩＦꎬｔｈｅｇｒｏｕｐｗｉｔｈＴＩＦｈａｄａｈｉｇｈｅｒａｇｅｏｆｏｎｓｅｔａｎｄｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎｏｆｈｙ￣ｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ(Ｐ<０.０５).(２)Ｃｌｉｎｉｃａｌｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ:ＣｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｅｇｒｏｕｐｗｉｔｈｏｕｔＴＩＦꎬｔｈｅｇｒｏｕｐｗｉｔｈＴＩＦｈａｄａｈｉｇｈｅｒｓｅｒｕｍｃｒｅａｔｉ￣ｗａｓｔｈｅｐｅｒｉｏｄＩ(Ｐ>０.０５)ꎻｔｈｅｇｒｏｕｐｗｉｔｈＴＩＦｈａｄｔｈｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎｏｆｇｌｏｍｅｒｕｌａｒｉｓｃｈｅｍｉｃｓｃｌｅｒｏｓｉｓꎬｃｒｅｓｃｅｎｔｆｏｒ￣ｎｉｎｅꎬｂｌｏｏｄｕｒｅａｎｉｔｒｏｇｅｎａｎｄｌｏｗｅｒｅＧＦＲ(Ｐ<０.０５).ＴｈｅｒｅｗｅｒｅｎｏｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓｉｎＡｌｂꎬＴＣꎬＴＧꎬＨＤＬ－ＣꎬＬＤＬ－ＣꎬＵＡꎬ２４－ｈｏｕｒｕｒｉｎｅｐｒｏｔｅｉｎｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ(Ｐ>０.０５).(３)Ｒｅｎａｌｐａｔｈｏｌｏｇｙ:Ｔｈｅｍａｉｎｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｔｙｐｅｏｆｔｗｏｇｒｏｕｐｓｍａｔｉｏｎꎬｒｅｎａｌｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌｃｅｌｌｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎａｎｄｒｅｎａｌａｒｔｅｒｉｏｌａｒｌｅｓｉｏｎｔｈａｎｔｈｏｓｅｏｆｔｈｅｏｔｈｅｒｇｒｏｕｐ(Ｐ<０.０５).(４)ＴＣＭｓｙｎｄｒｏｍｅｗａｔｅｒ－ｄａｍｐｎｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅａｎｄｂｌｏｏｄｓｔａｓｉｓｓｙｎｄｒｏｍｅ(Ｐ<０.０５).Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ:Ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｏｆｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｍｅｍｂｒａｎｏｕｓｂｅａｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｍａｒｋｅｒｗｉｔｈｐｏｏｒｐｒｏｇｎｏｓｉｓ.ｓｙｎｄｒｏｍｅ

ｔｙｐｅｓ:ＣｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｅｇｒｏｕｐｗｉｔｈｏｕｔＴＩＦꎬｔｈｅｇｒｏｕｐｗｉｔｈＴＩＦｈａｄｈｉｇｈｅｒｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎｏｆｓｐｌｅｅｎ－ｋｉｄｎｅｙｙａｎｇｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙｓｙｎｄｒｏｍｅꎬｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｗｉｔｈｏｕｔＴＩＦꎬｔｈｅｇｒｏｕｐｗｉｔｈＴＩＦｈａｄｐｏｏｒｅｒｂａｓｅｌｉｎｅｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎꎬｓｅｖｅｒｅｒｒｅｎａｌｇｌｏｍｅｒｕｌａｒａｎｄｔｕｂｕｌａｒｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌｌｅｓｉｏｎａｎｄｈｉｇｈｅｒｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎｏｆｓｐｌｅｅｎ－ｋｉｄｎｅｙｙａｎｇｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙｓｙｎｄｒｏｍｅꎬｗａｔｅｒ－ｄａｍｐｎｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅａｎｄｂｌｏｏｄｓｔａｓｉｓｓｙｎｄｒｏｍｅ.ＴＩＦｍａｙ

ＫＥＹ　ＷＯＲＤＳ　Ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｍｅｍｂｒａｎｏｕｓｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ　Ｔｕｂｕｌｏｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌｆｉｂｒｏｓｉｓ　Ｃｌｉｎｉｃａｌｉｎｄｉｃａｔｏｒｒｅｎａｌｐａｔｈｏｌｏｇｙ　ＴＣＭ

