2016年8月份病历质控情况检查持续改进
一、工作计划（P）：
本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导，根据情况，需将检查发现的问题通过科室会议进行通报，组织讨论，将责任落实到个人，确切地进行整改。按照上个月检查结果，本月制定的持续改进工作计划如下：
1.及时归档率>95%；
2.甲级病历比率≥95%；
3.质控率>80%；
4.入出院诊断符合率>95%；
5.住院时间超30天的患者管理制度完成率>95%；
6.三级医师查房制度完成率>95%；
7.病历书写完整性>95%。
8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改 。
二、实施（D）：
1.本月不定期开展住院运行病历检查，通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况，敦促病历的及时完成及内容规范，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发现问题并及时通报
改正；
2.月底对本月归档病历进行随机抽查，逐份病历交叉检查，对存在的问题进行登记、汇总并进行分析，提出整改意见；
3.强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度，并要求知行合一，并落实到具体临床诊疗操作中。
三、检查（C）
1、8月份本科室住出院病历数104例，归档率100%，本月不定期抽查归档病历数94份（质控率90.38%），检查结果符合甲级病历数93份，乙级病历数1份，甲级率98.9%，乙级病历占比 1.1%。
8月病历分级占比比较丙级病历0%乙级病历1%甲级病历99% 2、乙级病历1份为：
2016010731 刘祖金 女，91岁，外伤症，首程书写超过8小时。
3、其他病历存在问题有：
①首页出现空项或填写错误；
②入院录基本项目存在空项，选用模板病历格式紊乱；
③入院记录及首程现病史描诉不全（过于简单，如现病史及主诉部分不符、描诉不全；有高血压病史但后面“否认高血压病史”，专科查体仍有结尾出现“等体征”字样；）
④病程记录4天记录一次；
⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致、专科查体出现“等体征”结尾；
⑥日常病程记录存在连续3次或以上复制黏贴情况、未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等；
⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；
⑧2级及以上手术缺术前讨论，手术记录无主刀医师签字；
⑨长期医嘱出现“今日出院”医嘱；
⑩风险评估缺项；
5、本月住院时间超30天的病历4份，其中2份缺阶段小结，为肺癌及外伤挂床病人；抽查病历三级医师查房完成率为 99%，病历书写完整性为99%，均达到预期标准。
四、分析、改进措施（A）：
通过检查汇总分析，8月份本科室归档率、甲级病历比率、三级医师查房完成率、入出院诊断符合率、住院时间超30天的患者管理制度完成率等指标都较前提高，达到预期制定的目标。
质控率120.00%甲级率及时归档率三级医师查房完成率100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%4月份5月份6月份7月份8月份 存在其他不少问题，分析其原因，总结归纳为：
1、病历书写质量较前有较大改善，但还是存在粗心大意，书写完成后未对病历进行检查，空项未及时填写，对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱。病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历的书写，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，有些时间节点没有精确，手术为8月份，时间记录为2月份，有时随模板时间根本未注意或修改，还有往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断
的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；还存在病历书写复制黏贴的情形。
2、医师工作量大，相关记录不够全面、不够仔细，如主诉与现病史不符，完全依赖模板，现病史部分未按主诉实际症状进行描诉，且描诉过于简单，未记录伴随体征及有鉴别价值的阴性体征。
3、医师对三佳电子病历系统不熟悉。个别医生对三佳系统操作不熟悉，记录病历时选择模板错误或找不到记录位置，对表头填写及表格填写不规范等。例如有的病历上级医师查房记录存在两处表头、两处时间，医师职务不明等情况。
4、病历书写人缺乏基础训练。病历书写人由于内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较度上影响病历书写质量。
种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程
5、三佳电子系统存在大量漏洞及BUG，操作复杂，各种医疗文件模块存在缺陷或缺失，不够智能，较多相同项目不能自动映射到新的文档，增加工作量，ICD编码不完善等。
对于存在问题，建议从以下方面进行整改提升：
（一）明确病历质量管理奖励措施，加强质控力度，增加随机抽检质控病历的次数，科室引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心。
（二）积极加强业务学习，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程，严格按照《病历书写基本规范》的要求书写病历，全面提高病历书写水平。
（三）加强对三佳电子系统的学习掌握力度，汇总各医师对电子系统有疑问的方面进行科室统一学习操作及掌握，并汇总目前系统存在的缺陷上交职能科室进行修改，
（四）科主任应加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，组织科内三级级医师各负其责，层层把关，提高病历书写质量。
（五）科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，提高病历质量。
（六）学习病历资料法律法规，端正各医师病历书写的主观能动性，加强工作责任心，提高工作素质，做到病历书写规范、客观、真事、准确、及时、完整的原则。
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