老年人服务需求调查表

尊敬的老年朋友：

您好！我们是孝善养老社会服务中心的员工，为更好服务老年朋友们，特进行老年人居家养老服务需求调研，您只需根据实际情况填写，调查数据只作为制定社区居家养老服务项目的依据。本次调研采取匿名方式，所有信息严格保密，请放心！谢谢您的支持！ 一、基本信息

姓名：_________(自愿原则) 联系方式：______________

性别：_________ 出生年月：_____________ 子女数量：____男____女 二、居住情况：①独居 ②夫妻相伴 ③与子女居住 ④由保姆照顾 三、身体状况：①健康 ②一般 ③差（请填写：是否有过以下病史 A．高血压 B.冠心病 C.糖尿病 D.其他_____________) 四、受教育程度：①小学 ②中学 ③大学 ④其他 五、退休前主要从事什么工作：

①干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员） ②工人 ③个体 ④务农 ⑤军人 ⑥其它（家务、临时工）

七、您是否知道本社区有居家养老服务的提供？ ①是 ②否 八、您是否参加社区活动？ ①经常参与 ②偶尔参加 ③没有参加 九、您每月能够承受的养老费用：①≦1000元 ②1001-2000元 ③≥2000 十、下面养老模式中，您更喜欢哪种：

①居家养老(子女养老) ②社区居家养老 ③机构养老 ④福利院、养老院 ⑤其它

十一、您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是：

①很有必要 ②有必要 日间照料中心 家政服务中心 （上门服务） 社区老年餐厅 （爱心餐） 老年服务中心 养老机构 ③无所谓 ④没必要 ⑤很没必要 十二、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务：

①唱歌、舞蹈等兴趣类小组 ②养生保健等保健小组 ③上门探访 ④社区义诊 ⑤困难帮扶 ⑥社区爱心餐桌 ⑦其他 十三、您是否需要上门服务？①需要 ②不需要 ③无所谓

十四、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选）

①送餐 ②代购服务 ③洗衣、打扫卫生 ④日常陪护 ⑤陪同就医 ⑥医疗护理 ⑦陪同康复训练 ⑧陪同聊天 十五、关于居家养老服务,你有何建议？

年 月 日

十分感谢您的配合谢谢！