　　特发性膜性肾病(Ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｍｅｍｂｒａｎｏｕｓｎｅｐｈｒｏｐ￣ａｔｈｙꎬＩＭＮ)是我国导致终末期肾脏病的重要原因之

∗　①　②　△　

本课题为国家自然基金资助项目(Ｎｏ.８１４７３６１４)北京中医药大学　(北京　１０００２９)

中国中医科学院广安门医院肾病科　(北京　１０００５３)通讯作者

一ꎮ近年来我国特发性膜性肾病的发病率较前显著上升ꎬ在原发性肾小球疾病中的比例由１６.８％升至

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　　　　　　　　　　　　　中国中西医结合肾病杂志２０１９年１０月第２０卷第１０期　ＣＪＩＴＷＮꎬＯｃｔｏｂｅｒ２０１９ꎬＶｏｌ.２０ꎬＮｏ.１０

２９.２％[１ꎬ２]ꎮ肾小管间质纤维化(ｔｕｂｕｌｏｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌｆｉ￣ｂｒｏｓｉｓꎬＴＩＦ)是特发性膜性肾病常见病理改变之一ꎬ伴ＴＩＦ特发性膜性肾病患者比例约达５５.８％~９２.８％[３]ꎮ肾小管间质病变的程度与肾功能损害程度有密切联系ꎬ是决定特发性膜性肾病１０年肾脏存活率的重要影响因素之一[４]ꎮ本研究旨在通过单中心、回顾性队列研究进一步探讨伴与不伴ＴＩＦ特发性膜性肾病患者临床、病理及中医证型特征的差异ꎮ

资料与方法

１　研究对象　２００８年０１月~２０１７年１２月在我院经肾活检确诊为特发性膜性肾病患者３６７例ꎬ其中伴ＴＩＦ特发性膜性肾患者２６０例ꎬ占同期特发性膜性肾肾病的７０.８４％ꎻ不伴ＴＩＦ特发性膜性肾患者１０７例ꎮ

１.１　特发性膜性肾病的诊断标准　参照１９８２年ＷＨＯ制定的肾小球疾病病理学分类Ｅｈｒｅｎｒｅｉｃｈ－Ｃｈｕｒｇ标准[５]ꎮ

１.２　中医辨证标准　特发性膜性肾病的中医辨证诊断标准参照２００２年«中药新药临床研究指导原则(试行)»中“慢性肾小球肾炎中医辨证标准”[６]ꎮ本证分为脾肾气虚证、肺肾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证ꎻ标证分为水湿证、湿热证、血瘀证、浊毒证、气滞证ꎮ

１.３　纳入标准　(１)年龄在１８岁~８０岁之间ꎻ(２)２００８年０１月~２０１７年１２月在我院住院并接受肾穿刺活检ꎬ病理标本由北京大学第一医院肾病科暨北京大学第一医院肾脏病研究所病理诊断为“膜性肾病”ꎻ(３)肾活检光镜下肾小球数≥１０个ꎬ病理报告完整(包括光镜、电镜、免疫荧光)ꎻ(４)病历资料完整ꎮ

１.４　排除标准　(１)不符合上述纳入标准者ꎻ(２)系统性疾病引起的继发性膜性肾病者ꎬ如肿瘤、乙型病毒性肝炎、系统性红斑狼疮、药物等ꎻ(３)病理诊断为“膜性肾病”合并“糖尿病”、“不典型膜性肾病”者ꎻ(４)在肾活检前因其他原因服用了激素、免疫抑制剂等药物者ꎻ(５)起病时即进入终末期肾病者(肾小球滤过率<１５ｍｌ􀅰ｍｉｎ－１􀅰１.７３ｍ－２)ꎮ

２　方法

２.１　观察指标　(１)临床指标:发病年龄、病程、

组别伴ＴＩＦ组不伴ＴＩＦ组Ｐ值组别伴ＴＩＦ组不伴ＴＩＦ组Ｐ值

２.２６(１.５６)２.１９(１.４７)０.３６０

ｅＧＦＲ(ｍｌ􀅰ｍｉｎ－１􀅰１.７３ｍ－２)

８５.９２(２５.７４)

１０２.１１(２７.５０)

０.０００

血浆ＴＧ(ｍｍｏｌ/Ｌ)血浆ＨＤＬ－Ｃ(ｍｍｏｌ/Ｌ)

１.４４(０.６９)１.４０(０.６２)０.９３０

Ｓｃｒ(μｍｏｌ/Ｌ)

０.００３

血压等ꎮ(２)理化指标:Ｓｃｒ、ＢＵＮ、Ａｌｂ、总胆固醇(ＴＣ)、三酰甘油(ＴＧ)、高密度脂蛋白(ＨＤＬ－Ｃ)、低密度脂蛋白(ＬＤＬ－Ｃ)、血尿酸(ＵＡ)、Ｈｂ、２４ｈ尿蛋白定量(２４ｈＵＰｒｏ)ꎮ使用ＭＤＲＤ公式计算估算肾小球滤过率(ｅＧＦＲ)ꎮ

２.２　病理学检查　(１)光镜:行ＨＥ、ＰＡＳ、ＰＡＳＭ、Ｍａｓｓｏｎ染色ꎬ观察肾小球病变(系膜细胞增生、缺血性硬化、新月体形成、球性硬化)ꎬ肾间质病变(炎症细胞浸润)ꎬ肾小动脉病变(管壁增厚)ꎻ免疫荧光:ＩｇＧ、ＩｇＡ、ＩｇＭ、Ｃ３、Ｃ１ｑ、Ａｌｂ、ＦＲＡ、ＨｂｓＡｇ、ＨｂｃＡｇꎮ(２)电镜:部分病理需进行电镜观察ꎮ(３)参考«肾活检病理学»诊断标准ꎬ将特发性膜性肾病病理改变分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期膜性肾病[７]ꎮ

３　统计学方法　数据分析采用ＳＰＳＳ２０.０统计学软件ꎮ计量资料服从正态分布者以(ｘ􀭰±ｓ)表示ꎬ不服从正态分布者以中位值及四分位距表示ꎻ计数资料频数或构成比描述ꎮ计量资料服从正态分布采用独立样本ｔ检验ꎻ非正态计量资料、等级计数资料采用非参数检验ꎮ计数资料组间比较采用χ２检验ꎮＰ<０.０５视为差异有统计学意义ꎮ

结　　果

１　一般情况　与不伴ＴＩＦ组比较ꎬ伴ＴＩＦ组发病年龄偏大、合并高血压比例偏高ꎬ两组比较差异具有统计学意义(Ｐ均<０.０５)ꎻ两组性别、病程比较差异无统计学意义(Ｐ均>０.０５)ꎮ见表１ꎮ

表１　两组患者一般情况比较　[例(％)]

组别伴ＴＩＦ组Ｐ值

性别男

女

发病年龄(岁)

病程(月)

合并高血压

１４０(５３.８５)１２０(４６.１５)５７.２８±１１.６２∗　１４０(５４.９)　１８６(７１.５４)∗

不伴ＴＩＦ组６０(５６.０７)４７(４３.９３)４３.６５±１２.９７　６０(５６.１)４６(４２.９９)

０.９４

０.９４

０.０２

　０.９４

０.０００

　注:发病年龄(ｘ􀭰±ｓ)、病程[中位数(四分位距)]

２　理化指标　与不伴ＴＩＦ组比较ꎬ伴ＴＩＦ组Ｓｃｒ、ＢＵＮ显著升高ꎬｅＧＦＲ显著降低ꎬ两组比较差异有统计学意义(Ｐ均<０.０５)ꎮ两组血浆Ａｌｂ、血浆ＴＣ、血浆ＴＧ、血浆ＨＤＬ－Ｃ、血浆ＬＤＬ－Ｃ、血ＵＡ、Ｈｂ、２４ｈＵＰｒｏ比较差异无统计学意义(Ｐ均>０.０５)ꎮ见表２ꎮ

ＢＵＮ(ｍｍｏｌ/Ｌ)５.５０(２.３４)∗４.０９(１.７０)　

０.０００

血ＵＡ(ｍｍｏｌ/Ｌ)３６４.３０±１０１.０４３５１.３９±９４.０２　

０.９７０

血浆Ａｌｂ(ｇ/Ｌ)２５.１２±６.２８２７.８１±７.６８

０.７８０Ｈｂ(ｇ/Ｌ)１３３.７７±６.０７１３５.５４±６.８ｌ

０.０６０

血浆ＴＣ(ｍｍｏｌ/Ｌ)７.１０(２.６０)７.２０(２.２５)０.９５４２４ｈＵＰｒｏ(ｇ)３.８１(３.１１)３.６０(２.８５)０.４９９

表２　两组患者临床指标比较　[中位数(四分位距)]

７３.６１(２４.５０)∗６６.２７(１７.４２)　

血浆ＬＤＬ－Ｃ(ｍｍｏｌ/Ｌ)

４.２９(１.８０)４.４１(１.６９)０.４７７

　注:血浆Ａｌｂ、血ＵＡ、Ｈｂ(ｘ􀭰±ｓ)

中国中西医结合肾病杂志２０１９年１０月第２０卷第１０期　ＣＪＩＴＷＮꎬＯｃｔｏｂｅｒ２０１９ꎬＶｏｌ.２０ꎬＮｏ.１０　　　　　　　　　　　　

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　　３　肾脏病理

３.１　肾脏病理分期　两组肾脏病理分期比较差

组别伴ＴＩＦ组不伴ＴＩＦ组

Ⅰ期膜性肾病１１９(４５.７７)４８(４４.８６)

Ⅰ~Ⅱ期膜性肾病

４４(１６.９２)３０(２８.０４)

异无统计学意义(Ｐ均>０.０５)ꎬ病理分期均以Ⅰ期为最多ꎮ见表３ꎮ

Ⅱ期膜性肾病７１(２７.３１)２２(２０.５６)

Ⅱ－Ⅲ期膜性肾病

２０(７.６９)５(４.６７)

Ⅲ期膜性肾病６(２.３１)２(１.８７)

表３　两组患者病理分期比较　[例(％)]

　注:χ２＝１７.７０ꎬＰ＝０.４３>０.０５

　　３.２　肾脏病理特征　与不伴ＴＩＦ组比较ꎬ伴ＴＩＦ组肾小球缺血性硬化、新月体形成、肾间质炎细胞浸润、肾小动脉病变的比例显著升高ꎬ两组比较差异有

肾小球病变

肾小球系膜增生１１８(４５.３８)５６(５２.３４)０.６６３

缺血性硬化１０２(３９.２３)∗２１(１９.６３)

０.００２

统计学意义(Ｐ均<０.０５)ꎮ两组肾小球系膜增生、球性硬化的比例比较差异无统计学意义(Ｐ均>０.０５)ꎮ见表４ꎮ

表４　两组患者肾脏病理特征比较　[例(％)]

组别伴ＴＩＦ组不伴ＴＩＦ组Ｐ值

新月体形成

球性硬化７(６.５４)０.０５４

肾间质炎细胞浸润２２０(８４.６２)∗４(３.７３)０.０００

肾小动脉病变２４９(９５.７７)∗６４(５９.８１)

０.０００

２５(９.６２)∗３(２.８０)０.００２

５５(２１.１５)

　　４　中医证型

４.１　本虚证与不伴ＴＩＦ组比较ꎬ伴ＴＩＦ组脾肾阳虚证的比例升高ꎬ两组比较差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎮ两组均以脾肾气虚证的比例为最多ꎬ其次是气阴两虚证ꎬ比较差异无统计学意义(Ｐ均>０.０５)ꎮ见表５ꎮ

表５　两组患者本虚证分布比较　[例(％)]

组别伴ＴＩＦ组Ｐ值

脾肾气虚证气阴两虚证脾肾阳虚证肝肾阴虚证肺肾气虚证１１６(４４.６２)５８(２２.３１)３０(１１.５４)３２(１２.３１)

３(２.８０)０.０３９

０.４５５

０.２０２

０.１６４

２４(９.２３)０.２４９

１２(１１.２１)１３(１２.１５)

不伴ＴＩＦ组５０(４６.７３)２９(２７.１０)

４.２　标实证　与不伴ＴＩＦ组比较ꎬ伴ＴＩＦ组水湿证、血瘀证的比例升高ꎬ两组比较差异有统计学意义(Ｐ均<０.０５)ꎮ两组间湿热证、气滞证、浊毒证的比例比较无统计学差异(Ｐ均>０.０５)ꎮ见表６ꎮ

表６　两组患者标实证分布比较　[例(％)]

组别伴ＴＩＦ组不伴ＴＩＦ组Ｐ值

水湿证

血瘀证

湿热证

气滞证

浊毒证

２０２(７７.６９)１６１(６１.９２)１０９(４１.９２)３(１.１５)３(１.１５)７０(６５.４２)４６(４２.９９)５２(４８.６０)２(１.８７)１(０.９３)０.０３０

０.０００

０.１１０

０.４２０

０.２８０

讨　　论

１　一般资料　特发性膜性肾病是指肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积和肾小球基底膜弥漫增厚为特征的慢性疾病ꎬ本病好发于中老年人ꎬ其发病机制目前尚不明确ꎮ本组资料中ꎬ伴ＴＩＦ组患者占总体研究患者的７０.８４％ꎬ男女比例为１.１７∶１ꎬ平均发病年龄为(５７.２８±１１.６２)岁ꎬ研究结果与既往特发性膜性肾病人口学资料相符[８~１０]ꎮ然而ＴＩＦ在特发性膜性肾病预后中的意义尚存争议ꎬ伴ＴＩＦ特发性膜性

肾病的临床、病理特征有待进一步深入研究ꎮ本研究显示:伴ＴＩＦ特发性膜性肾病患者的发病年龄高于不伴ＴＩＦ组ꎬ提示高龄可能是伴ＴＩＦ特发性膜性肾病发病的危险因素之一ꎮＴＩＦ的发生或许与年龄相关ꎬ但与膜性肾病本身关系尚不明确ꎮ

２　临床特点　临床上男性、老年、持续大量蛋白尿、高血压、血肌酐升高是公认的影响特发性膜性肾病的预后因素[１１~１３]ꎮ近年来研究发现肾小管间质损害、高脂血症、低白蛋白血症、肾脏病理分期亦可能是特发性膜性肾病预后不良的危险因素[１４~１６]ꎮ肾小管间质纤维化对预后的影响受到重视ꎮＺｈａｎｇ等[１７]研究发现ＴＩＦ和肾小管萎缩程度较重者ꎬ肾脏存活情况较差ꎻ多因素分析提示ＴＩＦ和肾小管萎缩≥５０％(ＨＲ＝６１.０２ꎬ９５％ＣＩꎬ７.７５~４８０.５７ꎬＰ<０.００１)为特发性膜性肾病进展为终末期肾病的独立危险因素ꎮ本组资料显示伴ＴＩＦ特发性膜性肾病患者Ｓｃｒ、ＢＵＮ、合并高血压的比例偏高ꎬｅＧＦＲ偏低ꎬ研究结果提示伴ＴＩＦ特发性膜性肾病患者基线肾功能差ꎬ预后相对较差ꎮ

３　病理特征　多项研究[１８ꎬ１９]表明肾小管间质慢性病变是特发性膜性肾病进展至终末期肾病的独立危险因素ꎬ伴肾小管间质病变特发性膜性肾病患者肾脏生存率明显低于不伴肾小管间质病变的患者ꎮ但是ꎬ肾小管间质损伤是否与膜性肾病的病理分期相关尚不明确ꎬ如李虎才等[１６]研究发现随着肾脏病理分期越高ꎬ肾小管间质损伤评分明显升高(Ｐ<０.０５)ꎻ而秦美君等[２０]研究发现不同程度肾小管间质损伤的特发性膜性肾病患者病理分期均以Ⅱ期为主ꎬ且各分期所占比例差异均无统计学意义(Ｐ均<０.０５)ꎮ本研究显示两组患者肾脏病理分期均主要分布在Ⅰ、Ⅱ期ꎬ其中以Ｉ期为主ꎮ肾小管间质损伤是与特发性膜性肾

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　　　　　　　　　　　　　中国中西医结合肾病杂志２０１９年１０月第２０卷第１０期　ＣＪＩＴＷＮꎬＯｃｔｏｂｅｒ２０１９ꎬＶｏｌ.２０ꎬＮｏ.１０

病的病理分期相关性还有待进一步研究ꎮ

本研究显示与不伴ＴＩＦ组比较ꎬ伴ＴＩＦ组肾小球缺血性硬化、新月体形成、肾间质炎细胞浸润、肾小动脉病变的发生率显著增多ꎬ研究结果一定程度上提示伴ＴＩＦ组患者除ＴＩＦ外其他肾脏病理损害较重ꎬ从而导致ｅＧＦＲ下降ꎬ其预后相对较差ꎮ综合临床、病理特征分析ꎬＴＩＦ可能示特发性膜性肾病预后不良的标志之一ꎮ

４　中医证型　特发性膜性肾病临床主要表现为水肿ꎬ基本病机为本虚标实:本虚以脾肾气(阳)虚为主ꎬ或涉及肝、肺ꎻ标实以水湿、血瘀、湿热为主ꎬ或涉５.ＥｈｒｅｎｒｅｉｃｈＴꎬＣｈｕｒｇＪ.Ｐａｔｈｏｌｏｇｙｏｆｍｅｍｂｒａｎｏｕｓｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ.６.郑筱萸.中药新药临床研究指导原则.北京:中国医药科技出７.邹万忠.肾活检病理学.第２版.北京:北京大学医学出版社ꎬ８.高琛妮ꎬ徐静ꎬ胡晓帆ꎬ等.青年特发性膜性肾病患者的临床病理特点与预后分析.中国中西医结合肾病杂志ꎬ２０１８ꎬ１９(５):３９５－３９８.９.倪丽ꎬ石咏军ꎬ刘珍珍ꎬ等.影响特发性膜性肾病患者预后的脏病杂志ꎬ２００２ꎬ１８(２):１４６－１４７.ＰａｔｈｏｌＡｎｎｕꎬ１９６８ꎬ３:１４５－１８６.版社ꎬ２００２.

２００９.２６０－２６６.

及气滞、浊毒等ꎮ目前尚无公认的特发性膜性肾病的中医辨证分型ꎬ各医家在临床实践中结合自身经验确立了多种辨证分型标准ꎮ刘玉宁[２１]教授认为膜性肾病的根本病机在脾肾气虚ꎬ瘀水互结贯穿始终ꎬ湿热内蕴ꎬ并重视肝郁气滞ꎮ本研究显示伴ＴＩＦ特性膜性肾病患者的中医证型上以脾肾气(阳)虚证为主ꎬ兼夹水湿、血瘀等证ꎮ脾为后天之本、制水之脏ꎬ其功在升清降浊ꎻ肾为先天之本、主水之脏ꎬ其职司封藏泄浊ꎮ中老年人脾肾之气(阳)渐衰ꎬ脾虚则易生水湿ꎬ肾虚则水失所主ꎬ阴水失约ꎬ泛滥于外ꎬ故见水湿为标ꎻ或气虚失运ꎬ血行滞涩ꎬ故见血瘀为标ꎮ

本研究初步探讨伴ＴＩＦ特发性膜性肾病患者临床病理及中医证型的特征ꎬ结果显示伴ＴＩＦ特发性膜性肾病患者年龄偏大ꎬ合并高血压的比例较高ꎬ基线肾功能较差ꎬ肾小球、肾小管间质病变较重ꎬ中医证型脾肾阳虚证、水湿证、血瘀证比例较高ꎬ提示ＴＩＦ可能是特发性膜性肾病预后不佳的标志ꎮ本研究存在一定局限性ꎬ首先本研究为单中心、横断面研究ꎬ且缺乏随访和预后相关病历资料ꎮ其次ꎬ本研究仅基于影像学定性结果分组ꎬ应对肾小管间质纤维程度进行分级再进一步评价ꎮ此外ꎬ结果显示与不伴ＴＩＦ特发性膜性肾病患者相比ꎬ伴ＴＩＦ特发性膜性肾病患者的Ｈｂ较低ＴＩＦꎬ比较无统计学意义ꎬ可能与肾活检的时机有关长疗程的前瞻性临床研究加以证实与特发性膜性肾病的相关性尚需多中心ꎮ

、大样本ꎮ、参　考　文　献

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ＭꎬＫａｔｓｕｎｏＴꎬｅｔａｌ.Ｕｒｉｎａｒｙ－４５３.

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(收稿:２０１９－０１－１０　修回:２０１９－０３－１７)